Интервенции при ДЦП (детском церебральном параличе)

Спастичность

Спастичность и дистония приводят к трудностям в координации, силе и выборочном управлении мышцами, и они являются наиболее распространенными нарушениями движения, наблюдаемыми при ДЦП. Спастичность вызывает деформацию суставов и костей, потерю функциональности и боль и является основной проблемой в лечении ДЦП.^[2] Многофакторный подход используется для борьбы со спастичностью, включая фармакотерапию, физиотерапию или хирургические вмешательства.^[4]

Фармакология

Общие препараты, используемые для спастичности, включают баклофен, диазепам, клоназепам, дантролен и тизанидин.^[2] Эти препараты нацелены на общую спастичность.^[4]

Ботулинический токсин

Для борьбы с локальной спастичностью ботулинический токсин (ботокс) является одной из основных терапий, используемых внутримышечно. Снижение спастичности может длиться от 3 до 8 месяцев. В это время необходима реабилитация, чтобы максимально использовать сниженное состояние спастичности. Эффекты ботокса включают увеличение пассивного и активного движения, снижение дискомфорта и боли, связанных с мышечным напряжением. Он также способствует коррекции осанки.^[4] Оптимальная эффективность была показана в возрасте от 1 до 6 лет при спастичности нижних конечностей и от 5 до 15 лет при спастической гемиплегии.^[5]

Хирургические вмешательства

Селективная дорсальная ризотомия — это хирургическая процедура, направленная на уменьшение спастичности, которая ухудшает походку. Эта процедура улучшает диапазон движения и способность ходьбы у людей с ДЦП.^[2] Она наиболее эффективна у детей в возрасте от 3 до 8 лет с уровнем GMFCS от трех до четырех.

Другие варианты хирургического лечения детей с ДЦП включают:^[2]

• Удлинение мягких тканей, таких как аддукторы и мышцы задней поверхности бедра
• Многоуровневая хирургия голеностопного сустава и стопы
• Блоки нервов
• Пересадка сухожилий
• Стабилизация суставов

Коррекция дисфункции рук

Функция рук у людей может быть нарушена как с обеих сторон, так и с одной стороны. Две общие техники, которые помогают улучшить функцию рук, это терапия, основанная на ограничении движения, и интенсивная бимануальная терапия рук.^[2]

Терапия, основанная на ограничении движения

Терапия, основанная на ограничении движения (CIMT) базируется на идее, что интенсивное использование пострадавшей руки вместо непострадавшей улучшает функцию в пострадавшей руке. Протоколы различаются, но менее пострадавшая рука ребенка ограничивается каким-либо образом (например, варежкой, перевязью, гипсом, перчаткой) на несколько часов в день, и ребенок выполняет интенсивные структурированные тренировки.^[6] Исследования показали, что CIMT является эффективным способом улучшения функции рук, однако его влияние на мышечный тонус не было установлено.^[2]

Интенсивная бимануальная терапия рук

Интенсивная бимануальная терапия рук — это еще одна методика, используемая для улучшения функции руки при использовании обеих рук. Она подразумевает "повторную практику выполнения задач двумя руками, а не одной, для выполнения функциональных видов деятельности." ^[7] Это дружественная для детей техника без физического ограничения менее пострадавшей руки. Интенсивная бимануальная терапия рук более терпима, чем CIMT.^[2]

Коррекция деформаций бедра и голеностопного сустава

Бедро

Вывих бедра, подвывих и другие связанные проблемы встречаются у детей с ДЦП. Рекомендуется проверка на наличие деформаций тазобедренного сустава с использованием программы наблюдения за состоянием бедра.^[2] Хирургическое лечение нарушений бедра включает реконструктивные процедуры, такие как остеотомия и артропластика.

Голеностопный сустав

Ортопедические устройства могут помочь улучшить диапазон движения в голеностопном суставе и, таким образом, походку. Ортезы на голеностоп и стопу (AFO) могут помочь детям с спастическим ДЦП уменьшить их энергетические затраты.^[2]

Физическая терапия

Исследования показали, что дети с ДЦП могут получить пользу от физиотерапии за счёт:^[5]

• Улучшения локальной мышечной выносливости: упражнения с низким сопротивлением и большим количеством повторений для основных мышечных групп
• Предотвращения контрактур суставов: легкие упражнения с пассивным движением и растяжение через основные суставы; растяжение должно длиться в течение 6 часов, чтобы иметь эффект^[3][8]
• Увеличения мышечной силы: постепенное увеличение сопротивления упражнений для всех основных мышечных групп

Кроме того, физиотерапия может помочь улучшить баланс, контроль осанки, походку и способствовать мобильности и передвижению.^[5]

Эрготерапия

Эрготерапия (OT) является важной частью реабилитации ДЦП, чтобы помочь детям улучшить тонкую моторику верхних конечностей. Кроме того, эрготерапевты могут предоставить адаптивное оборудование для обучения и самопомощи, а также помочь изменить учебную среду ребенка для улучшения обработки информации и внимания.^[5]

** Физиотерапия и эрготерапия, начатая у детей с ДЦП в возрасте 4-5 лет, более эффективна, чем если она начата у детей старшего возраста.^[5]

Резюме интервенций при церебральном параличе

В 2020 году Новак и др.^[9] опубликовали обновленный систематический обзор доступных интервенций для детей с церебральным параличом. Это было обновление оригинальной статьи, опубликованной в 2013 году.^[10] Новак и др.^[9] организовали интервенции для детей с церебральным параличом в систему светофора на основе их систематического обзора доказательств.

• Зеленый свет = "делать"
• Желтый свет, слабоположительный = "вероятно, стоит делать"
• Желтый свет, слабонегативный = "вероятно, не стоит делать"
• Красный свет = "не делать"

Для полного обзора, пожалуйста, см. Светофор доказательности 2019: систематический обзор интервенций для предотвращения и лечения детей с церебральным параличом.^[9]

Зеленый свет медицинские интервенции - т.е. "делать"

• терапия принятия и приверженности
• наблюдение за действиями
• гипсование
• терапия, ограничивающая движения
• обогащение окружающей среды
• тренировки фитнеса
• тренировки, направленные на достижение цели (для улучшения крупной моторики)
• иппотерапия (для увеличения симметрии)
• домашние программы
• интервенции по повышению грамотности
• обучение мобильности
• орально-сенсомоторное
• орально-сенсомоторное плюс электростимуляция
• уход за давлением
• степинг стойки тройной P (для помощи с поведением)
• тренировки силы
• тренировки, специфичные для задачи
• тренировки на беговой дорожке (частично поддерживаемые тренировки на беговой дорожке с поддержкой веса)^[9]

Примечание: зеленый свет медицинские, хирургические, фармакологические и регенеративные терапевтические интервенции включают, но не ограничиваются:^[9]

• ботулинический токсин
• ботулинический токсин плюс трудотерапия
• ботулинический токсин плюс гипсование (для увеличения амплитуды движений)
• селективная дорсальная ризотомия
• коррекция сколиоза
• наблюдение за тазобедренным суставом

Интервенции с желтым светом - т.е. "вероятно, стоит делать"

Включают, но не ограничиваются:^[9]

• акупунктура
• терапия с участием животных
• ассистивные технологии, виртуальная реальность и игры
• электростимуляция
• гидротерапия
• тейпирование
• транскраниальная прямая стимуляция
• виртуальная реальность серьезных игр

Интервенции с красным светом - т.е. "вероятно, не стоит делать"

• краниальная остеопатия
• гипербарический кислород
• нейроразвивающая терапия (в своей изначальной пассивной форме)
• сенсорная интеграция^[10]

Ресурсы

• Этиология и патология церебрального паралича
• CanChild
• Общая оценка церебрального паралича и вмешательства

Литература