Индукционная периферическая нейропатия при химиотерапии (CIPN)

Введение

Периферическая нейропатия, вызванная химиотерапией (CIPN), часто возникает как побочное явление после химиотерапии.

• Обычно проявляется как: боль, жжение, покалывание и потеря чувствительности в дистальных конечностях, которые распространяются от рук и ног.
• Обычно распространяется в виде "перчаточно-носочного" паттерна
• Причинные агенты включают препараты на основе платины (например, цисплатин), таксаны (например, паклитаксел) и алкалоиды винка (например, винкристин).^[1]

Хотя CIPN в основном воздействует на сенсорные нервы, может также наблюдаться моторное и/или автономное вовлечение. ^[2]

На данный момент нет золотого стандарта для диагностики, нет проверенных способов уменьшения или остановки этого состояния, а стратегии лечения ограничены.^[2]

CIPN регулярно воздействует на химиотерапию, иногда требуя уменьшения дозы или прекращения лечения, что влияет на показатели выживаемости. Около 30% пациентов все еще имеют CIPN через год или более после химиотерапии.^[3]

Физиотерапия в форме терапевтических упражнений показала свою роль в уменьшении симптомов CIPN.^[4]

Факторы риска

Агенты химиотерапии

Онколог, назначающий лекарства, выбирает схемы химиотерапии, которые, по его мнению, наиболее подходят для диагноза и прогноза конкретного пациента и т. д. Однако тип, кумулятивная доза, количество циклов лечения (и их продолжительность) выбранного препарата для химиотерапии могут увеличить риск развития CIPN.^[2] Следующие препараты, по-видимому, имеют наивысшие показатели распространенности развития CIPN: ^[5]

• препараты на основе платины (70-100% распространенность CIPN)
• таксаны (11-87%)
• иксабепилон (60-65%)
• талидомид и его аналоги (20-60%)

Бортезомиб (ингибитор протеасомы) и алкалоиды винка также связаны с развитием CIPN, но в меньшей степени. ^[5]

Возраст

Пожилые люди, как правило, более восприимчивы к развитию CIPN.^[2]

• Проспективное когортное исследование 350 пациентов с раком молочной железы выявило значительную корреляцию с CIPN, вызванной паклитакселом, и увеличением возраста, особенно у людей старше или равных 45 лет. Авторы предполагают, что это связано с возможным снижением функций органов, метаболизма и циркуляции в пожилой популяции.^[6]

Существующее повреждение нервов

Существующее повреждение нервов может возникнуть из-за воздействия нейротоксичных химических веществ или из-за изменений в микрососудистом русле, которые ухудшают функцию нервов. Некоторые примеры включают:^[7]

• Курение
• Хроническое употребление алкоголя
• Сахарный диабет
• Наследственная невропатия

Генетическая предрасположенность

Серия генетических предрасположенностей была выявлена с помощью исследований на уровне всего генома. На данный момент, гены, которые кажутся связанными с CIPN, включают: ^[8]

• гены, ответственные за развитие нервов и рост нейронов
• гены для передачи болевых сигналов нейромедиаторов
• рост нейритов в процессе развития
• гены, ответственные за регуляцию актина в формировании филиподий/ламеллиподий
• гены, связанные с дегенерацией нервов
• гены, связанные с апоптозом

Патомеханизмы

Соответствующие патомеханизмы для конкретного средства химиотерапии зависят от его класса и часто являются многофакторными. Однако эти механизмы включают деструкцию микротрубочек, иммунологические процессы, нейровоспаление, окислительный стресс, повреждение митохондрий, изменения в активности ионных каналов, повреждение миелиновой оболочки и повреждение ДНК. ^[5]

Лечение

Фармакологическое: Фармакологическое лечение периферической нервной боли не является очень эффективным и может иметь серьезные вредные последствия.^[9] Варианты лечения симптомов CIPN включают:

• Стероиды, чтобы уменьшить воспаление
• Топические анестетики
• Противосудорожные препараты, которые могут помочь уменьшить нервную боль
• Опиоиды
• Антидепрессанты

Нефармакологическое:

• Трансляционная электрическая нервная стимуляция
• Физиотерапия
• Работа терапевтом, например, оценки безопасности дома, вспомогательные устройства.^[10]

Примечание. Недавно опубликованные рекомендации Американского общества клинической онкологии (ASCO)

• Сильно указывают, что дулоксетин (ингибитор обратного захвата серотонина-норадреналина) является единственным в настоящее время рекомендованным лечением.

• Нет рекомендаций по лечению CIPN с точки зрения терапии упражнениями, акупунктуры, терапии скрамблером, габапентина, прегабалина, лечения топическими гелями (содержащими баклофен/амитриптилин плюс/минус кетамин), трициклических антидепрессантов или пероральных каннабиноидов.^[2]

Физиотерапия

Физиотерапия является важной терапевтической интервенцией для людей с невропатиями.

Систематический обзор и мета-анализ сети 2024 года сообщили, что упражнения могут быть полезны для улучшения качества жизни и симптомов CIPN.^[11] Кроме того, редакционная статья 2021 года в британском журнале рака сообщила, что клинически важно назначать комбинацию аэробных, силовых и балансировочных упражнений пациентам, подвергшимся воздействию нейротоксичных препаратов для химиотерапии, с риском CIPN.^[12]

Индивидуализированные планы лечения упражнениями направлены на улучшение движений и уменьшение боли и дискомфорта. Этот контингент пациентов имеет повышенный риск падений, и могут потребоваться оценки безопасности дома и вспомогательные устройства.^[10] Объем этих вмешательств варьируется от укрепляющих упражнений, направленных на устранение мышечной слабости, до балансировочных упражнений, которые решают проблему риска падений. Подробнее см. здесь

• Проспективное наблюдательное исследование в США с участием 165 субъектов и средней продолжительностью наблюдения 62 дня показало, что:^[13]
  • > 1/3 из тех, у кого была CIPN, падали
  • Лица с CIPN почти в 3 раза больше вероятности испытывали падение, чем те, у кого его не было
  • Люди с CIPN, у которых случались падения, чаще обращались за медицинской помощью
  • Авторы не пришли к консенсусу по вопросу о том, должны ли лица, находящиеся в группе риска падений, направляться на физическую терапию для профилактики падений; однако они советуют всем лицам, у которых развивается CIPN, обучаться предотвращению падений, и утверждают, что вмешательства в рамках физической терапии эффективны для снижения риска падений и уменьшения последствий травм, связанных с невропатией, в других популяциях.

Дифференциальная диагностика

Многие из дифференциальных диагнозов, связанных с CIPN (Химиотерапией-индуцированной периферической нейропатией), могут быть выявлены путем лабораторного или генетического тестирования. Обычный комплекс тестов для пациента с периферической нейропатией включает в себя полный анализ крови, развернутый метаболический профиль, скорость оседания эритроцитов и уровень глюкозы крови натощак, витамин B12 и тиреотропный гормон. Дополнительные электродиагностические исследования могут быть проведены, если причина остается неизвестной. Однако другим отличительным фактором может быть проявление симптомов - сенсорных, моторных или сенсомоторных. Для лечащего врача важно рассматривать любые альтернативные или дополнительные состояния, которые могут вызывать симптомы у пациента. Ниже приведены потенциальные дифференциальные диагнозы для CIPN: ^[14]

• Диабетическая периферическая нейропатия (DPN)
  • Общие различия: ^[5][14]
    • DPN обычно не затрагивает верхние и нижние конечности одновременно
    • DPN имеет более постепенное начало и прогрессирование симптомов
    • CIPN = аксональная сенсомоторная нейропатия; DPN = смешанная нейропатия
• Болезнь Шарко-Мари-Тута
• Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ)
• Дефицит витамина B12
• Сифилис
• Тяжелые металлы
• Столбняк
• Токсин дифтерии
• Моноклональная гаммапатия
• Гипотиреоз
• Терминальная стадия почечной недостаточности
• Болезнь Лайма

Источники