Интервенции для лечения боли в шее на основе доказательной медицины

Введение

Как только любые признаки потенциально серьезного заболевания исключены, физиотерапевт может с уверенностью считать, что состояние подходит для физиотерапевтического вмешательства. При управлении пациентами с болью в шее, клиницисты должны рассматривать подходы, основанные на риске, нарушениях или реакции на лечение при выборе своих вмешательств.

К сожалению, в литературе не хватает достаточных, высококачественных доказательств для эффективного руководства лечением лиц с болью в шее в консервативной форме. Этот недостаток качественных доказательств в значительной мере связан с плохо понятной клинической картиной боли в шее в сочетании с неокончательными результатами относительно эффективности часто используемых вмешательств^[1]. Одна из причин, по которой результаты в литературе могут быть не столь впечатляющими, заключается в том, что многие исследования, рассматривающие консервативные методы лечения боли в шее, используют гетерогенную популяцию испытуемых^[2][3]. Многие исследования также объединяют клинические проявления (такие как острый хлыстоподобный эффект, подострые и хронические механические расстройства, хроническая цервикальная головная боль) в одну и ту же смесь случаев во время клинических испытаний^[4]. Определение однородной популяции пациентов может повысить потенциал для начала целевых вмешательств и для точной оценки реакции на лечение^[1][3].

Образование

Образование играет большую роль в управлении пациентами с болью в шее^[5], и это может быть самой важной и самой сложной частью лечения. Физиотерапевт должен предоставить тщательное объяснение, чтобы успокоить пациента, что серьезных заболеваний или травм не найдено. Требуется большая осторожность при выборе соответствующих, не угрожающих слов, которые не будут неправильно истолкованы пациентом^[6], а предоставление биомеханической информации о позвоночнике, не основанной на доказательствах, может добавить к их беспокойствам^[7]. Важно избегать подкрепления страхов пациентов относительно угрожающих процессов, которые могут происходить в их позвоночнике, так как эти страхи или беспокойства могут быть барьером для восстановления и должны быть правильно адресованы^[7].

Основным компонентом лечения для лиц с болью в шее является поощрение активного самоуправления. Основная цель состоит в том, чтобы помочь пациентам вернуться к нормальной деятельности как можно скорее. Советы могут быть эффективно поддержаны путем предложения простых образовательных материалов, основанных на доказательствах.

Ключевые сообщения^[5]:

• Будьте активными и возвращайтесь к нормальной активности - существуют доказательства того, что сохранение активности в целом приводит к лучшим результатам по сравнению с альтернативой (иммобилизацией)^[5], однако в некоторых случаях, таких как у людей с высоким уровнем боли, может быть рекомендован отдых на несколько дней для уменьшения боли.
• Предоставить информацию о характере травмы - специфические патолого-анатомические источники боли нельзя идентифицировать у большинства лиц с болью в шее^[8][9][10], поэтому предоставляемая информация ограничена и часто сводится к "отсутствию серьезной патологии"^[5].
• Предоставить информацию о ходе восстановления - положительные ожидания от восстановления связаны с меньшей болью и инвалидностью, что подчеркивает важность положительного сообщения. Однако многие лица с болью в шее сообщают о продолжающейся боли и инвалидности через 12 месяцев, и остается проверить, следует ли предоставлять различное сообщение о ходе восстановления лицам с высоким риском^[5].
• Предоставить информацию о стратегиях преодоления и адресовать бесполезные убеждения - лицам должна быть предоставлена информация о том, как справляться с болью и инвалидностью, особенно когда их симптомы переходят в хроническую стадию. Ключевые концепции, которые следует адресовать, включают уменьшение катастрофических мыслей, представление активных стратегий преодоления и устранение страха перед движением.
• Обучение боли - обучение нейрофизиологии боли может быть эффективным в изменении болевого поведения.

Упрощенное образование пациентов, проводимое терапевтом, оказалось более эффективным по сравнению с более комплексными упражнениями у лиц как с острым^[11], так и с хроническим^[12] хлыстовым синдромом.

Упражнительная терапия

Упражнения рекомендуются как эффективный способ управления расстройствами боли в шее и доказали свою эффективность в сравнении с более пассивными вмешательствами^[5][13]. Существуют также свидетельства о том, что как программы на укрепление, так и на выносливость имеют превосходные преимущества по сравнению с другими формами активности, такими как программы растяжки или возвращение к нормальной активности^[5]. В случае хлыстоподобной травмы шеи упражнения на осанку/стабилизацию оказываются более эффективными, чем шейный воротник для уменьшения боли^[13].

Может быть применен ряд подходов к упражнениям, включая упражнения для улучшения диапазона движений (ROM), для уменьшения боли (например, метод Маккензи), улучшения цервикальной проприоцепции, устранения нарушений мышц шеи и улучшения функциональности. Ни один метод упражнений не выделяется, однако клинические руководства и клинические эксперты рекомендуют выбирать упражнения на основе 2 факторов: во-первых, наличие специфических физических нарушений, для которых упражнения подбираются соответствующим образом, и во-вторых, улучшаются ли сопутствующие симптомы в результате выполнения упражнений, связанных с выявленными нарушениями.

Мультимодальные подходы к лечению, которые включают использование упражнительной терапии, кажутся более эффективными, чем одиночные лечения для управления болью в шее. Образование и упражнения имеют наивысшие доказательства своей роли в управлении лицами с хлыстоподобной травмой^[14]. Манипуляционная терапия более эффективна, когда используется в сочетании с упражнениями у лиц с хронической болью в шее^{[3][15][16][17]}.

Для достижения максимальной клинической пользы в долгосрочной перспективе должны быть интегрированы доступные стратегии приверженности для усвоения и поддержания домашних упражнений^[13].

Пассивные методы лечения

Пассивные методы терапии не всегда рекомендуются в качестве первичных интервенций^[5]. Низкий или противоречивый уровень доказательной эффективности приводит к рекомендациям, что пассивные методы лечения следует предоставлять как часть многомодального пакета, включающего активное лечение, при наличии доказательств пользы^[13].

Мануальная терапия

Доказательства показывают, что мобилизация/манипуляции полезны для по крайней мере некоторых пациентов с болью в шее (только боль в шее или в сочетании с дефицитом подвижности или головными болями)^[3][13]. Нет доказательств использования только методов мануальной терапии для лиц с WAD^[13]. Также имеется доказательство, что мануальная терапия более эффективна в сочетании с упражнениями^{[3][15][16][17]}.

Тракция

Тракция часто используется с целью централизации симптомов, особенно при радикулитной боли, однако исследования ее эффективности неоднозначны. Клеланд и др.^[18] сообщили о резком снижении инвалидности у лиц с цервикальной радикулопатией после консервативной стратегии управления, включающей прерывистую цервикальную тракцию, мануальную терапию и укрепление глубоких мышц шеи. Однако Янг и др.^[19] предположили, что тракция в сочетании с мануальной терапией и упражнениями не улучшает краткосрочные результаты у пациентов с иррадиирующей болью в шее по сравнению с мануальной терапией и упражнениями в одиночку.

Физические методы

Электротермическая терапия часто используется в качестве группы сравнения, где мануальная терапия оказывается более эффективной. Такой же временный положительный эффект может иметь лазерная терапия, сухое иглоукалывание и прерывистая тракция при хронической боли в шее с дефицитом подвижности^[13]. Прерывистая тракция в сочетании с другими интервенциями, такими как мануальная терапия и упражнения на укрепление, может быть использована для уменьшения боли и инвалидизации у пациентов с болью в шее и связанной с ней боли в руках^[13]. Существует противоречивость в доказательствах использования сухого иглоукалывания^[13]. Существует доказательство эффективности использования TENS при WAD^[13]. Использование воротников может навредить^[13].

Поведенческие вмешательства

Психосоциальные факторы играют важную роль в персистенции симптомов и инвалидизации, а также влияют на ответ на лечение и реабилитацию. При идентификации значимых психосоциальных факторов подход к реабилитации может потребовать модификации. Рекомендуется акцент на активной реабилитации и положительном подкреплении функциональных достижений. Также рекомендованы программы ступенчатых упражнений, направленных на достижение определенных функциональных целей и отвлечение от симптома боли. Наконец, постепенное экспонирование к специфическим действиям, которых пациент боится как потенциально болезненных или трудных для выполнения, может быть полезным.

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) - это метод, который может помочь управлять проблемами, изменяя способ мышления и поведения пациентов. Она не предназначена для устранения любых проблем, но помогает справляться с ними позитивным способом. Подход КПТ к хронической боли в пояснице может быть с такой же эффективностью применен к боли в шее и может быть включен в вашу стратегию обучения. Уровень подготовки и полученные профессиональные навыки, необходимые для эффективной когнитивно-поведенческой интервенции, могут быть критически важны^[20].

Литература