Войти
  • Главная
  • Блог
  • Исследование методов лечения пациентов со стенозом позвоночного канала

Исследование методов лечения пациентов со стенозом позвоночного канала

14.09.2025
12 просмотров

Обзор

Позвоночный канал — это остео-связочный канал, содержащий спинной мозг. Стеноз позвоночного канала можно описать как анатомическое или функциональное сужение остео-связочного позвоночного канала и/или межпозвоночных отверстий, вызывающее прямую компрессию или косвенное ущемление дурального мешка, корешков нижнего спинного мозга и их сосудов, достаточно сильное, чтобы вызвать симптомы или признаки[1]. Стеноз позвоночного канала определяется как сужение позвоночного канала, вызывающее клинические симптомы вторичные компрессии спинного мозга или корешков.

Механическая боль в спине может быть вызвана функциональным стенозом позвоночного канала с неврологическими нарушениями или без них. Это поддается лечению[1]. Функциональный стеноз канала может возникнуть либо из-за уменьшения размеров позвоночного или фораминального канала (выпячивание диска, остеофит, спондилолиз/листез) или увеличения размеров спинного мозга/нервных корешков (объемное образование). С возрастом из-за дегенеративных изменений в позвоночнике у некоторых взрослых развиваются прогрессивный неврологический дефицит и боль в нижней части спины в последней части их жизни. Это происходит из-за приобретенного стеноза позвоночника[1]

Кратко говоря, поясничный стеноз позвоночника характеризуется сжатием нервной ткани либо в центральном канале, форамене или боковом углублении. Существует множество механизмов, по которым может возникнуть стеноз позвоночника, включая грыжу диска, гипертрофию фасеточных суставов или смещение соседних тел позвонков, сужая пространство, через которое проходит нервная ткань.

Этиология

На МРТ позвоночника пожилых обычно видны сужения позвоночного канала или форамин. Однако диагноз стеноза позвоночного канала ставится только при наличии у пациента симптомов, таких как нейрогенная перемежающаяся хромота и/или шейная миелопатия. Шейный и поясничный стеноз канала могут сосуществовать или не сосуществовать. Однако это обычно не затрагивает грудной отдел позвоночника[2]. Случаи в более раннем возрасте чаще всего связаны с врожденными причинами, такими как ахондроплазия, в то время как приобретенный поясничный стеноз позвоночника обычно возникает из-за естественных дегенеративных изменений. В редких случаях причиной стеноза позвоночного канала может стать рак вокруг позвоночника. Несколько других состояний могут проявлять схожую симптоматику, некоторые распространенные дифференциальные диагнозы включают в себя сосудистую хромоту, периферическую невропатию, люмбальную спондилоз и многое другое.

Стеноз позвоночного канала может быть классифицирован в зависимости от его этиологии или анатомии. Анатомическая классификация описывает центральный канал, боковой рецесс или фораминальный стеноз. Арнольди описал два типа стеноза позвоночного канала с этиологической точки зрения — врожденный и приобретенный. Врожденный стеноз идиопатический или может быть вызван ахондроплазией. Характеризуется наличием коротких и толстых ножек, которые приводят к стенозу центрального канала в сагиттальном диаметре. Приобретенный стеноз позвоночного канала в основном вызван дегенеративным заболеванием диска. Чаще всего встречается на уровнях L4-5, далее следуют L3-4, L5-S1 и L1-2.[2]

Эпидемиология

Эпидемиологические данные показывают, что шейный стеноз позвоночного канала встречается у 1 из 1 00 000 человек, а поясничный стеноз позвоночного канала встречается у 5 из 1 00 000 человек[2]. Шейная миелопатия у пациентов старше 50 лет чаще всего обусловлена стенозом шейного отдела позвоночника. Ожидается, что 5/1000 человек старше 50 лет разовьют стеноз позвоночного канала на каком-либо уровне, только в 9% случаев он обусловлен врожденной причиной, что подчеркивает, насколько распространен поясничный стеноз как дегенеративное заболевание.

Клиническая картина и связанные с ней механо-патологии

При шейном стенозе пациенты могут быть либо бессимптомными, либо иногда проявлять симптоматическую миелопатию из-за сдавления спинного мозга[3].

Пациенты с поясничным стенозом канала могут проявлять боль в спине и радикулярные симптомы, такие как боль, слабость, онемение и снижение чувствительности в ноге[4]. Боль и стенозные симптомы усиливаются при динамической нагрузке на позвоночник во время стояния, ходьбы и т.п. и облегчаются в положении лёжа[1]

Пациенты с стенозом позвоночного канала часто жалуются на увеличение боли при разгибании позвоночника. Исследования показали, что при переходе от сгибания к разгибанию уменьшение диаметра позвоночного канала в среднем составляет от 12 до 30%. Большинство наших рутинных действий включает динамическую нагрузку на позвоночник в сагиттальной плоскости. При сгибании пластинки двух соседних позвонков раздвигаются, увеличивая промежуток между пластинами и удлиняя и истончая желтую связку. Эти динамические изменения более выражены в центральной части центрального канала, чем в боковом рецессе. Заднелатеральное выпячивание диска вызывает динамические изменения в боковом рецессе, особенно в подсуставной части бокового рецесса, что усугубляется ротационными силами[1].

Наблюдаются различные типы клинической картины стенозных симптомов при нагрузке. У пациентов могут наблюдаться хорошо локализованные радикулярные признаки и симптомы, часто связанные с одним корешком, и их симптомы проявляются в кратчайшие сроки после нагрузки на позвоночник, тогда как у некоторых пациентов наблюдаются плохо локализованные симптомы, и они проявляются после длительной ходьбы или стояния[5]

Перемежающаяся хромота

Нейрогенная перемежающаяся хромота означает хромоту или кульгавость с симптомами компрессии конского хвоста, имитирующими сосудистую хромоту у пациентов с стенозом канала. Сенсорные симптомы преобладают над двигательными симптомами, и пациенты обычно прекращают свои действия до появления слабости. Боль редко следует седалищный радикулярный путь. Однако пациенты чаще жалуются на онемение, похолодание, жжение и судороги. Нет усиления при кашле или натуживании. Дискомфорт начинается с ягодиц и распространяется до задней поверхности бедра и вдоль ноги. Эти симптомы усиливаются при ходьбе и иногда стоя, также с позвоночником в разгибании. Помимо стеноза позвоночного канала, перемежающаяся хромота также наблюдается при других причинах нейрональной компрессии, таких как массивное центральное выпадение диска и боковое сужение форамена[1][6]. Перемежающаяся хромота облегчается при сгибании позвоночника при стенозе позвоночного канала.

Классификация поясничного стеноза позвоночного канала

Классификация стеноза поясничного позвоночного канала была определена Хуфшмидтом и Бар как следует[7]

Степень I — Нейрогенная перемежающаяся хромота, характеризующаяся сниженной ходьбой из-за боли и краткосрочными перемежающимися сенсорными и/или моторными дефицитами, которые не заметны в покое, но ухудшаются при ходьбе. Она дополнительно подразделяется на уровень 0 — Симптомы появляются после прохождения 100 метров или более, и на уровень I — Симптомы появляются после прохождения расстояния менее 100 метров.

Степень II — Перемежающиеся парезы с постоянными сенсорными дефицитами и потерей рефлексов.

Степень III — Постоянные, прогрессирующие парезы, сопровождаемые частичным регрессом боли.

Диагностика

При рассмотрении диагноза визуализация является мощным инструментом для уверенного выявления причины проблемы у пациентов, подтверждения наличия люмбального стеноза или, возможно, дифференциального диагноза.

  • Рентген: покажет позвонок и может показать дегенерацию диска или фасет, переломы или кальцификацию.
  • МРТ: может предоставить больше информации о окружающих мягких тканях, полезной для идентификации изменений связок, нейронных изменений или потенциальных опухолей.
  • КТ: использует компьютерное программное обеспечение для создания 3D-изображений люмбальных структур, КТ особенно полезна для исследования потенциальных переломов или артритических изменений.

Следует отметить, что визуализация полезна для выявления стенотических изменений, однако она не определяет, требуется ли стенозу прямое лечение. Около 21-33% людей, продемонстрировавших рентгенологические признаки люмбального спинального стеноза (LSS), не имели симптомов[8]. Также необходимо понимать, что впечатление о LSS на МРТ не обязательно определяет, является ли LSS причиной боли[9].

Диагностика LSS основывается на широком диапазоне клинических, электродиагностических и рентгенологических тестов. Однако отсутствует общепризнанная "золотая стандарта" техника для классификации LSS и принятия клинических решений, особенно у пограничных пациентов[10].

Для уверенной диагностики LSS симптомы и признаки должны соответствовать данным визуализации, диаметр спинального канала 10 мм характеризуется как абсолютный стеноз и может быть подтвержден такими признаками, как велосипедный стресс-тест: пациент катается на стационарном велосипеде в прямой позиции, и расстояние записывается, затем операция повторяется с согнутым вперед положением, если расстояние больше в этот раз, LSS указан.

Электродиагностическое тестирование с использованием электромиографии и исследований проводимости нервов рекомендуется у пациентов с атипичным представлением, неявной визуализацией, наличием или возможностью смешанных этиологий, таких как люмбальные плексопатии, синдромы ущемления нервов, сосудистая клаудикация или нейропатии любой причины[11]. Электродиагностическое тестирование должно быть совмещено с тщательным клиническим обследованием.

Клиническое течение состояния

Существует недостаточное количество доказательств, описывающих естественную историю LSS, особенно в случае тяжелых случаев. Согласно данным Североамериканского общества позвоночника, естественная история легких до умеренных симптоматических случаев LSS показывает благоприятный результат в до 50% случаев. Также было упомянуто, что быстрое или катастрофическое неврологическое прогрессирование является редким[12]. Различные исследования показали, что симптомы оставались без изменений в 30-70% случаев, улучшение в 15-30% случаев и ухудшение в 15-30% случаев[13].

Управление

Крайне важно, чтобы медицинский работник был осведомлен о естественной истории болезни, так как это поможет в принятии наиболее соответствующего курса лечения. Это прогрессирующее состояние, и, следовательно, значительное спонтанное улучшение может не ожидаться. Невыносимые симптомы требуют более агрессивного подхода к лечению[14]Основная цель управления - предотвратить прогрессирование состояния и облегчить симптомы.

Стеноз спинального канала может лечиться консервативно и хирургически. Консервативно пациенты могут лечиться упражнениями, мануальной терапией, нестероидными противовоспалительными препаратами, эпидуральными инъекциями стероидами и опиоидными анальгетиками. Неудача в консервативных вариантах лечения для улучшения симптомов пациента указывает на хирургические процедуры[15].

Плюсы и минусы каждого подхода различаются, консервативное лечение предпочтительно на ранних стадиях, так как это предотвращает необходимость восстановления после большой операции, операций, которые несут в себе риски, такие как инфекции, снижение функции после операции и психические проблемы до и после операции. Некоторые недостатки консервативного подхода заключаются в следующем: время восстановления, как правило, дольше, поскольку вы способствуете естественному процессу заживления, проблемы от крупных вопросов вряд ли полностью разрешатся без хирургического вмешательства, и определенные медицинские состояния нужно учитывать до начала лечения и соответствовать им, такие как диабет.

С другой стороны, хирургическое вмешательство может быстрее разрешить боль, поскольку решается причина, однако операция на спине несколько травматична для организма, поэтому естественно, требуется послеоперационный план реабилитации, который может быть длительным.

Хирургическое управление

В зависимости от анатомического уровня и типа сужения, выполняются ламинэктомия, фораминотомия, дискэктомия, корпэктомия для декомпрессии. Кроме того, если обнаруживается нарушение стабильности позвоночника и сагиттального баланса, выполняется дополнительная инструментальная поддержка. Существует доказательства класса 1b, что хирургическое вмешательство приносит пользу при люмбальном стенозе, по крайней мере, в краткосрочной перспективе.[2]

Для стеноза шейного отдела позвоночника основная цель хирургии - остановить прогрессирование заболевания.

Декомпрессия с помощью ламинэктомии может быть использована, если центральный канал сужен из-за изменений в связках, например, удаление позвонковых пластинок и остистого отростка/или мягких тканей может уменьшить давление на нейронную ткань.

Спондилосиндез - это тип спинального слияния, который часто выполняется после декомпрессии, если подозревается нестабильность спины. Этот тип слияния сопровождается имплантацией металлической скобы для поддержки двух позвонков вместе.

Дискэктомия и слияние – если диск выпячивается или ухудшается, это может уменьшить сжатие центрального канала или форамиального пространства, если диск достаточно ухудшен, он может быть удален, и соседний позвонок сливается

Фораминотомия – в случаях, когда форамиальное пространство сужено из-за костного нароста или грыжи диска, и т.д., нарушающий материал будет удален, расширяя форамиальное пространство для облегчения симптомов.

Наконец, если деградация диска достаточно серьезна, может быть уместна артропластика диска, поврежденный межпозвонковый диск полностью удаляется, затем заменяется искусственным диском.

Консервативное управление

Консервативное управление обычно является первой линией лечения пациентов с спинальным стенозом, которые имеют легкие или умеренные симптомы. Варианты лечения обширны, начиная от укрепляющих и растягивающих упражнений, нестероидных противовоспалительных средств, эпидуральных инъекций стероидами, тазового вытяжения, гидротерапии или водной терапии до упражнений на гибкость и других, однако, это часто рекомендуемые варианты[16]. Некоторые из многих преимуществ консервативных вариантов лечения LSS включают; снижение риска инфекции в сравнении с хирургическими вмешательствами, минимизация инвазивных вмешательств и общее улучшение оценок исходов у пациентов.

Лекарства

Нестероидные противовоспалительные препараты (NSAIS) являются первым выбором лекарств, назначаемых на короткий срок для обеспечения симптоматического облегчения боли и позволяющих пациентам начать начальную физиотерапию[11]. Недостаточно доказательств об использовании какого-либо одного типа НПВП[17][18]. Опиоиды и миорелаксанты не были признаны превосходящими НПВП или ацетаминофен. Роль простагландинов, габапентина, витамина В12 и кальцитонина также неясна[19].

Эпидуральные/стероидные инъекции

Это анестетические или стероидные инъекции, вводимые в эпидуральное пространство вокруг спинальных нервов для облегчения симптомов боли и радикулопатии. Эти инъекции могут быть интерламинарными ESI, трансфорамиальными ESI, каудальными ESI. В сравнении с хирургическими вмешательствами, ESIs более безопасны и менее инвазивны. Они обеспечивают краткосрочное облегчение симптомов у пациентов с нейрогенной клаудикацией или радикулопатией[12]. Инъекции также могут сопровождаться повышенным риском инфекций из-за нарушения целостности кожи иглой. Эпидуральные или стероидные инъекции также несут дополнительные риски для пациентов с диабетом и/или глаукомой, их нужно учитывать при выборе данного подхода к лечению.

Физиотерапевтическое лечение

Хотя доказательства улучшения боли и функции после физиотерапевтического лечения имеют низкое качество[20], физиотерапевтические вмешательства клинически считаются эффективными и должны рассматриваться как часть начального лечения. Физиотерапевтическое лечение включает в себя сочетание гибкости и стабильности в форме тренировки гибкости, укрепления мышц кора и упражнений на стабильность[11].

  • Назначение поясничной флексии - Поясничная флексия рекомендуется несколькими авторами в отличие от упражнений на поясничное разгибание из-за сужения нейрофораминальных отверстий и спинномозгового канала, который образуется при поясничном разгибании. В 'нормальных' позвоночниках при поясничном разгибании поперечное сечение спинномозгового канала и латеральных рецессов уменьшается на 9%, у пациентов с поясничным стенозом это уменьшение увеличивается до 67%. Это уменьшение площади пространства, в котором могут двигаться спинной мозг и выходящие нервные корни, вероятно, вызовет воспроизведение симптомов у пациента и увеличит риск дальнейшего повреждения нерва.[21]
  • Гидротерапия - Аква-терапия доказала свою полезность для пациентов, например, путем увеличения мышечной силы (параспинальные, туловищные, ягодичные и другие мышцы нижних конечностей), улучшения гибкости, а также равновесия пациента. Благодаря естественной плавучести воды, если пациент поскользнется и у него есть страх падения, это, как было замечено, уменьшает его страх. Также теплая вода оказывает дополнительное анальгетическое воздействие.
  • Мануальная тяга таза/поясницы - Используется для растяжения параспинальных мышц, уменьшения давления на нервные корни и временного расширения суставного пространства для облегчения симптомов пациента, что было доказано как полезное у пациентов с поясничным стенозом.[22]
  • Упражнения на растяжку и укрепление - Использовались в течение нескольких лет в превентивной линии для лечения боли в спине, упражнения на растяжку, направленные на удлинение мышц, доказали свою эффективность во временном облегчении симптомов пациентов за счет расслабления мышц и уменьшения давления, оказываемого на выходящие нервные корни и увеличения центрального канала, вмещающего спинной мозг. Укрепляющие упражнения также доказали свою эффективность в уменьшении уровня боли у пациентов и снижении уровня инвалидности[23]
  • Мобилизация суставов - Техники мобилизации / отвлечения суставов позвоночника, крестцово-подвздошного сустава и тазобедренного сустава считаются эффективными при лечении поясничного стеноза[24]
  • Мобилизация нервной ткани - Техники нейромобилизации считаются эффективными при лечении радикулопатии[25] после спинального стеноза. Лечение направлено на улучшение питания сдавленного нервного корня, улучшение скольжения нерва и, следовательно, облегчение радикулопатических симптомов. Хотя в этой области отсутствуют качественные доказательства, клиническое улучшение у пациентов обнаружено.

Хирургия - исследование литературы

Существует множество хирургических вмешательств, которые могут быть использованы для лечения поясничного спинального стеноза. Наиболее распространенная операция - это декомпрессия позвоночника, но они различаются в основном в зависимости от расположения и типа деформации стеноза, а также наличия нестабильности. Хирургические варианты рассматриваются только для пациентов, не улучшившихся после консервативного лечения[19]. Пациенты с поясничным стенозом и преобладающей болью в ногах имеют лучшие хирургические результаты, так как операции особенно эффективны в декомпрессии нерва[26] слияние позвонков также может быть рассмотрено, если нестабильность также предполагается как причина боли[27]. В настоящее время спинальный стеноз является одной из наиболее распространенных показаний для хирургии позвоночника у лиц старше 65 лет, и общее увеличение числа этих операций связано с все более стареющим населением[28]. В отношении возраста операция все еще обеспечила значительное улучшение для пациентов 80 лет и старше без значительных различий в усложнениях или уровнях смертности по сравнению с более молодыми пациентами, поэтому хирургическое вмешательство все еще является жизнеспособным вариантом. Однако исследования показали, что уровни боли не были снижены так сильно, как у более молодого населения[29].

Когда рассматривается хирургическое вмешательство?

Хирургия декомпрессии позвоночника обеспечивает лучшие результаты для пациентов по сравнению с консервативным лечением с улучшением боли, функции и качества жизни[30]. Однако важно учитывать, что это исследование включало пациентов, которые уже являются кандидатами на операцию и не нашли улучшений после трех-шести месяцев консервативного лечения. Поэтому сначала следует попробовать неконсервативное лечение, чтобы оценить, требуется ли операция, так как операция является дорогим вмешательством с потенциальными рисками, такими как инфекция, кровотечение и ассоциированные риски анестезии[31]. Исследования предлагают рассматривать операцию, если консервативное лечение не подошло в течение 3-6 месяцев. Дополнительно, исследования также указывают на то, что эффекты длительного консервативного лечения не ясны. Прогрессирующие неврологические симптомы и их тяжесть учитываются при планировании операции, но нет единого мнения в отношении руководящих принципов, когда именно операция должна рассматриваться для каждого пациента[32]. Важно заметить, что сообщается о том, что только 60-70% пациентов были удовлетворены своими симптомами после операции[33]. Поэтому пациентам важно понимать, что операция может не устранить все симптомы и что необходимо обсуждение относительно того, что может сделать неконсервативное лечение по сравнению с хирургическим вмешательством. Кроме того, исследование, изучающее долгосрочные результаты операции через восемь лет после операции, пришло к выводу, что данные свидетельствуют о снижении положительных эффектов от операции. Это следует учитывать, но это также может указывать на важность долгосрочного самоуправления/реабилитации после операции[34].

Насколько эффективна реабилитация после операции при спинальном стенозе?

Обзор Cochrane, сравнивающий активную реабилитацию и обычное лечение у пациентов после операции при спинальном стенозе, пришел к выводу, что имеются доказательства среднего качества, указывающие на то, что активная реабилитация более эффективна как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе. Активная реабилитация включает все формы активной реабилитации, направленные на восстановление или улучшение функции, включая упражнения или тренировки на стабилизацию с участием силовых тренировок, тренировку гибкости, а также образование и поощрение активности. Этот обзор предположил, что активная реабилитация была более эффективна в краткосрочной перспективе (в течение шести месяцев после операции) в улучшении боли в пояснице и в долгосрочной перспективе (12 месяцев после операции) в улучшении боли в пояснице и боли в ногах. Обзор также показал 20% улучшение функционального состояния и 16% улучшение боли в пояснице в краткосрочной перспективе после активной реабилитации[35].

Что делает программу послеоперационной реабилитации эффективной?

Ранняя послеоперационная реабилитация:

Интенсивная физиотерапия не рекомендуется до полного заживления хирургической раны после декомпрессионной операции. Это займет примерно три недели, и постепенное увеличение нагрузки приветствуется (Cambridge University Hospitals, 2023). Поэтому реабилитация в исследованиях обзора Cochrane начиналась с шести недель (самое раннее) и трех месяцев (самое позднее), эта активная реабилитация будет изучена позже.

Непосредственно после операции программа упражнений NHS рекомендует 7 простых упражнений, сосредоточенных на движении суставов и нейронной ткани поясничного отдела позвоночника. Эти упражнения следующие (Cambridge University Hospitals, 2022):

  • Плантарное и дорсальное сгибание для улучшения кровообращения, снижения вероятности тромбозов глубоких вен и облегчения скольжения нервов.
  • Качание коленей, это упражнение направлено на увеличение подвижности в области бедер и стимулирование небольших вращательных возможностей поясничного отдела позвоночника.
  • Сгибание бедра и колена, помогает аккуратно скользить по нервам и способствует легкому изгибу поясничного в комфортной позе.
  • Изгиб спины на четвереньках, удлиняет мышцы-разгибатели позвоночника, предотвращая напряжение и ограничение поясницы.
  • Боковые изгибы поясницы, последнее упражнение, направленное на разные диапазоны движения поясничного отдела.
  • Разведение согнутых в коленях ног, больше фокусируется на укреплении бедер в комфортном положении лежа.
  • Мостик, укрепляет в основном ягодицы, а также стабилизирует и укрепляет мышцы, окружающие поясничный отдел позвоночника.

Пациентам рекомендуется двигаться регулярно, прогулки рекомендуется как отличный способ увеличить уровень активности. Долгое сидение может быть неудобным, поэтому, если это происходит, необходимо движение. Возвращение к хобби и спорту рекомендуется постепенным и зависит от уровня боли (Cambridge University Hospitals, 2022).

Одно исследование показало, что пациенты с более выраженным поведением избегания из-за страха и сниженной физической активностью испытывали более высокие уровни боли и инвалидности[36] . Также обнаружено, что многие пациенты в ранний послеоперационный период занимаются очень низкими уровнями физической активности. Даже с участием физиотерапевтов и общим улучшением физического состояния уровень активности не изменился с шести недель до шести месяцев[37] . Это говорит о том, что приоритетом реабилитации должно быть поощрение движения и уменьшение избегания из-за страха, особенно на ранних стадиях.

Поздняя стадия послеоперационной реабилитации

Установлено, что послеоперационная реабилитация дает лучшие результаты, чем отсутствие активной реабилитации. Однако исследования, которые рассматривают эффект реабилитации, часто предоставляют лишь ограниченное обсуждение самого процесса реабилитации. Это затрудняет выявление наиболее эффективных аспектов реабилитационной программы. Было проведено множество исследований, которые пытались изучить наиболее эффективную реабилитационную программу. Протоколы лечения в различных исследованиях варьировались от укрепляющих упражнений 3-5 раз в неделю и растяжек ежедневно[38], посещения часовых занятий общей аэробной фитнеса, растяжки, упражнений на стабильность, укрепление и тренировки выносливости дважды в неделю с советами по подъему, постановке целей и самостоятельной мотивации[39], стабилизирующих упражнений для позвоночника[40]. Практически все исследования включали укрепляющие упражнения. Немногие исследования сосредоточились на стабилизации и растяжке коры. Однако существует недостаток литературы, исследующей индивидуальный эффект каждой из этих интервенций. Поэтому необходимы дополнительные исследования для определения наиболее эффективных реабилитационных принципов после операции.

Контроль осанки

Ухудшенный контроль осанки и время реакции осанки наблюдается у пациентов с позвоночным стенозом, вероятно из-за афферентных дисфункций, вызванных стенозом. После операции у пациентов продолжали наблюдаться изменения осанки, но они были значительно улучшены по сравнению с контрольной группой. Таким образом, послеоперационная реабилитация должна включать в себя форму тренировок для баланса и проприоцепции. Тренировки проприоцепции должны прогрессировать на нестабильных поверхностях с компонентом уменьшенного зрительного входа[41]. Эти упражнения также подчеркивают важность стабилизации коры для реабилитации этих пациентов, хотя исследования, изучающие эффект этих упражнений на облегчение боли и улучшение инвалидности, отсутствуют.

Рекомендации при шейном позвоночном стенозе

Рекомендации и указания следующие[42]:

  • Хирургическое вмешательство рекомендуется пациентам с умеренной и тяжелой дегенеративной миелопатией шейного отдела позвоночника (DCM)
  • Пациентам с легкой DCM может быть предложено хирургическое вмешательство или контролируемая структурированная реабилитация
  • Пациенты с легкой DCM могут пройти контролируемую структурированную реабилитацию. Но если наблюдается неврологическое ухудшение или нет улучшений при реабилитационном протоколе, такие пациенты могут потребовать хирургического вмешательства
  • Пациенты, у которых есть доказательства компрессии шейного отдела спинного мозга, но не имеющие признаков и симптомов миелопатии или радикулопатии, не должны подвергаться профилактической хирургии. Таким пациентам могут быть даны рекомендации относительно клинически значимых признаков и симптомов миелопатии и предупреждение о потенциальных рисках прогрессирования. Рекомендуется регулярное клиническое наблюдение
  • Пациенты, у которых есть доказательства компрессии шейного отдела спинного мозга и признаки и симптомы радикулопатии с или без электрофизиологического подтверждения, находятся под более высоким риском развития миелопатии. Они должны быть предупреждены о риске. Таким пациентам рекомендуется либо хирургическое вмешательство, либо нехирургическое лечение с тщательным регулярным наблюдением или контролируемая структурированная реабилитация. Однако в случае развития миелопатии таким пациентам следует управлять в соответствии с изложенными выше рекомендациями.

Несколько рекомендаций по упражнениям

Ходьба – аэробное упражнение, которое является простым способом увеличения общего уровня активности. Любое упражнение, которое нравится пациентам, следует продвигать

Тренировка "Сидя – стоя" – укрепляет нижние конечности и может быть настроена для акцентирования одной ноги, полезна, если сила ног неравномерна из-за симптомов радикулопатии.

Становая тяга – изометрически укрепляет мышцы-разгибатели позвоночника, которые могут быть ослаблены после операции, это упражнение также помогает укреплять общую силу.

Упражнения с движением позвоночника – укрепляют «ядро» мышц, но включение движения позвоночника также помогает потенциально снизить избегание из-за страха.

Тренировка на пластинчатых балансах – может включать балансирование с закрытыми глазами или без них, или включать силовые и функциональные движения, такие как приседание. Это тренировка контроля и стабильности осанки.

Марш с чемоданом – стабильность ядра и баланс для поздней стадии реабилитации. Мы можем использовать рекомендованные Cochrane показатели результата для оценки улучшений у наших пациентов.

Заключение/Основные выводы

  • Операция эффективна для уменьшения боли, увеличения функциональности и улучшения качества жизни.
  • Операция особенно эффективна для уменьшения симптомов в ногах, однако не гарантирует устранения всех испытываемых симптомов. 
  • Пациентам рекомендуется делать то, что позволяет боль после операции, снижение бездействия важно.
  • Примерно через 2 месяца после операции может начаться более интенсивная физиотерапия.
  • Существует ограниченное количество доказательств относительно самой эффективной формы реабилитации после операции, но есть доказательства, показывающие, что преимущества реабилитации сосредоточены вокруг силовых тренировок.

Литература

  1. ↑ 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 Гопинатан П. Стеноз поясничного спинального канала — особые черты. Журнал ортопедии. 2015 Сен 1;12(3):123-5.
  2. ↑ 2.0 2.1 2.2 2.3 Мелансия Ж.Л, Франсиско А.Ф., Антунес Ж.Л. Стеноз спинного мозга. Руководство по клинической неврологии. 2014 Янв 1;119:541-9.
  3. ↑ Карон Т.Х., Белл Г.Р. Комбинированный (тандемный) стеноз поясничного и шейного отдела позвоночника. В Семиотихах по хирургии позвоночника 2007 Мар 1 (Том 19, № 1, стр. 44-46). В.Б. Сандерс.
  4. ↑ Азими П., Азари С., Бензел Е.Ц., Хайят-Кашани Х., Наеб Агхаи Х., Мохаммади Х.Р., Эбраими М. Результаты операций у пациентов со стенозом поясничного спинального канала: сравнение трех типов стенозов на МРТ. ПЛоС Ван. 2016 Июн 22;11(6):e0158041.
  5. ↑ Вербиест Х. Корешковый синдром, вызванный врожденным сужением поясничного позвоночного канала. Журнал костной и суставной хирургии Британский том. 1954 Май 1;36(2):230-7.
  6. ↑ Спанос Н.К., Эндрю Д. Перемежающаяся хромота и боковые выпячивания поясничных дисков. Журнал неврологии, нейрохирургии и психиатрии. 1966 Июн;29(3):273.
  7. ↑ Хуфшмидт А., Рауэр С., Глокер Ф.Х., редакторы. Неврология компакт: для клиники и практики. Георг Тьеме Ферлаг; 2022 Мар 9.
  8. ↑ Йенсен Р.К., Йенсен Т.С., Коэс Б., Хартвигсен Й. Распространенность стеноза поясничного отдела позвоночника в общей и клинической популяциях: систематический обзор и мета-анализ. Европейский журнал позвоночника. 2020 Сен;29:2143-63.
  9. ↑
  10. Haig AJ, Tong HC, Yamakawa KS, Quint DJ, Hoff JT, Chiodo A, Miner JA, Choksi VR, Geisser ME, Parres CM. Спинальный стеноз, боль в спине или отсутствие симптомов? Маскированное исследование, сравнивающее радиологические и электродиагностические диагнозы с клиническим впечатлением. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2006 Jul 1;87(7):897-903.
  11. ↑ De Schepper EI, Overdevest GM, Suri P, Peul WC, Oei EH, Koes BW, Bierma-Zeinstra SM, Luijsterburg PA. Диагностика поясничного спинального стеноза: обновленный систематический обзор точности диагностических тестов. Spine. 2013 Apr 15;38(8):E469-81.
  12. ↑ 11.0 11.1 11.2 Bagley C, MacAllister M, Dosselman L, Moreno J, Aoun SG, El Ahmadieh TY. Современные концепции и последние достижения в понимании и управлении стенозом поясничного отдела позвоночника. F1000Research. 2019;8.
  13. ↑ 12.0 12.1 Kreiner DS, Shaffer WO, Baisden JL, Gilbert TJ, Summers JT, Toton JF, Hwang SW, Mendel RC, Reitman CA. Клиническое руководство, основанное на доказательствах, по диагностике и лечению дегенеративного поясничного спинального стеноза (обновление). The Spine Journal. 2013 Jul 1;13(7):734-43.
  14. ↑ Minamide A, Yoshida M, Maio K. Естественное клиническое течение поясничного спинального стеноза: длительное когортное исследование более 10 лет. Journal of Orthopaedic Science. 2013 Sep;18:693-8.
  15. ↑ Fouyas IP, Statham PF, Sandercock PA. Обзор Cochrane по роли хирургии в шейной спондилотической радикуломиелопатии. Spine. 2002 Apr 1;27(7):736-47.
  16. ↑ Anderson DB, De Luca K, Jensen RK, Eyles JP, Van Gelder JM, Friedly JL, Maher CG, Ferreira ML. Критическая оценка клинических руководств по лечению поясничного спинального стеноза. The Spine Journal. 2021 Mar 1;21(3):455-64.
  17. ↑ Gunzburg R, Szpalski M. Консервативная хирургическая терапия поясничного спинального стеноза у пожилых людей. The Aging Spine. 2005:94-8.
  18. ↑Machado GC, Maher CG, Ferreira PH, Pinheiro MB, Lin CW, Day RO, McLachlan AJ, Ferreira ML. Эффективность и безопасность парацетамола при болях в позвоночнике и остеоартрите: систематический обзор и мета-анализ рандомизированных плацебо-контролируемых исследований. bmj. 2015 Mar 31;350.
  19. ↑ Roelofs PD, Deyo RA, Koes BW, Scholten RJ, van Tulder MW. Нестероидные противовоспалительные препараты при болях в пояснице. Cochrane database of systematic reviews. 2008(1).
  20. ↑ 19.0 19.1 Lurie J, Tomkins-Lane C. Управление поясничным стенозом позвоночника. Bmj. 2016 Jan 4;352.
  21. ↑ Ammendolia C, Stuber K, de Bruin LK, Furlan AD, Kennedy CA, Rampersaud YR, Steenstra IA, Pennick V. Неоперативное лечение поясничного стеноза позвоночника с нейрогенной хромотой: систематический обзор. Spine. 2012 May 1;37(10):E609-16.
  22. ↑ Penning L. Функциональная патология поясничного стеноза позвоночника. Clinical Biomechanics. 1992 Feb 1;7(1):3-17.
  23. ↑ Schneider MJ, Ammendolia C, Murphy DR, Glick RM, Hile E, Tudorascu DL, Morton SC, Smith C, Patterson CG, Piva SR. Сравнительная клиническая эффективность нехирургических методов лечения пациентов с поясничным стенозом позвоночника: рандомизированное клиническое исследование. JAMA network open. 2019 Jan 4;2(1):e186828-.
  24. ↑ Slater J, Kolber MJ, Schellhase KC, Patel CK, Rothschild CE, Liu X, Hanney WJ. Влияние упражнений на воспринимаемую боль и инвалидность у пациентов с поясничным стенозом позвоночника: систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований. American Journal of Lifestyle Medicine. 2016 Mar;10(2):136-47.
  25. ↑ Schneider MJ, Ammendolia C, Murphy DR, Glick RM, Hile E, Tudorascu DL, Morton SC, Smith C, Patterson CG, Piva SR. Сравнительная клиническая эффективность нехирургических методов лечения пациентов с поясничным стенозом позвоночника: рандомизированное клиническое исследование. JAMA network open. 2019 Jan 4;2(1):e186828-.
  26. ↑ Efstathiou MA, Stefanakis M, Savva C, Giakas G. Эффективность нейромобилизации у пациентов с корешковой симптоматикой позвоночника: критический обзор. Journal of bodywork and movement therapies. 2015 Apr 1;19(2):205-12.
  27. ↑ Pearson A, Blood E, Lurie J, Abdu W, Sengupta D, Frymoyer JF, Weinstein J. Преобладание болей в ногах связано с лучшими хирургическими результатами при дегенеративном спондилолистезе и стенозе позвоночника: результаты исследования Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT). Spine. 2011 Feb 1;36(3):219-29.
  28. ↑ Katz JN, Zimmerman ZE, Mass H, Makhni MC. Диагностика и лечение поясничного стеноза позвоночника: обзор. Jama. 2022 May 3;327(17):1688-99.
  29. ↑ Deyo RA, Mirza SK, Martin BI, Kreuter W, Goodman DC, Jarvik JG. Тенденции, основные медицинские осложнения и расходы, связанные с хирургией поясничного стеноза позвоночника у пожилых людей. Jama. 2010 Apr 7;303(13):1259-65.
  30. ↑ Rihn JA, Hilibrand AS, Zhao W, Lurie JD, Vaccaro AR, Albert TJ, Weinstein J. Эффективность хирургии при поясничном стенозе и дегенеративном спондилолистезе в популяции восьмидесятилетних: анализ данных исследования Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT). JBJS. 2015 Feb 4;97(3):177-85.
  31. ↑ Kovacs FM, Urrútia G, Alarcón JD. Хирургия против консервативного лечения симптоматического поясничного стеноза позвоночника: систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований. Spine. 2011 Sep 15;36(20):E1335-51.
  32. ↑ Ogihara S, Yamazaki T, Inanami H, Oka H, Maruyama T, Miyoshi K, Takano Y, Chikuda H, Azuma S, Kawamura N, Yamakawa K. Факторы риска инфекции операционного места после ламинэктомии и/или дискэктомии для дегенеративных заболеваний у взрослых: проспективное многоцентровое исследование с регистром 4027 случаев. PLoS One. 2018 Oct 16;13(10):e0205539.
  33. ↑ Liang J, Lian L, Liang S, Zhao H, Shu G, Chao J, Yuan C, Zhai M. Эффективность и осложнения унилатеральной бипортальной эндоскопической хирургии позвоночника при поясничном стенозе позвоночника: мета-анализ и систематический обзор. World neurosurgery. 2022 Mar 1;159:e91-102.
  34. ↑ Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, Tosteson A, Blood E, Herkowitz H, Cammisa F, Albert T, Boden SD, Hilibrand A, Goldberg H. Хирургическое против нехирургического лечения поясничного стеноза позвоночника: четырехлетние результаты исследования Spine Patient Outcomes Research Trial.
  35. ↑ Lurie JD, Tosteson TD, Tosteson A, Abdu WA, Zhao W, Morgan TS, Weinstein JN. Долгосрочные результаты поясничного стеноза позвоночника: восьмилетние результаты исследования Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT).
  36. ↑ McGregor AH, Doré CJ, Morris TP, Morris S, Jamrozik K. Функция после лечения позвоночника, упражнения и реабилитация (FASTER): улучшение функционального результата хирургии позвоночника. BMC Musculoskeletal Disorders. 2010 Dec;11:1-8.
  37. ↑ Donnarumma P, Presaghi F, Tarantino R, Fragale M, Rullo M, Delfini R. Влияние тазового баланса, физической активности и избегания страха на результат после декомпрессии и инструментальной фиксации при дегенеративном поясничном стенозе. European Spine Journal. 2017 Feb;26:428-33.
  38. ↑ Coronado RA, Master H, White DK, Pennings JS, Bird ML, Devin CJ, Buchowski MS, Mathis SL, McGirt MJ, Cheng JS, Aaronson OS. Ранняя послеоперационная физическая активность и функция: описательное исследование серии случаев из 53 пациентов после операции на поясничном отделе позвоночника. BMC musculoskeletal disorders. 2020 Dec;21:1-0.
  39. ↑ Aalto TJ, Leinonen V, Herno A, Alen M, Kröger H, Turunen V, Savolainen S, Saari T, Airaksinen O. Послеоперационная реабилитация не улучшает функциональный результат при поясничном стенозе позвоночника: проспективное исследование с 2-летним послеоперационным наблюдением. European Spine Journal. 2011 Aug;20:1331-40.
  40. ↑ McGregor AH, Doré CJ, Morris TP, Morris S, Jamrozik K. Функция после лечения позвоночника, упражнения и реабилитация (FASTER): улучшение функционального результата хирургии позвоночника. BMC Musculoskeletal Disorders. 2010 Dec;11:1-8.
  41. ↑ Mannion AF, Denzler R, Dvorak J, Müntener M, Grob D. Рандомизированное контролируемое испытание послеоперационной реабилитации после хирургической декомпрессии поясничного отдела позвоночника. European Spine Journal. 2007 Aug;16:1101-17.
  42. ↑ Kneis S, Bruetsch V, Dalin D, Hubbe U, Maurer C. Измененное временное положение и аномально низкое использование проприорецепции при поясничном стенозе позвоночника до и после хирургической декомпрессии. BMC Musculoskeletal Disorders. 2019 Dec;20:1-3.
  43. ↑ Fehlings MG, Tetreault LA, Riew KD, Middleton JW, Aarabi B, Arnold PM, Brodke DS, Burns AS, Carette S, Chen R, Chiba K. Клиническое руководство по лечению пациентов с дегенеративной миелопатией шейного отдела позвоночника: рекомендации для пациентов с легкой, средней и тяжелой формой заболевания и немиелопатических пациентов с признаками сдавления спинного мозга. Global spine journal. 2017 Sep;7(3_suppl):70S-83S.