Функциональная анатомия тазобедренного сустава - нервы и сосуды.

Введение

Тазобедренный сустав является синовиальным суставом с артикуляцией между головкой бедренной кости и вертлужной впадиной таза. Сферическая головка бедренной кости помещается в чашеобразную вертлужную впадину таза.

Седалищный нерв

Нервное обеспечение

Закон Хилтона гласит: «Те же нервные стволы, ветви которых снабжают группы мышц, движущих сустав, также обеспечивают нервами кожу над вставками тех же мышц; и – что в данный момент особенно заслуживает нашего внимания – внутреннее пространство сустава получает свои нервы из того же источника.» ^[1] Сустав имеет тенденцию получать иннервацию от ветви моторного нерва, который также обеспечивает мышцу, работающую через сустав, другая ветвь нерва часто снабжает кожу над ним.

• Запирательный нерв считается главным источником иннервации к тазобедренному суставу.

Бедренный нерв

• Ветви бедренного и седалищного нервов вносят свой вклад в сенсорную иннервацию.^[2]

• Тазобедренный сустав получает многократную иннервацию, в первую очередь, затрагивающую капсулу бедра.
• Задний суставной нерв, ветвь нерва на квадратный мускул бедра, обеспечивает наиболее обширное нервное снабжение тазобедренного сустава, включая задние и нижние области капсулы и седалищно-бедренную связку.
• Верхняя часть капсулы бедра иннервируется верхним ягодичным нервом.
• Передняя иннервация капсулы обеспечивается прямыми ветвями бедренного нерва.
• Анеромедиальные и анероинферорные области обеспечиваются медиальным суставным нервом, который возникает из переднего отдела запирательного нерва.
• Связка круглой головки бедра иннервируется задней ветвью запирательного нерва.^{[3] [4]}
• Ацетабулярная губа состоит из органов чувствительных нервных окончаний и разветвлённых свободных нервных окончаний, что позволяет предположить, что губа может обеспечивать ноцицептивную и проприоцептивную обратную связь от и к тазобедренному суставу ^[5]

Бедренная артерия

Артериальное обеспечение

Артериальное снабжение тазобедренного сустава осуществляется за счёт крестообразного и вертельного анастомозов. В связке круглой головки может присутствовать ветвь от задней ветви запирательной артерии.

Крестообразный анастомоз

• Поперечная ветвь медиальной окружной артерии бедра
• Поперечная ветвь латеральной окружной артерии бедра
• Восходящая ветвь первой прободающей артерии от глубокой артерии бедра
• Нисходящая ветвь нижней ягодичной артерии
• Запирательная артерия.

Вертельный анастомоз

• нисходящая ветвь верхней ягодичной артерии
• Восходящая ветвь медиальной окружной артерии бедра
• Восходящая ветвь латеральной окружной артерии бедра
• Нижняя ягодичная артерия^[6][7]

Клиническая Значимость

Аваскулярный некроз тазобедренного сустава является состоянием, характеризующимся омертвением головки бедренной кости из-за нарушения её кровоснабжения, в основном посредством медиальной бедренной окружной артерии. Он приводит к незаметному началу боли в бедре, обычно при движении, и может быть результатом различных факторов. Некоторые из наиболее распространенных причин можно запомнить с помощью мнемоники "АСЕПТИК":

• Алкоголь/СПИД
• Стероиды, серповидноклеточная анемия, ВКВ
• Колба Эрленмейера (болезнь Гоше)
• Панкреатит
• Травма
• Идиопатический (болезнь Легга-Кальве-Пертеса), инфекция, ятрогенный
• Кессонная болезнь^[8]

^[9]

Неврологическая травма обычно связана с травматическим вывихом и переломовывихом бедра. Седалищный нерв, обычно малоберцовая ветвь, чаще всего повреждается, и это осложнение можно увидеть после всех типов задних переломовывихов и простых задних вывихов. Седалищный нерв может быть остро разрезан, растянут или сдавлен, или позже оболочка его уплотняется гетеротопической оссификацией. Неврологическое обследование во время травмы часто бывает затруднено, но чрезвычайно важно. Реабилитация пациентов с повреждением седалищного нерва должна начинаться как можно раньше и фокусироваться на предотвращении эквинус-деформации стопы. ^[10]

Внутримышечная инъекция является одним из осложнений и седалищный нерв — наиболее часто поражаемый нерв, особенно у детей, пожилых и недостаточно упитанных пациентов. Неврологические проявления могут варьироваться от небольших временных болей до серьезных сенсорных нарушений и потери моторной функции с плохим восстановлением. Лечение повреждений инъекционных нервов включает лекарственное лечение боли, физиотерапию, использование вспомогательных средств и хирургическое исследование. Раннее распознавание повреждений инъекционных нервов и соответствующее лечение имеют решающее значение для снижения неврологического дефицита и максимизации восстановления. Если инъекция должна быть сделана в ягодичную мышцу, вентроглютеальная область (ягодичный треугольник) имеет более благоприятный профиль безопасности, чем дорсоглютеальная область (верхний наружный квадрант ягодицы).^[11]

^[12]

Осмотр

Неврологическое обследование

Тест "Глютеальный профиль": Выполняется с пациентом в положении лежа на животе, а экзаменатор стоит у ног пациента. В состоянии покоя атрофированный большая ягодичная мышца будет казаться плоской по сравнению с противоположной стороной. Затем пациента просят напрячь ягодичные мышцы; пораженная сторона может демонстрировать меньшее активирование или меньший объем мышц по сравнению с другой стороной. Положительный тест предполагает патологию, связанную с нижним ягодичным нервом, нервными корнями L5–S2 или ингибицией ягодиц. Этот тест можно выполнять одновременно с ручным тестированием мышц (MMT) большой ягодичной мышцы в положении лежа на животе.

Модификация двоичной шкалы оценок учитывает нюансы тестов на натяжение нервов, таких как повышенная чувствительность при расслаблении периферической нервной системы и натяжении.

Оценка тестов на натяжение нервов

Компоненты тестирования

1. Воспроизведение согласованных болей
2. Боль, возникающая за пределами колена или локтя
3. Усиление боли при растяжении нерва
4. Улучшение боли при расслаблении нерва

Градация

• 3 из 4 = положительный
• 1 или 2 из 4 = неравнозначный
• 0 из 4 = отрицательный

Оценка тяжести: Обратите внимание на диапазон движения, когда возникает боль

Тест Ласега, также известный как тест подъема прямой ноги (SLR), используется для обнаружения люмбосакральной радикулопатии. Пациент находится в положении лежа на спине, при этом экзаменатор пассивно поднимает ногу спортсмена со стола, завершая пассивный диапазон движения в сгибании бедра. Если это вызывает симптомы пациента, особенно если боль возникает при сгибании бедра на 20–70 градусов, тест считается однозначно положительным. На ранних стадиях SLR не достаточно стресса, чтобы вызвать напряжение корней, но напряжение нерва развивается при увеличении сгибания бедра с 20 до 70 градусов. Боль, возникающая выше 70 градусов, труднее диагностировать, так как она может быть вызвана напряженностью подколенного сухожилия или даже болью в крестцово-подвздошном суставе.

Тест Браггарта: Это вариация SLR, использует увеличенное напряжение седалищного нерва для нагрузки на симптоматические нервные корни и вызывает радикулярную боль. SLR выполняется, как указано выше; затем, в точке сгибания бедра, где воспроизводится радиирующая боль, нижняя конечность опускается до точки, где пациент сообщает об облегчении боли. На этом угле сгибания бедра экзаменатор производит дорсифлексию лодыжки на тестируемой конечности. Положительный признак Браггарта - это воспроизведение сообщенной боли при этой дорсифлексии из-за увеличенного напряжения в седалищном нерве при маневре. Если конкретно проверяется общий малоберцовый нерв, SLR может быть модифицирован таким образом, что конечная позиция - это сгибание бедра примерно на 70 градусов, внутренняя ротация бедра и лодыжка в подошвенной флексии и инверсии. Эта комбинация позиций должна вызывать боль в сенсорном распределении общего малоберцового нерва. Если конкретно проверяется большеберцовый нерв, SLR может быть модифицирован добавлением дорсифлексии/эвизии лодыжки и разгибания пальцев, чтобы создать максимальное натяжение этого нерва.

Тест FAIR напрягает седалищный нерв, когда он проходит рядом с грушевидной мышцей. Пациент помещается с обследуемой нижней конечностью в положении комбинации сгибания/приведения/внутреннем вращении бедра (FAIR).

Тест грушевидной мышцы: Субъект помещается на свою сторону так, чтобы обследуемая нижняя конечность была наверху, а противоположная - на столе. В этом положении экзаменатор подводит обследуемое бедро к 60 градусам сгибания бедра, а затем прилагает приводящее усилие, чтобы переместить колено к столу. Если сама грушевидная мышца напряжена, это движение вызывает боль в задней ягодичной области, соответствующая расположению грушевидной мышцы. Если грушевидная мышца раздражает седалищный нерв, маневр теста вызывает боль в ягодичной области и радиирующую боль вниз по ноге в клиническом болевом рисунке пациента. Признак Фрейберга описывается как индикация раздражения седалищного нерва грушевидной мышцей. Это боль, вызванная пассивной внутренней ротацией расширенного бедра, действием, которое натягивает грушевидную мышцу.

Сосудистое обследование

У спортсменов редко встречаются истинные "жесткие" признаки сосудистых повреждений, такие как пульсирующее кровотечение, дилатированная пульсирующая гематома, цианоз, гипотермия, тошнота и трепет. "Пять П" недостаточности артериального кровоснабжения и синдрома компартментов также редки и включают боль при пассивном растяжении пораженного мышечного компартмента, отсутствие пульса, парестезию, бледность и паралич. Основные клинические признаки между артериальной остановкой кровотока, вызванной прямыми артериальными поражениями, и артериальной остановкой кровотока из-за венозной обструкции - это наличие отека и цианоза, а не бледности в случае тяжелой венозной обструкции. Это внешний вид. Когда происходит артериовенозная фистула, это может сопровождаться большой дилатацией дистальной поверхностной вены, так как артериальный поток отклоняется в дилатированную вену. Эти сложные выводы требуют срочной рекомендации сосудистой хирургии.

‘"Мягкие’’ признаки сосудистого повреждения более распространены у спортсменов. Они включают асимметричный пульс, изолированное повреждение периферического нерва и большую непульсирующую гематому. Продолжительное капиллярное наполнение является еще одним мягким признаком сосудистого повреждения, который пытается проверить дистальную перфузию, но может быть неспецифичным и ненадежным. Ногу можно пальпировать на предмет боли и напряжения, которые могут предполагать синдром компартмента. Спортсмены, у которых подозревается сосудистое повреждение, должны регулярно наблюдаться и обследоваться, так как повреждение может проявляться через некоторое время. Пальпация пульсов позволяет оценить их симметрию и силу.

Пульсы оцениваются по шкале 0–4:

• 0, отсутствующие пульсы;
• 2, нормальные пульсы;
• 4, скачкообразные (значительно увеличенные).

В венозной системе обычно нет пальпируемого пульса из-за их низкого давления. Пальпация должна быть сосредоточена на выявлении возможной гематомы или болезненности, указывающей на прямое повреждение. В случае тромбоза дистальная нижняя конечность может проявлять общую болезненность при пальпации. Венозная система - это система низкого давления, состоящая из тонкостенных сосудов, которые транспортируют кровь от периферии обратно к сердцу для завершения сердечного цикла. Их поверхностное расположение может сделать их более восприимчивыми к повреждению при спортивной травме; это также часто делает их поверхностно видимыми у стройного спортсмена.

Пальпация гематом может выявить пульсации. Экзаменатор может пальпировать на предмет болезненности, тканевого наполнения, стесненности компартментов, пальпируемого трепета и особенно пульсов. Однако он должен знать, что наличие пульса не гарантирует адекватного кровотока, так как пульс может передаваться через несколько механизмов, включая сгусток или клапан. Также, сгусток дистальнее места пальпации может позволить пальпацию пульса, но может препятствовать кровотоку за этой точкой. Дополнительная аускультация артерий может предоставить свидетельства шишек.

Тест на капиллярное наполнение: Он может быть выполнен путем нажатия на ногтевое ложе или гипотенарный бугорок. Наполнение задерживается или ненормально, если цвет (розовый) не возвращается в течение 2 секунд после освобождения давления. С пациентом в положении лежа, дистальная фаланга одного из пальцев ног сжимается на 5 секунд, чтобы вызвать местное обесцвечивание. Нормальный цвет должен вернуться в течение 2 секунд для взрослых мужчин и в течение 3 секунд для взрослых женщин. Хронические сосудистые поражения могут приводить к хроническим изменениям цвета кожи, пятнистости кожи и язвам, различным узорам роста волос и изменениям ногтевого ложа. Снова сравнение с противоположной, бессимптомной стороной имеет решающее значение.

Вазоконстрикция (часто из-за внешней низкой температуры) может проявляться в виде бледности, румянца, цианоза и чрезмерного потоотделения рук. Неврологическое обследование в условиях артериального повреждения демонстрирует типичный прогрессивный паттерн, вначале происходя потеря легкой тактильной чувствительности, затем полная анестезия и, в конечном итоге, потеря двигательной функции. Однако, если артериальные структуры повреждены дистально, пациент часто сохраняет дистальную двигательную функцию, так как мышцы, отвечающие за это движение, расположены проксимально к дистальному поражению.^[13]

Ссылки