Введение
Таз - это сложная анатомическая структура[1] с множеством функций, включая передачу массы тела на нижние конечности во время передвижения, приспособление к родам у женщин и обеспечение поддержки органам брюшной полости.[2] Из-за его сложности крайне важно понимать анатомию таза для диагностики и лечения патологий тазового пояса. Важно отметить, что наше понимание таза продолжает развиваться в последние годы, и некоторые последние открытия противоречат ранее признанным описаниям.[3] [4] Эта статья обсуждает ключевые анатомические структуры таза, включая костные структуры, сочленения, связки, мышцы, нервы и кровоснабжение.
Ключевые термины
Оси: линии, вокруг которых вращается объект. Ось вращения - это линия, проходящая через центр массы. Существует три оси вращения: сагиттальная, проходящая сзади наперед, фронтальная, проходящая слева направо, и вертикальная, проходящая снизу вверх. Оси вращения суставов стопы перпендикулярны главным плоскостям. Таким образом, движение в этих суставах приводит к вращениям в трех плоскостях. Пример: супинация включает в себя инверсию, внутреннюю ротацию и подошвенное сгибание.
Бурсы: снижают трение между движущимися частями суставов тела. Это мешок, заполненный жидкостью. Существует четыре типа бурс: случайная, подкожная, синовиальная и подмышечная.
Капсула: одна из характеристик синовиальных суставов. Это волокнистая соединительная ткань, образующая пояс, который запечатывает пространство сустава, обеспечивает пассивную и активную стабильность и может даже формировать суставные поверхности для сустава. Капсульный паттерн - это "пропорциональное ограничение движения в диапазоне движения при пассивных упражнениях из-за стянутости сустава."
Позиция "закрытого пакета": положение с наибольшей конгруэнтностью суставных поверхностей. В этом положении стабильность сустава увеличивается. Позиция "закрытого пакета" для межфаланговых суставов - полное разгибание.
Степени свободы: направление движения или вращения сустава; существует максимум шесть степеней свободы, включая три трансляции и три вращения.
Связка: волокнистая соединительная ткань, которая удерживает кости вместе.
Позиция "открытого (свободного) пакета": положение с наименьшей конгруэнтностью сустава, когда стабильность сустава снижена.
Плоскости движения: описывают, как движется тело. Движения вверх и вниз (сгибание/разгибание) происходят в сагиттальной плоскости. Боковые движения (абдукция/аддукция) происходят в фронтальной плоскости. Движения в поперечной плоскости являются ротационными (внутренняя и внешняя ротация).
Физиологическая изменчивость
Существует разница в строении таза у биологических мужчин и биологических женщин (также известного как андроидный таз (мужской) и гинекойдный таз (женский)).[7]
| Андроидный таз | Гинекойдный таз |
|---|---|
| Мужской | Женский |
| Узкий | Широкий |
| Сердцевидный вход в таз | Круглый вход в таз |
| Крестец менее подвижен, более изогнут, менее наклонен назад | Крестец более подвижен, менее изогнут, более наклонен назад |
| Приспособлен для лучшей бипедальной локомоции | Приспособлен для облегчения беременности и родов |
Кости и сочленения таза
Кости таза образуют четыре сочленения:[8]
- Спереди безымянные кости (лобковая кость) сочленяются, образуя чрезвычайно крепкий лобковый симфиз
- Сзади крестец сочленяется с безымянными костями (подвздошной костью), образуя два крестцово-подвздошных (SI) сустава, по одному с каждой стороны
- Крестец сочленяется с копчиком в крестцово-копчиковом суставе
| Кости | Сочленения | Характеристики | Ключевые точки пальпации |
|---|---|---|---|
| Лобковая кость | Лобковый симфиз | Сочленение между левой и правой лобковыми костями. Это сочленение может выдерживать растяжение, сдвиг и сжатие сил. Поглощает вес и стресс от верхней части тела.Облегчает вагинальные роды. | Пациент находится в положении лежа на спине. Пальпируйте подвздошный гребень, находя верхнюю часть таза и нижнюю часть реберного каркаса. Прокатите руки внутрь и надавите вниз, чтобы почувствовать верхнюю часть подвздошного гребня. Следуйте по подвздошному гребню вперед, пока не дойдете до следующей костной отметки, передней верхней подвздошной ости (ASIS). Далее, положите ладони на ASIS с обеих сторон и большими пальцами на пупке. Медленно опустите большие пальцы вниз, с усилием нажимая. Как только вы начнете чувствовать натяжение тканей в месте прикрепления мышцы, вы подходите к лобковому бугорку. Верхний аспект лобкового бугорка окажется под вашим большим пальцем, если вы надавите назад. Лобковый симфиз находится на средней линии между двумя бугорками и может быть распознан по вмятине, которая соответствует хрящу лобкового симфиза. |
| Крестец Подвздошная кость | Крестцово-подвздошные (SI) суставы | Суставы между крестцом и подвздошной костью — самые крепкие суставы в теле. Крестцово-подвздошный сустав обычно образован с S1, S2 и S3 крестцовыми сегментами (обратите внимание, что полный S3 сегмент редко встречается у женщин).Крестцово-подвздошные суставы обеспечивают гибкость для передачи внутритазовых сил между поясничным отделом позвоночника и нижними конечностями. Существует несколько половых диморфных особенностей, включая размер, форму и площадь поверхности.[9] | Сначала пальпируйте верхний аспект таза и нижнюю границу ребер. Прокатите руки внутрь и надавите вниз, чтобы пальпировать подвздошный гребень. Опустите большие пальцы, пока не почувствуете костный пик, который определяет заднюю верхнюю подвздошную ость (PSIS). Далее, продолжайте двигать пальцы вниз вдоль подвздошной кости, не пересекайтесь по средней линии. Прежде чем вы достигнете мягкой области, вы сможете пальпировать последнюю часть кости, это задняя нижняя подвздошная ость (PIIS). Поместите пальцы на линию между PSIS и PIIS. Область между крестцом и вашими пальцами определяет крестцово-подвздошный сустав. |
| Крестец Копчик | Крестцово-копчиковый сустав | Сустав между крестцом и копчиком. Может немного двигаться. Существуют сообщения, описывающие возникновение крестцово-копчикового сращения между первым копчиковым сегментом и крестцом. Это может быть связано с возрастом, генетикой и/или факторами окружающей среды. [10] |
Кинематика таза
| Сустав | Тип сустава | Плоскость движения | Движение | Кинематика | Закрытая упакованная позиция | Открытая упакованная позиция |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Лобковый симфиз | Вторичный хрящевой действует как шарнирный сустав, позволяющий незначительное движение | Поперечная | Небольшой сдвиг РотацияВо время беременности подвижность этого сустава увеличивается. | Сдвиг: 2 мм Ротация: 1 градус | Нутация | Контрнутация |
| Крестцово-подвздошный сустав | Синовиальный плоский | Саггитальная ПоперечнаяФронтальная | Сгибание или передняя (нутация) Разгибание или задняя (контрнутация) Осевая ротация Боковое сгибание | Сгибание/разгибание: 3 градуса Осевая ротация: 1.5 градусаБоковое сгибание: 0.8 градуса [7] | Нутация | Контрнутация |
| Крестцово-копчиковый сустав | Вторичный хрящевой действует как шарнирный сустав, позволяющий незначительное движение | Саггитальная | Только пассивное сгибание/ разгибание | Небольшая степень пассивного движения | Нутация | Контрнутация |
Связки таза
| Основные связки | Происхождение | Место прикрепления | Действие/роль | Ключевые точки пальпации |
|---|---|---|---|---|
| Передняя крестцово-подвздошная связка (ASL) | Предпередняя поверхность подвздошной кости (область непосредственно перед ушной поверхностью) | Третий сегмент крестца | Формирует передне-нижний компонент капсулы крестцово-подвздошного сустава Обеспечивает стабильность таза | |
| Задняя крестцово-подвздошная связка: Короткая задняя крестцово-подвздошная связка (SPSL) Длинная задняя крестцово-подвздошная связка (LPSL) | SPSL: первые и вторые поперечные бугорки крестца LPSL: задняя верхняя подвздошная ость | SPSL: бугристость подвздошной кости LPSL: третий и четвертый поперечные бугорки крестца | Противодействует контрнутации | Сначала прощупайте верхнюю часть таза и нижнюю границу ребер. Скачайте руки внутрь и надавите вниз, чтобы прощупать подвздошный гребень. Перемещайте большие пальцы вниз, пока не почувствуете костный пик, который определяет заднюю верхнюю подвздошную ость (PSIS). Задняя крестцово-подвздошная связка может быть прощупана непосредственно ниже PSIS. |
| Межкостная крестцово-подвздошная связка (ISL) | Крестцовая бугристость | Подвздошная бугристость | Самая сильная из связок, поддерживающих крестцово-подвздошный сустав Обеспечивает основную многосоставную структурную стабильность Предотвращает переднее и нижнее движение крестца | |
| Крестцово-бугорная связка | PSIS и PIIS Боковая часть крестца ниже ушной поверхностиБоковая часть верхней части копчика | Нижний край ветви седалищной кости | Обеспечивает стабильность таза Предотвращает наклон или скручивание крестца в тазу Преобразует большие и малые седалищные вырезки в большую и малую седалищные отверстия Предотвращает наклон вперед вершины крестца | Положите пациента на живот. Прощупайте середину бедра, чтобы найти мышцы бедра. Перемещайте пальцы вверх, пока не достигнете горизонтальной складки, отмечающей линию ягодиц. Нажмите пальцем вперед и поднимите вверх, чтобы найти верхнюю часть седалищного бугра. Вторая рука располагается на боковой границе крестца. Крестцово-бугорная связка расположена между руками и может быть прощупана выполнением медиально-латерального трения. |
| Крестцово-остистая связка | Нижние крестцовые и верхние копчиковые сегменты, передние к крестцово-бугорной связке | Седалищная ость | Обеспечивает стабильность таза Предотвращает наклон или скручивание крестца в тазу Преобразует большие и малые седалищные вырезки в большую и малую седалищные отверстия Предотвращает наклон вперед вершины крестца | Крестцово-остистая связка НЕ может быть прощупана внешне |
| Подвздошно-поясничная связка (IL): Верхняя полоса (SB)Нижняя полоса (IB) | Верхняя и нижняя полосы: Поперечные отростки L4/L5 | SB: подвздошный гребень смешивается с грудопоясничной фасцией IB: задняя часть подвздошной ямки | Помогает стабилизировать пояснично-крестцовую позвоночник на тазу Ограничивает движение в пояснично-крестцовом соединении, особенно боковое сгибание Влияет на стабильность крестцово-подвздошного сустава[9] | Положите пациента на живот. Прощупайте от заднего подвздошного гребня к PSIS. Зацепите пальцами переднюю поверхность PSIS и перемещайте их по диагонали, создавая трение на подвздошно-поясничной связке. Поскольку поперечный отросток L5 не прощупывается из-за его глубинного расположения, большая часть подвздошно-поясничной связки не может быть прощупана. |
| Передняя лобковая связка (APL) | Передняя поверхность лобковых костей | Сливается с периостом лобковых костей | Обеспечивает точки прикрепления для длинной приводящей мышцы, короткой приводящей мышцы, прямой мышцы живота и пирамидальной мышцы [3] | |
| Верхняя лобковая связка (SPL) | Верхние края симфиза лобка | Латеральная граница лобкового гребня, рядом с лобковыми буграми | Смешанные отчеты: важно для укрепления сустава против функционально незначительного[11] | |
| Нижняя лобковая связка (сублобковая или дугообразная лобковая связка) (IPL) | Арка, соединяющая нижние части лобковых ветвей | Нижние волокна прикрепляются к нижним лобковым ветвям Верхние волокна смешиваются с межлобковым диском | Формирует верхнюю границу лобковой арки Стабилизирует симфиз лобка Обеспечивает точки прикрепления для короткой приводящей мышцы и тонкой мышцы[3] | |
| Паховая связка (связка Пупарта) | Передняя верхняя подвздошная ость | Лобковый бугорок | Формирует верхнюю границу бедренного треугольника Вносит вклад в пол лобкового канала Закрепляет внешнюю косую и поперечную мышцы живота на тазу. | Разместите руки на верхней границе подвздошного гребня. Затем следуйте по подвздошному гребню вперед, пока не достигнете следующей костной точки, передней верхней подвздошной ости (ASIS). От ASIS перемещайте руки вниз и внутрь вдоль паховой связки, которая заканчивается на лобковом бугорке. |
| Передняя крестцово-копчиковая связка | Передняя поверхность крестца | Передняя поверхность вершины копчика | Увеличивает передне-задний диаметр таза во время родов и дефекации Стабилизирует крестцово-копчиковый симфиз | |
| Поверхностная задняя крестцово-копчиковая связка | Граница крестцового отверстия | Тыльная поверхность копчика | Закрывает заднюю часть самой нижней части крестцового канала Стабилизирует крестцово-копчиковый симфиз | |
| Глубокая задняя крестцово-копчиковая связка | Тыльная поверхность пятого крестцового сегмента | Тыльная поверхность копчика | Дополняет нижнюю и заднюю часть крестцового канала | |
| Боковая крестцово-копчиковая связка | Нижнебоковой угол крестца | Поперечные отростки копчика | Стабилизирует крестцово-копчиковый симфиз Соединяет поперечный отросток копчика с нижней боковой частью крестца | |
| Межроговая связка | Рога крестца | Рога копчика | Стабилизирует крестцово-копчиковый симфиз |
Мышцы таза
Мышцы таза организованы в поверхностный, средний и глубокий мышечные слои.
- Глубокий слой: мышцы леватора ани и копчиковые мышцы
- Средний слой: уретральный сфинктер, глубокая поперечная промежностная мышца
- Поверхностный слой: луковично-губчатая, седалищно-пещеристая, поверхностная поперечная промежностная мышца
Мышцы тазового дна расположены в нижней части таза. Их поддерживают внутренняя запирательная мышца и грушевидная мышца, которые способствуют формированию стенок в тазовом дне. Основная роль мышц тазового дна — поддержка тазовых органов. Слабость мышц тазового дна может привести к проблемам с контролем мочевого пузыря и кишечника.
| Мышца | Начало | Прикрепление | Иннервация | Действие |
|---|---|---|---|---|
| Леватор ани: Лобково-копчиковая (PC) Лобково-прямокишечная (PR) Подвздошно-копчиковая (IC) | PC: тело лобковой кости и передняя часть сухожильной дуги PR: тело лобковой кости IC: впереди на копчиковой установке | PC: анокопчиковая связка и копчик PR: окружает анальный канал IC: анокопчиковая связка и копчик | Нерв леватор ани (S4) Лобково-копчиковая получает нервные ветви от срамного нерва (S2-S4) | Стабилизирует брюшные и тазовые органы Формирует тазовую диафрагму вместе с копчиковой мышцей и их фасциями |
| Копчиковая мышца | Копчиковые отростки | Боковая часть копчика и крестца, вдоль крестцово-остистой связки | Передние ветви спинномозговых нервов S4/S5 | Помогает поддерживать тазовые внутренности Помогает сгибать копчик |
| Уретральные сфинктеры Внутренний уретральный сфинктер (IUS, гладкая мышца под автономным контролем) Внешний уретральный сфинктер (EUS, скелетная мышца) | EUS: Седалищные ветви Нижние лобковые ветви Сопредельная фасция | EUS: Охватывает среднюю-нижнюю мембранную часть уретры. Только у мужчин: EUS, который иногда называют рабдосфинктерной мышцей, образует кольцевой сфинктер. | EUS: Срамной нерв (S2 до S4 корни нервов) | Контролирует поток мочи |
| Глубокая поперечная промежностная | Седалищная ветвь | Волокна каждой мышцы соединяются на средней линии в промежностном теле и пересекаются с противоположной поверхностной поперечной промежностной мышцей [12] | Промежностный нерв (ветвь срамного нерва) | Помогает в стабильности промежностного тела[12] |
| Луковично-губчатая (сексуально диморфная мышца, различающаяся по половому признаку) | Мужчины: Промежностное тело Срединный пенильный шов Женщины: Промежностное тело | Мужчины: Промежностная мембрана Тыльная сторона пещеристых тел спонгиозного и пещеристых тел Фасция луковицы пениса Женщины: Лобковая дуга Фасция пещеристых тел и клитора | Глубокая ветвь промежностного нерва (ветвь срамного нерва) (S2-S4) | Мужчины: Сжимает луковицу пениса при мочеиспускании и эякуляции Помогает в эрекции пениса Поддерживает промежностное тело Женщины: Помогает в эрекции клитора/луковицы преддверия Поддерживает промежностное тело |
| Седалищно-пещеристая | Седалищный бугор и ветвь | Нога клитора или пениса | Глубокая ветвь промежностного нерва (ветвь срамного нерва) (S2-S4) | Помогает при эрекции и эякуляции у мужчин и эрекция клитора у женщин |
| Поверхностная поперечная промежностная | Переднемедиальная поверхность седалищного бугра | Промежностное тело | Глубокая ветвь промежностного нерва | Стабилизирует промежностное тело Помогает при выталкивании спермы или вагинальных секретов в процессе эякуляции. |
Иннервация таза
Тазовое дно в первую очередь иннервируется крестцовым сплетением, сетью нервов, которая исходит от нервных корешков от L4 до S4.[8]
| Нерв | Происхождение | Отделения | Двигательные волокна | Чувствительные волокна |
|---|---|---|---|---|
| Пудендальный | Передние корни S2–S4 в крестцовом сплетении | Нижний ректальный нерв Промежностный нерв Медиальный и заднебоковой мошоночный/губной нерв. Тыльная ветвь пениса/клитора | Наружный анальный сфинктер Только у женщин: Сжиматель уретры Сфинктер уретровагиналис | Анальный канал
|
| Промежностный | Пудендальный | Поверхностный промежностный нерв Глубокий промежностный нерв | Ишиокавернозус, поверхностные поперечные промежностные и бульбоспонгиозус мышцы, глубокие поперечные промежностные мышцы | Кожа над урогенитальным треугольником: Мужчины: Кожа над промежностью Заднекожная часть мошонки Женщины: Малые половые губы Преддверие влагалища Нижняя часть влагалищного канала Задняя часть больших половых губ |
| Вентральные (передние) ветви спинномозговых нервов S4/S5 | Крестцовое сплетение | Спинномозговые нервы S1, S2, S3 и S4 | Копчиковый (вентральные ветви S4/S5) Подниматель заднего прохода (вентральные ветви S4) | Чувствительная иннервация через пудендальный нерв |
Кровоснабжение таза
Внутренняя подвздошная артерия является основным источником кровоснабжения таза. Наряду с наружной подвздошной артерией, она ответвляется от общей подвздошной артерии, которая спускается от брюшной аорты.[8]
| Артерия | Происхождение | Отделения | Питание |
|---|---|---|---|
| Внутренняя подвздошная артерия | Общая подвздошная артерия | Ветви переднего ствола (ATB): пупочная артерия, запирательная артерия, средняя ректальная артерия, внутренняя половая артерия и нижняя ягодичная артерия. Только у мужчин: нижняя пузырная артерия Ветви заднего ствола (PTB): подвздошно-поясничная, латеральные крестцовые, верхние ягодичные артерии | ATB: Мужчины и женщины: Мочевой пузырь, дистальный мочеточник, мышца ишиококцигеус, мышца подвздошно-копчиковая, кожа бедра. Только у мужчин: Проксимальный участок семявыносящего протока и семенные пузырьки, предстательная железа. PTB: Кожа над крестцом |
Клиническое значение
- Считается, что 16–30% случаев хронической механической боли в пояснице связаны с болью в крестцово-подвздошном суставе[13]
- Боль, локализованная в области копчика, называется кокцигодинией. Возможные причины боли включают хроническое воспаление и сокращение прикреплений к копчику.[13]
- Падение на ягодицы (например, падение со стула) может привести к перелому копчиковых позвонков.
- Стрессовое недержание мочи у мужчин происходит, когда механизм сфинктера не может контролировать количество давления, оказываемого из мочевого пузыря, что приводит к утечке мочи.[14] Узнать о недержании мочи у мужчин можно здесь.
- Боль по распределению пудендального нерва называется пудендальной невралгией.
- Сгусток крови может перекрыть кровоток в тазовых венах, приводя к тромбозу тазовых вен. Это может быть очень серьезным состоянием, характеризующимся болью в тазовой и нижне-абдоминальной областях.
- Хроническая тазовая боль обычно определяется как не злокачественная прерывающаяся или постоянная боль в нижней части живота, таза или внутритазовых структурах. Узнать больше о дифференциальной диагностике и управлении хронической тазовой болью можно здесь.
- Дисфункция тазового здоровья встречается как у мужчин, так и у женщин и включает недержание мочи и кала, пролапс тазовых органов (у женщин) и постоянную тазовую боль. Узнайте о распространенных женских заболеваниях тазового здоровья здесь и о мужском здоровье таза в Введение в программу мужского здоровья таза.
Ресурсы
- Becker I, Woodley SJ, Stringer MD. Взрослый человеческий лобковый симфиз: систематический обзор. J Anat. 2010 Nov;217(5):475-87.
- Полезное видео о том, как общаться о генитальной анатомии с медицинскими работниками для трансгендерных и небинарных пациентов.
Ссылки
- ↑ Handrich K, Kamer L, Mayo K, Sawaguchi T, Noser H, Arand C, Wagner D, Rommens PM. Асимметрия тазового кольца, оцененная на основе КТ и 3D статистического моделирования. J Anat. 2021 May;238(5):1225-1232.
- ↑ DeSilva JM, Rosenberg KR. Анатомия, развитие и функции человеческого таза. Anat Rec 2017, 300:628–632.
- ↑ 3.0 3.1 3.2 Pieroh P, Li ZL, Kawata S, Ogawa Y, Josten C, Steinke H, Dehghani F, Itoh M. Топография и морфометрия лобковых связок. Ann Anat. 2021 Jul;236:151698.
- ↑ Mathieu T, Van Glabbeek F, Van Nassauw L, Van Den Plas K, Denteneer L, Stassijns G. Новые сведения о прикреплениях мышц и связок к лонному симфизу: систематический обзор. Ann Anat. 2022 Oct;244:151959.
- ↑ 5.0 5.1 5.2 Bazira PJ. Клинически применимая анатомия таза. Surgery (Oxford) 2021;39 (6):324-332.
- ↑ Lirette LS, Chaiban G, Tolba R, Eissa H. Кокцигодиния: обзор анатомии, этиологии и лечения боли в копчике. Ochsner J. 2014 Spring;14(1):84-7.
- ↑ 7.0 7.1 Kiapour A, Joukar A, Elgafy H, Erbulut DU, Agarwal AK, Goel VK. Биомеханика крестцово-подвздошного сустава: анатомия, функция, биомеханика, половой диморфизм и причины боли. Int J Spine Surg. 2020 Feb 10;14(Suppl 1):3-13.
- ↑ 8.0 8.1 8.2 Xuan D. Изучение анатомии таза. Курс Plus 2023
- ↑ 9.0 9.1 Vleeming A, Schuenke MD, Masi AT, Carreiro JE, Danneels L, Willard FH. Крестцово-подвздошный сустав: обзор его анатомии, функции и потенциальных клинических последствий. Journal of anatomy. 2012 Dec;221(6):537-67.
- ↑ Saluja PG. Частота окостенения крестцово-копчикового сустава. J Anat. 1988 Feb;156:11-5.
- ↑ Becker I, Woodley SJ, Stringer MD. Взрослый человеческий лобковый симфиз: систематический обзор. J Anat. 2010 Nov;217(5):475-87.
- ↑ 12.0 12.1 Bell D, Hacking C, Глубокая поперечная промежностная мышца. Справочная статья, Radiopaedia.org. Доступно по ссылке https://radiopaedia.org/articles/deep-transverse-perineal-muscle (последний доступ 11.06. 2023)
- ↑ 13.0 13.1 Sandrasegaram N, Gupta R, Baloch M. Диагностика и лечение сакрокопчиковой боли. BJA Educ. 2020 Mar;20(3):74-79.
- ↑ Abrams P, Andersson KE, Apostolidis A, Birder L, Bliss D, Brubaker L, Cardozo L, Castro-Diaz D, O'connell PR, Cottenden A, Cotterill N. Международная консультация по недержанию мочи. Рекомендации Международного научного комитета: оценка и лечение недержания мочи, пролапса тазовых органов и калового недержания. Neurourology and urodynamics. 2018;37(7):2271-2.
- ↑ Heather Edwards. Видеоролик о трансгендерной и небинарной анатомии AFAB. Доступно по ссылке: https://www.youtube.com/watch?v=Mb5umSACjcw&t=14s [последний доступ 11/6/2023]