Функциональная аноректальная боль

Введение

Мышцы тазового дна

Функциональные аноректальные расстройства характеризуются запорами и часто связаны с неэффективной дефекацией, неправильным сокращением или ослаблением мышц тазового дна, ненормальными движениями толчка или обструкцией выхода. Первоначальное лечение в основном является нехирургическим и часто включает модификацию поведения и питания, волокна и объемные агенты. Биологическая обратная связь может также быть эффективна для некоторых из этих расстройств. Хирургическое лечение является спорным и ограничивается исследованиями с переменным успехом.

Функциональные аноректальные расстройства включают прокталгию фуга, синдром леватор ани и неуточненную функциональную аноректальную боль^[1]. Эти три типа аноректальных расстройств в основном различаются продолжительностью боли и наличием или отсутствием аноректальной чувствительности^[2]. Однако эти болевые расстройства совпадают и схожи между собой^[2][3].

Определения типов функциональных аноректальных расстройств

Структура леватор ани

Три типа определены:

1. Синдром леватор ани: другие названия включают спазм леватора, синдром пуборекталиса и миалгию напряжения таза^[1]. В этом синдроме боль может присутствовать от 30 минут до бесперерывного состояния. Его отличительная черта — гипертонус мышцы леватор ани при физическом осмотре и болезненность при пальпации тазового дна или влагалища^[1].
2. Неуточненная функциональная аноректальная боль: в этом синдроме боль также может присутствовать от 30 минут до бесперерывного состояния в прямой кишке. Однако он не проявляется болезненностью леватор ани при пальпации^[1].
3. Прокталгия фуга: при этом расстройстве боль является секундной, присутствует от нескольких секунд до минут и возникает спорадически, например, раз в месяц или реже^[2].

Эпидемиология

На сегодняшний день нет опубликованных данных о распространенности хронической аноректальной боли, встречающейся в клинической практике^[1].

Патофизиологический процесс

A: Пуборектальный слинг

Существует плохое представление о патофизиологии функциональной аноректальной боли, которая иногда возникает без какой-либо патологии^[4]. Считается, что синдром леватор ани вызван гипертонусом мышц тазового дна^[1] и может быть выявлен повышенным тонусом мускулатуры пуборектального слинга^[5]. Было обнаружено наличие спазмов мышц тазового дна, повышенное анальное давление в покое^[6] и диссинергическая дефекация^[7] являются факторами, способствующими синдрому леватор ани. Последнее означает неэффективность в процессе дефекации аноректума^[3], но не включает запор^[1].

Клиническая картина

Пациенты с синдромом леватор ани или неуточненной функциональной аноректальной болью часто описывают ощущение боли как тупую боль или ощущение давления в прямой кишке. Обычно это усугубляется при длительном сидении, например, во время продолжительной поездки на автомобиле, и уменьшается при стоянии или лежании ^[3][8][9]. Боль редко возникает ночью, но ее интенсивность может увеличиваться в течение дня. Интенсивность боли может усиливаться при половом акте, стрессе или дефекации^{[10] [11]}. Установлены связи между пациентами с синдромом леватор ани, которые также испытывают психосоциальный стресс^[3], и ухудшением качества жизни^[12], что может включать тревожные расстройства, депрессию, и стресс^[10][13]. Другими факторами, вызывающими функциональную аноректальную боль, могут быть роды^[14] и операции, включая грыжу диска, гистерэктомию или низкую переднюю резекцию^[3].

Цифровое ректальное исследование может быть выполнено для определения наличия болезненности при натяжении мышцы леватор ани^[15]. Часто на физическом осмотре может быть отмечено отсутствие симметрии, и боль в основном левосторонняя. В настоящее время нет логики, объясняющей, почему эта сторона чаще страдает^[15]

Краткое описание клинических признаков для одного из подтипов функциональной аноректальной боли^[3].

Диагностические критерии

Диагноз синдрома леватор ани, в соответствии с критериями Рим IV ^[1], должен предъявлять все перечисленные ниже симптомы:

• Хроническая или рецидивирующая ректальная боль или болезненность.
• Эпизоды продолжаются 30 минут или дольше.
• Болезненность при натяжении пуборекталиса.
• Исключение других источников ректальной боли, см. дифференциальную диагностику ниже.
• Критерии должны выполняться в течение последних 3 месяцев с началом симптомов не менее 6 месяцев до постановки диагноза.

Диагноз неуточненной функциональной аноректальной боли имеет те же критерии, что и для хронического синдрома леватор ани, но отсутствует болезненность при заднем натяжении мышцы пуборекталис. Критерии также должны выполняться в течение последних 3 месяцев с началом симптомов не менее 6 месяцев до диагностики^[1][2].

Управление/Вмешательства

Сидячая или бедренная ванна

Первая линия лечения, которая чаще всего предоставляется, заключается в уверенности в том, что боль доброкачественна. В первую очередь при лечении функциональной аноректальной боли используют консервативные методы, которые могут включать адаптацию образа жизни, изменения в рационе, клетчатку, слабительные средства и физиотерапию тазового дна. Однако, если консервативное лечение оказывается неуспешным, эти функциональные расстройства могут быть трудны для лечения^[16]. В случае синдрома леватора ани может быть применен ряд методов лечения, направленных на расслабление мышц леватора ани^[15];

• Цифровой массаж мышц леватора ани^[17]
• Сидячая (или бедренная) ванна^[18]. Человек сидит в воде до бедер, используется для облегчения дискомфорта/боли в нижней части тела, работает, поддерживая чистоту пораженной области и увеличивая приток крови к ней.
• Миорелаксанты, например, метокарбамол, диазепам^[18] и циклобензеприн
• Электрогальваническая стимуляция (ЭГС)
• Сакральная нервная стимуляция^[19]
• Тренировка с биологической обратной связью. Рандомизированное контролируемое исследование показало, что биологическая обратная связь значительно более эффективна, чем ЭГС или цифровой массаж^[7].^[20]В более позднем обзоре было отмечено, что биологическая обратная связь улучшает поведенческое реагирование на дефекацию и оказалась эффективной для более чем 90% пациентов в краткосрочной перспективе^[21].

^[22]

Если консервативное лечение оказалось неэффективным, можно рассмотреть ботокс в качестве альтернативы. В исследовании консервативное лечение проводилось в течение 3 месяцев, затем применялись лечение ботулиническим токсином типа A (BTX-A), а также продолжалась физиотерапия у физиотерапевта по тазовому дну. Было установлено, что BTX-A дает длительное облегчение у 47% пациентов с хронической функциональной аноректальной болью. Еще 20% первоначально ответили на лечение, но вернулись к прежнему состоянию в течение 3 месяцев^[16]. Размер выборки пациентов в этом исследовании был небольшим, всего 113. Было отмечено, что у пациентов с одиночной гипертонией мышцы поднимателя заднего прохода наблюдались более тяжелые проявления, чем у пациентов с гипертонией только наружного сфинктера или смешанного типа, но это различие не было статистически значимым (p=0.06)^[16]. Напротив, другое, более раннее исследование установило, что инъекция ботулинического токсина в анальный сфинктер не облегчает аноректальную боль, связанную с синдромом поднимателя заднего прохода^[23]. Это раннее исследование не включало сочетанное лечение физиотерапией тазового дна и ботоксом для этих пациентов^[16], подчеркивая таким образом значимость физиотерапевтических вмешательств в область здоровья тазового дна для этой группы пациентов.

Физиотерапевтическое вмешательство

Чтобы получить полное представление о масштабе и особенностях симптомов каждого пациента и разработать индивидуальный план лечения, физиотерапевтическая оценка должна учитывать диагноз пациента, результаты любых дополнительных исследований, провести подробное интервью и комплексный физический осмотр. Осмотр тазового дна у пациентов с аноректальными нарушениями аналогичен обследованию пациентов, обращающихся с жалобами на недержание мочи, с особым вниманием к деталям, относящимся к аноректальной области.

Анализ пальпаторно оценивает размер анального сфинктера, его тонус в покое и сократительную способность. Также можно сделать вывод об аноректальном угле; обычно он составляет от 60ч до 130ч. Более того, здесь можно оценить содержание фекалий в прямой кишке и их текстуру, тонус и сократительную способность задних аспектов мышц тазового дна (puborectalis, pubococcygeus, iliococcygeus и ischiococcygeus). Копчик является важной костью прикрепления для мышц тазового дна и связанной с ним фасции, также оценивается его расположение и подвижность, можно прощупать болезненные области.

A-puborectalis, B-rectum, C-level of the anorectal ring and anorectal angle, D-anal canal, E-anal verge, F-representation of internal and external anal sphincters, G-coccyx & sacrum, H-pubic symphysis, I-Ischium, J-pubic bone.

Функциональная оценка проводится в положении лежа и сидя, с целью моделирования действий пациента при попытках опорожнения, без фактической эвакуации. Это позволит получить информацию о том, производит ли пациент достаточное усилие, с достаточным расслаблением мышц тазового дна и анального сфинктера. Во время этого обследования могут быть провоцированы спазмы в этой области. Позу, которую принимает пациент во время эвакуации, отмечают. Во время этого обследования отмечается, как повышается внутрибрюшное давление и его влияние на брюшную стенку.

Обследование брюшной стенки проводится посредством пальпации и функционального тестирования. Пальпация ободочной кишки и выявление мест болезненности. Функциональные действия включают кашель или поднятие верхних или нижних конечностей. Оценивается дыхательный паттерн и движение диафрагмы. В целом может проводиться комплексная оценка тораколюмбального отдела позвоночника и таза с целью получить представление о функциональных особенностях абдоминальной и тазовой областей^[24].

Существует множество доступных физиотерапевтических вариантов лечения, включая:

• Обучение пациента
• Упражнения
• Ручные методы
• Биологическая обратная связь^[24]
• Электростимуляция
• Методы с использованием баллонов
• Функциональные приложения во время процедуры эвакуации

Лечение аноректальных нарушений является многогранным, и выбор лечения должен учитывать:

• Сократимость и мастерство пациента в управлении мышцами тазового дна и ануса
• Восприимчивость и соответствие в прямой кишке
• Работа кишечника
• Процедура эвакуации
• Диета
• Желтые флаги

Чтобы предоставить более подробную информацию о физиотерапевтических методах лечения, можно начать с предоставления подходящей информации на этапе субъективного интервью, такой как режим работы кишечника и мочевого пузыря, и диета для установления консистенции стула и общего состояния здоровья. Впоследствии, с использованием модели таза, рисунков, информационной брошюры и дневника эвакуации, будет дано представление о режимах работы кишечника, и пациент получит базовое понимание желудочно-кишечной системы и ее работы, с особым упором на контроль, который может быть осуществлен посредством мышц тазового дна.

Нагрузки во время дефекации не поощряются, чтобы снизить давление на мочевой пузырь, тазовое дно, половой нерв и связанные с ним ветви. Пациенты, испытывающие трудности с опорожнением без напряжения, обучаются использованию процесса эвакуации, который способствует расслаблению анального сфинктера, в сочетании с использованием диафрагмы для помощи в повышении внутрибрюшного давления. Если требуется большее давление, пациента можно обучить использовать поперечные мышцы живота для повышения давления и направления усилия назад.

Кроме того, у многих пациентов с аноректальной дисфункцией может случиться обострение симптомов в периоды стресса, и помощь пациенту в идентификации этого аспекта может помочь контролировать или уменьшить рецидив симптомов. Может возникнуть необходимость в направлении пациента к психологу или психиатру.

Что касается упражнений для пациента, им необходимо научиться локализовать и контролировать мышцы тазового дна и брюшной стенки. Пациенты, сообщающие о боли, связанной с гипертоничностью, должны осознавать увеличение мышечного тонуса и учиться расслаблять мышцы, чтобы предотвратить или ограничить боль. Частью программы упражнений является регулярная практика правильной процедуры эвакуации.

Ручная терапия на уровне тазового дна может быть использована для улучшения проприоцепции, изменения мышечного тонуса и трансформации болевых ощущений. Другими методами в этой категории являются мобилизация копчика и расширение анального сфинктера, которые выполняются через анус. Пациент может приложить давление на вершину своего промежности, чтобы вспомнить, что правильная процедура эвакуации была выполнена. Кроме того, массаж кишечника или живота — это другой ручной метод, который может выполняться физиотерапевтом во время занятий в клинике, но может быть показано пациенту для самостоятельного выполнения дома. Наконец, активное сгибание бедра и колена для надавливания и облегчения проблемы с абдоминальным содержимым может быть использовано пациентом для стимуляции перистальтики и облегчения стула и отхождения газов.

Список источников