Физиотерапевтический подход к лечению деменции с тельцами Леви - случай из практики

Резюме

Цель:: Определить влияние физиотерапевтического подхода на управление диагнозом деменции с тельцами Леви.

Презентация случая:: Мистер Кен Тен (Кен), 58-летний мужчина, которому был поставлен диагноз болезнь Паркинсона в возрасте 55 лет и недавно диагностирована деменция с тельцами Леви, обратился в клинику. Кен был направлен на физиотерапию из-за снижения контроля осанки и трудностей с поддержанием равновесия при ходьбе и игре в гольф. Основные цели Кена - увеличить участие в игре в гольф и прогулках и улучшить его общее равновесие.

Интервенция:: Интервенция физиотерапии для Кена включала образование, силовые тренировки, растяжку/тренировки на гибкость, управление ригидностью, тренировки для походки и тренировки равновесия. Также была введена методика LSVT-BIG.

Результаты:: После 8-недельного вмешательства у Кена наблюдались улучшения в оценках BBS, Mini-BESTest, TUG, тесте Ромберга и оценках MDS-UPDRS. Также были отмечены улучшения в походке Кена. Кен смог достичь целей, связанных с выносливостью при ходьбе, равновесием и участием в домашних делах и гольфе.

Аббревиатуры:

ADL = повседневные активности

AP = передне-задний

BBS = шкала баланса Берга

BOS = база поддержки

EC = с закрытыми глазами

EO = с открытыми глазами

HEP = домашняя программа упражнений

IADLs = инструментальные активности повседневной жизни

ICF = Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья

LBD = деменция с тельцами Леви

LE = нижняя конечность

MDS-UPRDS = Расширенная шкала оценки болезни Паркинсона Общества двигательных расстройств

Mini-BESTest = Мини-тест оценки систем баланса

ML = медиолатеральное

NT = не тестировался

PD = болезнь Паркинсона

PDD = болезнь Паркинсона с деменцией

REM = быстрое движение глаз

ROM = диапазон движений

TUG = тест "Встать и иди"

UE = верхняя конечность

Введение

Деменция с тельцами Леви (ЛБД) — это прогрессирующее заболевание, которое включает в себя деменцию и паркинсонизм. Существуют два типа ЛБД: деменция с тельцами Леви и болезнь Паркинсона с деменцией (ПДД), которые классифицируются по началу когнитивных нарушений после постановки диагноза паркинсонизма. ПДД часто неправильно диагностируют и он включает когнитивные нарушения, которые появляются более чем через один год после начала паркинсонизма. К сожалению, смертность от ЛБД обычно составляет от 5 до 7 лет с момента начала заболевания до смерти^[1]. ЛБД характеризуется разнообразными клиническими проявлениями и проблемами у пациентов, включая колебания когнитивных нарушений, проблемы с движением, сном, поведением, настроением и памятью^[1]. Цель следующего вымышленного клинического случая, созданного в образовательных целях, заключается в определении влияния физиотерапевтического подхода на управление диагнозом ПДД. С использованием данного физиотерапевтического подхода, эффективные техники и вмешательства будут направлены на управление функциональными ограничениями и активностями, обусловленными заболеванием.

Характеристики клиента

Мистер Кен Тен - 58-летний мужчина, которому был поставлен диагноз болезнь Паркинсона (БП) в возрасте 55 лет. Примерно 6 месяцев назад ему был поставлен диагноз ЛБД (стадия 1 из 5)^[2]. Из-за времени начала когнитивных нарушений Кен считается имеющим ПДД. Кен испытывал проблемы с поддержанием равновесия и контролем осанки (риск падений), «замораживанием» при ходьбе, небольшую сутулость, тремор обеих рук в покое и общую медлительность движений (брадикинезию). В некоторые дни у него также возникали трудности с многозадачностью, вниманием к своим ежедневным задачам и запоминанием принимать лекарства. Он испытывает чрезмерную дневную сонливость и иногда сообщает, что видит вещи, которых на самом деле нет (например, он иногда говорит жене, что видел медведя на заднем дворе, когда там нет медведя). В момент постановки диагноза ПДД, ему также был поставлен диагноз расстройство сна REM и синдром беспокойных ног. Примерно 7 лет назад у Кена был диагностирован диабет второго типа, и в течение последнего года ему был поставлен диагноз депрессия.

Кен был направлен на физиотерапию из-за снижения контроля осанки и трудностей с поддержанием баланса при ходьбе и игре в гольф. Кен играет в гольф на протяжении последних 10 лет и очень увлечен этим. К сожалению, он заметил, что его способность играть в гольф снизилась. Он регулярно сталкивается с проблемами баланса; ему становится труднее поддерживать равновесие во время замаха назад и при начале махания вниз. Он также становится более быстро уставшим во время игры в гольф и нуждается в 10-минутном отдыхе между лунками, если он ходит между ними. Он надеется, что физиотерапия поможет ему решить некоторые проблемы, связанные с игрой в гольф, и улучшить его общее равновесие.

Субъективное

Профиль пациента: Кен Тен, 58-летний мужчина, инвестиционный банкир, работающий из дома с марта 2020 года, с начала пандемии COVID-19.

История настоящего заболевания: Кену был поставлен диагноз Паркинсона в возрасте 55 лет, а 6 месяцев назад ему был поставлен диагноз деменции с тельцами Леви после проявления трудностей с вниманием, многозадачностью, зрительными галлюцинациями, увеличением трудностей со сном и трудностями в запоминании приема лекарств.

Анамнез: Когда Кену был поставлен диагноз деменции с тельцами Леви, он также получил диагноз расстройства сна с быстрым движением глаз (REM) и синдрома беспокойных ног. Около семи лет назад Кен был диагностирован диабет 2 типа. В течение последнего года Кену была диагностирована депрессия.

Лекарства:^[3][4][5]

• Леводопа/карбидопа 250 мг 3 раза в день с едой
• Клоназепам 0.25–0.5 мг на ночь
• Глуметза 500 мг раз в день с едой
• Эсциталопрам 10 мг раз в день

Здоровые привычки: Не курит, иногда употребляет алкоголь (1-2 порции/неделя), нет истории употребления рекреационных наркотиков.

Семейная история: Нет семейной истории деменции с тельцами Леви или Паркинсона. У него был дядя с диабетом 2 типа по отцовской линии.

Социальная история: Кен живет с женой, у него есть 2 сына (один живет в городе, другой - в другом регионе), много друзей по гольфу живут в его районе (не мог их видеть из-за COVID-19).

Прежний и текущий функциональный статус: До диагноза Паркинсона Кен был независим в повседневной жизни (ADLs), но сейчас испытывает трудности с одеванием и приемом пищи (главным образом из-за тремора). Ранее независимый во всех инструментальных действиях повседневной жизни (IADLs), в настоящее время Кен не занимается домашними делами и у него возникли трудности с запоминанием приема лекарств. Ранее Кен ежедневно гулял час, но теперь он гуляет только 20 минут в день и делает короткий перерыв на полпути. Ранее Кен играл в гольф раз в две недели, но недавно он обнаружил, что ему нужен десятиминутный перерыв после прохождения между лунками (не мог пройти больше одной лунки без перерыва/необходимо использовать гольфкар, чтобы избежать необходимости в перерыве).

Меры предосторожности/противопоказания: Трудности с вниманием могут повлиять на способность участвовать в терапии (делайте вещи проще), проблемы с памятью (блочная практика, простые упражнения, много повторений), временами галлюцинации (учитывать), проблемы с балансом могут ограничить способность пациента участвовать в терапии в одиночестве/дома (тщательно охранять).

Цель

Наблюдение:

• Кен сообщил, что находится в типичной ON-стадии приема медикаментов от болезни Паркинсона.
• Общее: замедленность движений при входе в комнату и сидении на стуле, застывшие выражения лица, тремор в покое в руках с обеих сторон, руки неподвижны на коленях во время субъективного интервью (снижение спонтанных движений).
• Поза: согнутая в положении стоя, с выдвинутой вперед головой и округленными плечами в сидячем и стоячем положениях.

Анализ походки

Во время первоначальной оценки Кена была сделана видеозапись его походки. Это видео использовалось для анализа походки.

• Скорость походки: снижена относительно его возраста (основано на TUG-оценке)^[6]
• Ширина стойки/шага: уменьшена/сужена.
• Длина шага: уменьшена с обеих сторон, шаркающая походка.
• Фаза маха: уменьшена двусторонняя тыльная флексия, уменьшен подъем стопы.
• Повороты: фестинационная походка, увеличено количество шагов для выполнения поворота на 180° влево и вправо.
• Размах рук: уменьшен с обеих сторон, больше уменьшен с правой стороны.

Постуральная нестабильность/равновесие

• Тихое стояние: легкое колебание вперед-назад, минимальное колебание в стороны.
• Тест Ромберга

Таблица 1: Результаты теста Ромберга Кена, взятые при первоначальной оценке. Среднее значение по 3 попыткам, записано в секундах. Не тестировалось (NT) из-за соображений безопасности.

	Глаза открыты (EO)	Глаза закрыты (EC)
Ноги вместе	23	7
Тандемная стойка	18	5
Стояние на одной ноге, левая	12	NT
Стояние на одной ноге, правая	10	NT

• Тест толчка: Оценка = 1 (пациент сделал 3 шага, но смог восстановиться самостоятельно).

Диапазон движений (ROM)

• Сканирование верхних конечностей: в пределах нормы.
• Сканирование нижних конечностей: в пределах нормы.
• ROM в основном ограничен из-за ригидности пациента (например, при выполнении активационного маневра (UE или LE) противоположная конечность проявляет ригидность, что ограничивает ROM), что обсуждается ниже.

Сила хвата

Таблица 2: Сила хвата Кена, измеренная динамометром при первоначальной оценке. Среднее значение по 3 попыткам, измерено в килограммах (нормативные данные для мужчин в возрасте 50-59 лет)^[7].

	Левая	Правая
Среднее	32.5 (43)	35.5 (45)

Ригидность

• Оценивалась с помощью пассивного диапазона движений с добавлением активационного маневра, если это необходимо.
• Запястье: Ригидность отмечалась только справа с добавлением активационного маневра (постукивание левой рукой по левому бедру), также наблюдалась зубчатая ригидность.
• Локоть: Ригидность отмечалась только справа с добавлением активационного маневра (постукивание левой рукой по левому бедру), также наблюдалась зубчатая ригидность.
• Голень: Ригидность отмечалась только справа с добавлением активационного маневра (постукивание левой пяткой по земле).
• Колено: Ригидность отмечалась только справа с добавлением активационного маневра (постукивание левой пяткой по земле).

Тремор

• Тремор в покое: наблюдался в руках с обеих сторон, амплитуда 1 см.
• Постуральный тремор: наблюдался в руках с обеих сторон через 12 секунд.
  • Тестовое положение: удержание двусторонней плечевой флексии на 90 градусов, локти выпрямлены, пронация.
• Кинетический тремор: наблюдался в левой руке на 8-й повторении и в правой руке на 9-й повторении.
  • Тестовое положение: повторное (x10) тестирование пальца к носу одной рукой с терапевтом.

Тесты на брадикинезию

• Смотрите результаты тестов на постукивание пальцами, движения руками, пронационно-супинационные движения, постукивание пальцами ног и ловкость ног в таблице 3 ниже.

Таблица 3: Результаты тестов на брадикинезию по шкале оценки болезни Паркинсона Движение Расстройство Общество-Объединенная шкала оценки болезни Паркинсона (MDS-UPDRS).

ТЕСТ	ОЦЕНКА
Постукивание пальцами - правая рука	2
Постукивание пальцами - левая рука	1
Движения руками - правая рука	2
Движения руками - левая рука	1
Пронация-супинация - правая рука	2
Пронация-супинация - левая рука	1
Постукивание пальцами ног - правая нога	2
Постукивание пальцами ног - левая нога	1
Ловкость ног - правая нога	2
Ловкость ног - левая нога	1

• MDS-UPDRS:
  • Часть 1: Небольшие моторные аспекты повседневной жизни = 28 (11.5)
  • Часть 2: Моторные аспекты повседневной жизни = 26 (16)
  • Часть 3: Моторное обследование = 31 (36.8)
  • Часть 4: Моторные осложнения = 5 (4.0)
  • Всего = 92 (68.4)
  • *нормативные данные по оценке приведены жирным шрифтом рядом с оценкой Кена^[8]

• Шкала равновесия Берга = 48/56
• Мини-BESTest = 20/28
• Тест "Встать и идти" = 10,5 секунд (8 секунд +/- 2 секунды)
  • Кен сделал 7 шагов для разворота на 180°.
  • *нормативные данные по оценке приведены жирным шрифтом рядом с оценкой Кена^[6]

Клиническое впечатление

Диагноз физиотерапии

Кен — 58-летний мужчина, недавно ему был поставлен диагноз деменции с тельцами Леви (LBD), ранее три года назад ему был поставлен диагноз болезнь Паркинсона (PD). На основании субъективного интервью и объективных результатов обследования, у Кена наблюдаются ригидность и тремор, нарушен моторный и постуральный контроль, а также снижается независимость, что сказывается на его функциональности, равновесии, походке и повседневной активности. В частности, у Кена возникают трудности с приемом пищи, одеванием и игрой в гольф. Хотя у Кена имеются трудности и дефициты, он остается независимым в походке и при перемещениях, не использует вспомогательные средства для ходьбы и не нуждается в посторонней помощи. Кен является подходящим кандидатом для физиотерапии благодаря его мотивации и будет пользоваться восьминедельной физиотерапией, направленной на улучшение силы, равновесия, походки и функциональной подвижности. В связи с прогрессирующим характером LBD, в будущем у Кена возрастет риск падений.

Список проблем

Список проблем для Кена был предложен с использованием модели Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (ICF).

Структура/Функция тела

• Сниженный баланс, даже в период действия медикаментов (ON-stage).
  • 48/56 по шкале BBS.
  • 20/28 по Mini-BESTest.
• Аномальный паттерн походки.
  • Сниженная скорость походки (относительно его возраста).
  • Уменьшенная ширина стойки.
  • Снижена двусторонняя дорсифлексия в период переноса, что приводит к уменьшению зазора для ступни.
  • Уменьшенная длина шага, что приводит к шаркающей походке.
  • Фестинирующая походка наблюдается перед разворотом на 180°.
  • Несколько шагов при повороте на 180°.
  • Сниженное махание рукой (правая верхняя конечность хуже левой) в период переноса и стойки.
• Повышенная ригидность в правых конечностях (ригидность только при активации маневра).
• Флуктуирующие трудности с вниманием, многозадачностью и памятью в некоторые дни.

Ограничения активности

• Сниженная независимость из-за треморов и постуральной нестабильности.
• Снижение функциональных возможностей в повседневной жизни (одевание, прием пищи), инструментальной активности повседневной жизни (IADLs)

Ограничения участия

• Сниженные способности при игре в гольф - поддержание равновесия в стойке на замахе, инициирование замаха и техника укладывания мяча.
• Снижение выносливости – ежедневные прогулки Кена сократились с одного часа до 20 минут, и ему требуется перерыв на полпути, нужны перерывы между лунками, а иногда ему требуется гольф-карт для переезда к следующей лунке.
• Депрессия и тревога ограничили участие Кена в любимых занятиях и снизили его мотивацию к большей активности.

Краткосрочные цели

Краткосрочные цели были составлены с Кеном и классифицированы по категориям: обучение, равновесие или активность/участие.

Обучение

• Кен будет точно объяснять и демонстрировать укрепляющие и растягивающие упражнения из своего домашнего плана тренировок (HEP) к концу второй лечебной сессии.
• Кен продемонстрирует точное знание о предотвращении потери равновесия и восстановлении после падений к концу четвертой лечебной сессии.
• Кен продемонстрирует знание о важности осанки во время ходьбы для уменьшения риска падений к концу второй лечебной сессии.

Равновесие

• В течение 3 недель Кен улучшит результат теста Ромберга стояния с ногами вместе (EO) до 30 секунд.
• В течение 3 недель Кен улучшит результат теста Ромберга в тандеме до 25 секунд.
• В течение 3 недель Кен улучшит результат теста Ромберга стояния на одной ноге (левая и правая) EO до 18 секунд и 15 секунд соответственно.

Активность/Участие

• В течение 3 недель Кен будет ходить 15 минут подряд перед тем, как продолжить последние 5 минут своей прогулки (общее время 20 минут).
• В течение 3 недель Кен будет играть 2 последовательных лунки, вместо одной, перед остановкой для отдыха.
• В течение 3 недель Кен сможет брать на себя на 10% больше домашних обязанностей.

Долгосрочные цели

Долгосрочные цели были составлены с Кеном и классифицированы по разным областям. С достижением вышеуказанных краткосрочных целей, категории ходьбы и силы были добавлены к долгосрочным целям.

Равновесие

• В течение 6 недель Кен улучшит равновесие (передне-заднее и боковое) во время обратного свинга в гольфе.
• Во время тренировок с подрывами с использованием верхнего ремня в клинике, Кен сможет продемонстрировать, как восстановиться после потери равновесия (то есть как правильно упасть, чтобы избежать серьезных травм) в течение 6 недель.

Ходьба

• В течение 6 недель Кен будет использовать 4 шага для поворота на 180° вместо 7 шагов.
• В течение 8 недель Кен будет демонстрировать уменьшение феномена фестинации перед поворотом на 180° и при остановке ходьбы (улучшенная осанка во время ходьбы).
• В течение 6 недель скорость ходьбы Кена увеличится, и он сможет выполнить TUG за 9 секунд.
• В течение 8 недель Кен продемонстрирует уменьшение шагания благодаря увеличению длины шага при ходьбе.

Активность/Участие

• С улучшением выносливости в течение 6 недель Кен сможет играть 3 последовательных лунки, вместо одной, перед остановкой для отдыха.
• С улучшением выносливости в течение 6 недель Кену потребуется менее 10 минут отдыха между лунками во время игры в гольф.
• В течение 6 недель Кен сможет ходить 20 минут, не нуждаясь в перерыве из-за усталости.
• В течение 7 недель Кен сможет брать на себя на 25% больше домашних обязанностей.

Сила

• В течение 5 недель Кен улучшит силу тыльного сгибания обеих ног, что позволит достаточный подъем стопы при ходьбе.
• В течение 7 недель Кен улучшит силу хвата руки слева до 43 кг, а справа до 45 кг.

Образование

Важной частью плана управления лечением Кена является образование. Его будут обучать важности гибкости/растяжки для улучшения осанки и противодействия ригидности, силовых тренировок для улучшения осанки, а также важности правильной осанки во время ходьбы для снижения риска падений или их предотвращения. Поскольку у него возникают проблемы с равновесием, его будут обучать важности профилактики падений и тренировок по восстановлению после них. Будет предоставлена информация о том, как выглядит типичный/регулярный цикл ходьбы, чтобы в процессе тренировки ходьбы у него было общее представление о том, к чему мы стремимся. Наконец, будет предоставлена информация о прогрессирующем характере ЛБД. Важно, чтобы Кен понимал, что он сможет отсрочить появление тяжелых симптомов по мере прогрессирования болезни, но не сможет функционировать так же, как до диагноза.

Силовые тренировки

В план управления лечением будут включены силовые тренировки для устранения слабости постуральных мышц, мышц, влияющих на ходьбу, мышц кора и для улучшения силы сжатия руки. Таблица 4 ниже подчеркивает потенциальные упражнения, которые можно предложить Кену. В зависимости от того, как Кен будет реагировать на упражнения, мы будем усложнять их.

Таблица 4: Упражнения для силовой тренировки Кена, продолжительность 8 недель. Силовые тренировки проводились не менее 3 дней в неделю.

ЦЕЛЕВАЯ ЗОНА	ПРИМЕРЫ УПРАЖНЕНИЙ	ПАРАМЕТРЫ
Постуральные мышцы - разгибатели спины и шеи, разгибатели бедра, разгибатели колена	Подбородок к груди (цервикальная ретракция) - разгибатели шеи Упражнение "Собачка" Подъем таза	10 повторений x 2 подхода, 3 минуты отдыха между подходами
Слабые мышцы нижних конечностей, участвующие в ходьбе, и мышцы верхних конечностей - передняя большеберцовая мышца, икроножные мышцы, сгибатели бедра, двуглавая мышца плеча, дельтовидные мышцы	Подъемы на носки Дорсифлексия стопы с резинкой Сгибания рук с гантелями Боковые и передние подъемы с гантелями	10 повторений x 2 подхода, 3 минуты отдыха между подходами
Укрепление кора	Упражнение Паллоф пресс (анти-вращательное упражнение) Боковые броски мячом с терапевтом или женой (Примечание: чтобы усложнить упражнение, вес мяча будет увеличен)	10 повторений x 2 подхода, 3 минуты отдыха между подходами
Укрепление силы хвата	Сжимание стрессового мяча	10 повторений x 5 секунд удержания, 2 подхода. Отдых по мере необходимости между подходами. Указание будет дано полностью разжать руку (полностью распрямить пальцы) между каждым повторением

Тренировка на растяжку/гибкость

Кен демонстрирует позу головы, направленной вперед, и передний перевод плечевой кости. Чтобы исправить эту постуральную проблему, будет использоваться доска для осанки для растяжки грудных мышц. Он начнет с растяжки по 1 минуте/день в первый день, и затем будет увеличивать время на 30 секунд каждый день, до максимума в 20 минут/день.

Управление ригидностью

Чтобы противодействовать ригидности, будет акцент на растяжке и гибкости. Будут проведены статические растяжки разгибателей запястья, сгибателей локтя, сгибателей колена и подошвенных сгибателей лодыжки. Статические растяжки будут удерживаться в течение 30 секунд и выполняться 4 раза в день, 7 дней в неделю.

Тренировка ходьбы

Основной акцент в тренировке ходьбы для Кена будет сделан на использовании визуальных и слуховых сигналов для достижения более регулярного паттерна ходьбы и сокращения продолжительности эпизодов замерзания. Лазерная трость будет одним из методов, применяемых для предоставления Кену визуальных сигналов во время ходьбы. Кроме того, будут использоваться окружающие сигналы, такие как следование за линией на полу, следование линиям на паркетном полу и т. д. Терапевт также будет предоставлять словесные указания (например, «сделай большой шаг») по мере необходимости. Слуховые сигналы, такие как ходьба с метрономом или ходьба под ритм музыки, также будут использоваться для улучшения хода Кена^[9].

Тренировка равновесия

Тренировка равновесия и упражнения в форме силовых тренировок продемонстрировали улучшение в равновесии и производительности ходьбы, а также снижение числа падений у пациентов с болезнью Паркинсона^[10]. Кен сообщил о трудностях с равновесием при ходьбе и во время игры в гольф, что делает тренировку равновесия важной частью его плана управления лечением. Описаны различные области фокуса для тренировки равновесия и примерные упражнения/задачи, которые будут внедрены для Кена. Таблица 5 подчеркивает потенциальные упражнения, которые можно предложить Кену. В зависимости от того, как Кен будет реагировать на упражнения, мы будем усложнять их.

Таблица 5: Области фокуса, связанные с тренировкой равновесия, и упражнения/задачи, выполняемые для каждой.

Область фокуса	Упражнения/Задачи
Улучшение конкретных компонентов шкалы равновесия Берга и mini-BESTest (каждую задачу выполнять 3-4 раза в неделю (2 дня в неделю в клинике, 1-2 дня в неделю дома)	Ходьба пятка к носку по линии длиной 5м – 5 повторений x 2 подхода, 1 минута отдыха между попытками Постановка альтернативной ноги на ступеньку или табурет – 8 шагов x 2 подхода, как можно быстрее без потери равновесия, 1-2 минуты отдыха между подходами. Стойка на одной ноге (левая и правая нога) – 2 повторения x 15 секунд, 30 секунд – 1 минута отдыха между подходами
Функциональная тренировка равновесия – фокус на задачах, связанных с гольфом	Перенос веса во время замаха (для улучшения перехода от обратного замаха к замаху) - 2 подхода по 10 повторений с темпом 3:0:3:0, переходя к полному регулярному замаху Ноги на месте с движениями рук, переход к движениям рук с вращением туловища - 2 подхода по 10 повторений с удержанием 20 секунд Использование различных поверхностей – начать с твердых, ровных поверхностей и перейти к тренировке на неровных поверхностях
Тренировка внутренней провокации (в основном выполняется дома) (каждое упражнение выполняется ежедневно; 2 подхода по 20 различных углов)	Многоплановые задачи на дотягивание Прогрессия для задач на дотягивание: Начать с ближних расстояний и постепенно переходить к дотягиванию на большее расстояние Варьировать основу (широкая стойка – стабильная основа, сужая BOS (стойка в тандеме)) Варьировать поверхность – начать с задач на дотягивание стоя на земле и перейти к нестабильным поверхностям (балансировочный коврик)
Тренировка внешней провокации в клинике (каждое упражнение будет выполняться ежедневно; 2 подхода по 20 различных провокаций)	Выполнение толчков на пациента Прогрессия для задачи на толчки: Начать с ожидаемых толчков и постепенно переходить к неожиданным толчкам Начать с небольших толчков и постепенно увеличивать силу толчков

LSVT-BIG

Для борьбы с брадикинезией у Кена будет использован метод LSVT-BIG. Этот метод оказался более эффективным по сравнению с обычной физиотерапией для улучшения моторных компонентов UPDRS^[11]. Этот метод будет применяться терапевтом в клинике, который имеет официальное образование по методу LSVT-BIG. Пример некоторых упражнений LSVT-BIG можно найти в видео ниже:

Роль участников медицинской команды, не связанных с физиотерапией

Деменция с тельцами Леви — это сложное заболевание, для лечения которого требуется мультидисциплинарный подход^[12]. В то время как физиотерапевты могут помочь пациентам быть активными и участвовать в своих повседневных делах, существуют многие другие факторы, которые способствуют лечению этих пациентов, включая фармацевтические вмешательства, планирование будущего ухода и выявление триггеров, чтобы назвать несколько. Психиатры являются важными участниками мультидисциплинарной команды, помогающими планировать как фармакологические, так и нефамакологические вмешательства^[13]. При рассмотрении нейропсихиатрических симптомов психиатры могут помочь с фармацевтическими методами лечения. Несколько примеров фармацевтических вмешательств включают назначение ингибиторов холинэстеразы для борьбы с галлюцинациями или бредом, при этом избегая назначения антипсихотиков из-за осложнений, которые они могут вызвать у этой группы пациентов, включая ухудшение паркинсонизма и значительные изменения в сознании^[12]. Также существуют нефамакологические вмешательства, такие как психообразование для ухаживающего лица и пациента, социальная стимуляция, модификация окружающей среды и выявление потенциально обратимых триггеров. Психообразование для ухаживающего лица и пациента включает объяснение диагноза, подчеркивая, что лечение будет нацелено на контроль симптомов и установление приоритетов для руководства лечением. Эти образовательные сессии могут также включать обсуждения о преимуществах поддержания безопасной и знакомой окружающей среды с подсказками, чтобы ориентировать пациента, где он находится, и выявления любых потенциально обратимых триггеров, таких как голод или боль, которые можно легко избежать.

Одним из ключевых членов в мультидисциплинарном подходе, которого иногда упускают из виду или забывают, является социальный работник. Хотя человек с деменцией с тельцами Леви, вероятно, хорошо поддерживается своей медицинской командой, социальный работник может помочь поддержать всю семью пациента, особенно тех ее членов, которые берут на себя роль ухаживающего лица. Забота о членах семьи может быть стрессовой; она может привести к нагрузке, стрессу и чувству обиды у супруга, который обнаруживает себя в поддерживающей роли^[14]. Было обнаружено, что ухаживающие лица, получающие помощь в виде помощи с приготовлением еды и повседневными делами, а также те, кто имел высокий уровень эмоциональной поддержки через предоставление решений и советов, испытывали более высокий уровень депрессивных симптомов^[15]. Предполагается, что эти депрессивные симптомы возникают из-за чувства вины, что они не могут справиться с уходом за своим близким, что приводит к чувству беспомощности и депрессии. Кроме того, семейные ухаживающие лица с высоким уровнем самоэффективности и устойчивости, социальной поддержки, помогающей им смягчить чувство вины, и заботливой поддержкой испытывают меньше депрессивных симптомов. Социальные работники могут помочь, предоставляя группы психосоциального образования, где ухаживающие лица имеют возможность учиться у других, получать инструменты для решения подобных трудных ситуаций, которые понимают их опыт, и улучшать способность ухаживающих справляться с задачами. Важно, чтобы ухаживающие лица были осведомлены о том, чего ожидать по мере прогрессирования заболевания их близкого. Социальные работники могут организовать как онлайн, так и очные группы поддержки, где ухаживающие лица могут делиться своим опытом, советами по управлению стрессом и другими ресурсами. Фокусные группы, проводимые социальными работниками, могут помочь ухаживающим чувствовать принадлежность и повысить их самоэффективность через обучение способам минимизации негативных мыслей о своей роли ухаживающего, разработке эффективных стратегий борьбы с трудностями и повышении их знаний о задачах и симптомах, связанных с деменцией.

Здесь были выделены роли психиатров и социальных работников, включая краткий обзор некоторых вмешательств, в которых они могут участвовать при уходе за людьми с деменцией с тельцами Леви. Эти роли в никаком случае не являются единственными, которые эти медицинские профессионалы играют в уходе за этими пациентами, и они являются частью большой мультидисциплинарной команды. Психиатры были включены здесь, чтобы показать глубину их участия как в фармакологических, так и в нефамакологических методах лечения, в то время как социальные работники были включены, чтобы подчеркнуть важность рассмотрения всех, кого затрагивает диагноз деменции с тельцами Леви, напоминая нам, что лечение пациента важно, но есть многие другие лица, тесно связанные с пациентом, которым также нужна поддержка медицинской команды.

Теперь, когда роли психиатров и социальных работников были определены, можно рассмотреть их вклад в заботу о Кене. Психиатр будет тесно работать с Кеном и его медицинской командой, чтобы найти лучшие лекарства и дозировки для его симптомов. Психообразование с Кеном и его семьей также будет большой частью роли психиатра. На стадии заболевания Кена психообразование будет включать, чего ожидать по мере прогрессирования болезни, выявление и обучение как избегать триггеров, и модификацию окружающей среды, чтобы гарантировать, что Кен сможет безопасно передвигаться по своему дому. Вовлечение социального работника в заботу о Кене будет дополнением к психообразованию, получаемому от психиатра, но также будет включать его семью и систему поддержки. В то время как социальный работник будет работать, чтобы помочь Кену, он сыграет большую роль в обучении и поддержке его жены в ее новой роли. Жена Кена получит возможность посещать фокусные и психообразовательные группы, чтобы получить инструменты, необходимые для поддержки Кена, включая увеличение ее самоэффективности и чувство принадлежности. Социальный работник будет продолжать предоставлять дополнительную поддержку семье Кена по мере прогрессирования его заболевания, чтобы помочь им справиться со всеми их эмоциями.

Исходы

Кен посещал физиотерапию в клинике два раза в неделю и выполнял домашние интервенции практически каждый день в течение 8 недель. После соблюдения вышеуказанного протокола лечения, показатели исходов были вновь измерены для сравнения состояния Кена после интервенции с его состоянием до интервенции.

• Шкала Баланса Берга: Балл Кена улучшился с 48/56 до 51/56^[16]
• Mini-BESTest: Балл Кена улучшился с 20/28 до 23/28
• Тест "Вставание и Идти" (TUG): Время Кена улучшилось с 10.5 секунд до 8.0 секунд^[6]
• MDS-UPDRS Оценка после интервенции (по сравнению с нормативными данными для Болезни Паркинсона)^[17][8]
  • Часть 1: Немоторные аспекты повседневной жизни = 22 (11.5)
  • Часть 2: Моторные аспекты повседневной жизни = 20 (16)
  • Часть 3: Моторное обследование = 31 (36.8)
  • Часть 4: Моторные осложнения = 4 (4.0)
  • Общий балл = 77 (68.4)

• Ромбергский тест

Таблица 6: Результаты Ромбергского теста Кена после 8 недель реабилитации. Средние значения по 3 пробам, записаны в секундах. Не тестировано (NT) из-за соображений безопасности.

	С открытыми глазами (EO)	С закрытыми глазами (EC)
Стопы вместе	28	9
Тандемная стойка	24	7
Стояние на одной ноге (левая)	15	NT
Стояние на одной ноге (правая)	13	NT

• Тест на удержание равновесия при толчке (Pull Test)
  • Результат: 1 (Кен сделал 3 шага, но смог восстановить равновесие самостоятельно)

• Сила захвата руки

Таблица 7: Сила захвата руки Кена измерена ручным динамометром после 8 недель реабилитации. Средние значения по 3 пробам, измерены в килограммах (по сравнению с нормативными данными для возраста 50-59 лет, выделены жирным шрифтом)^[7].

	Левая	Правая
Средний результат	38 (43)	43 (45)

Анализ походки после интервенции

Когда Кен был впервые обследован, было сделано видео его походки. Это видео использовалось для анализа походки. Другое видео было сделано после 8 недель интервенции, и походка Кена была проанализирована. Ниже приведены детали анализа походки Кена после интервенции в сравнении с первоначальной оценкой походки.

• Скорость походки: увеличилась, улучшение на 2,5 секунды в тесте TUG
• Ширина шага/стойки: увеличилась ширина шага
• Длина шага: увеличилась с обеих сторон, менее выраженный шаркающий характер
• Фаза перекидывания: увеличилась двусторонняя дорсифлексия, улучшено очищение стопы от пола
• Повороты: вертикальное положение походки, уменьшение количества шагов для выполнения поворота на 180° влево и вправо до 4
• Размах рук: увеличился размах рук с правой стороны, все еще асимметричен по сравнению с левой

Анализ интервенции

С Кеном мы пересмотрели его список проблем, краткосрочные и долгосрочные цели, поставленные в ходе первоначальной оценки. Одной из областей фокуса был баланс Кена. Пост-интервенционные результаты Кена по BBS, Mini-BESTest и Ромбергскому тесту показывают, что его баланс улучшился с момента первоначальной оценки. Кен также ощущает улучшение баланса в ходе бэксвинга, даунсвинга и подачи в гольфе. Другая область фокуса была связана с тренировками на силу. Сила захвата руки и сила дорсального сгибания Кена улучшились, что было измерено ручным динамометром и наблюдением за очищением стопы от пола во время походки, соответственно. Также было ключевое внимание на улучшении походки Кена. Как описано в разделе анализа походки после интервенции, походка Кена улучшилась в отношении скорости походки, ширины шага и длины шага. Он также демонстрирует улучшенное очищение стопы от пола, менее выраженный шаркающий характер, увеличенный размах рук (особенно с правой стороны) и улучшенную осанку во время походки. Кен сообщил, что смог достичь своей цели – пройти 20 минут без перерыва. В хорошие дни, он говорит, что может проходить 30 минут до необходимости отдыха. Наконец, Кен поставил цель взять на себя 25% больше домашних дел после своих 8 недель интервенции, и он сообщил, что взялся за большее количество дел, таких как подметание, мытье полов, протирка пыли и вынос мусора, среди прочих, которые он раньше не выполнял. На основе этих выводов, мы пришли к выводу, что Кен улучшился после прохождения физиотерапевтической интервенции.

Планирование выписки

На данный момент 8-недельная интервенция Кена завершена. И Кен, и команда физиотерапевтов довольны его улучшениями после интервенции. Кен понимает, что Леви-деменция (LBD) является прогрессирующим заболеванием и его состояние будет ухудшаться, поэтому он попросил, чтобы его дело осталось открытым, чтобы он мог обратиться в случае трудностей или замеченных ухудшений. Команда физиотерапевтов с радостью оставляет дело Кена открытым. Планирование выписки будет включать обеспечение понимания Кеном, что его состояние будет прогрессировать, но он может работать над замедлением прогрессирования клинических симптомов заболевания, продолжая выполнять свою программу укрепляющих и растягивающихся упражнений (HEP). Кен должен продолжать фокусироваться на техниках походки и практиковать стратегии предотвращения падений и восстановления после падений. Кен может задержать серьезность своих симптомов, если будет усердно поддерживать свою программу упражнений по мере прогрессирования заболевания.

Кен должен продолжать наблюдаться у своего психиатра для мониторинга когнитивного состояния и корректировки лекарств при необходимости, а также продолжать консультироваться с семейным врачом по поводу медикаментов, связанных с его паркинсонизмом. Кен и его семья должны продолжать работать с социальным работником; по мере прогрессирования состояния Кена могут возникнуть новые трудности, которые социальный работник может помочь им решить. Как упоминалось выше, Кен всегда может вернуться в клинику, если почувствует необходимость в дополнительных физиотерапевтических интервенциях.

Обсуждение

Как уже описано, деменция с тельцами Леви (LBD) является разрушительным заболеванием, демонстрирующим множество клинических проявлений. Нарушения у Кена включали ригидность, тремор, постуральную нестабильность, снижение баланса и аномальные паттерны походки, все это ограничивало его независимость и способность к выполнению повседневных дел, таких как еда и одевание. Кроме того, Кен сообщает о когнитивных дефицитах, таких как депрессия, тревога и отсутствие мотивации. Будучи заядлым игроком в гольф, Кен, к сожалению, сталкивается с проблемами, влияющими на его игру, такими как снижение эффективности техники удара и общей выносливости при ходьбе от лунки к лунке. Кен и все соответствующие медицинские работники составили подробный список проблем и соответствующие краткосрочные и долгосрочные цели после проведения детальной оценки. Специфические показатели исходов, связанные с состоянием Кена, включали BBS, Mini-BESTest, TUG, а также MDS-UPDRS. Интервенции физиотерапии были сосредоточены на обучении (предотвращение падений, важность физической активности); тренировки силы, растяжку/гибкости; тренировки на выносливость; переобучение походки; и тренировки баланса (внутренние и внешние возмущения).

Кен продемонстрировал ключевые дефициты, которые можно наблюдать у типичного пациента с LBD. На основе представленного случая, работа над управлением пациентами, диагностированными с LBD, сосредоточена на клинических интервенциях. Образование является ключевым элементом любой физиотерапевтической интервенции и должно быть приоритетом независимо от состояния, травмы или заболевания пациента. Обучение в случае Кена вращалось вокруг важности упражнений для улучшения осанки, походки, баланса, а также предотвращения падений и их восстановления. Обучение также фокусировалось на прогрессирующей природе LBD. Тренировки на силу были направлены на устранение слабости в постуральных мышцах, мышцах кора и общей мускулатуре, задействованной в ходьбе. Тренировка силы ключевых мышц приведет к улучшению паттернов походки и общему улучшению повседневной активности. Тренировка гибкости была направлена на устранение неправильной осанки, особенно переднего наклона головы. Ригидность необходимо устранять с помощью тренировки гибкости, направленной на разгибатели запястья, сгибатели локтя, сгибатели колена и подошвенные сгибатели голени. Тренировка баланса является ключевым элементом в управлении физиотерапией пациентов с LBD, так как она приведет к улучшению походки и снижению числа падений^[10]. Тренировка баланса включала улучшение специфических компонентов BBS, спортивно-специфическую и функциональную тренировку баланса, а также тренировку на внутренние и внешние возмущения. Наконец, решение характерного симптома БП (брадикензия) управлялось с помощью интервенции LSVT-BIG, которая показала улучшение моторных компонентов MDS-UPDRS^[11].

Вопросы для самостоятельного изучения

1) Леви-деменция (LBD) является прогрессирующим заболеванием, которое характеризуется чем из следующего?

1. Нарушения сна
2. Когнитивные трудности
3. Брадикенезия
4. Мышечная ригидность
5. 2, 3, и 4
6. Все вышеописанное

2) Какое из следующих утверждений является ложным в отношении Леви-деменции (LBD)?

1. В среднем, смертность составляет от 5 до 7 лет с начала до смерти.
2. Растяжка может помочь уменьшить мышечную ригидность при LBD
3. Фокусировка на внешних возмущениях важнее, чем на внутренних возмущениях
4. Фармакологическое лечение может быть полезным в управлении симптомами
5. Существуют две формы LBD, и их различие зависит от начала когнитивных дефицитов
6. Множество медицинских работников могут быть вовлечены в уход за пациентом с LBD

3) Интервенции физиотерапии при LBD должны сосредотачиваться на всех следующих аспектах, кроме:

1. Обучение осанке
2. Тренировка баланса
3. Переобучение походки
4. Когнитивная реабилитация
5. 1, 2, и 3
6. Все ответы правильные

Ответы:

1) 6

2) 3

3) 4

Ресурсы

Ассоциация Альцгеймера - Деменция с тельцами Леви (американский источник).

Общество Альцгеймера - Деменция с тельцами Леви (британский источник).

Общество Альцгеймера Калгари - Деменция с тельцами Леви (канадский источник).

Общество Альцгеймера Канады - Деменция с тельцами Леви (канадский источник).

Деменция Австралия - Болезнь с тельцами Леви (австралийский источник).

Деменция Великобритания - Болезнь с тельцами Леви (британский источник).

Ассоциация деменции с тельцами Леви (американский источник).

Деменция с тельцами Леви Канада (канадский источник).

Merck Manuals - Деменция с тельцами Леви и деменция при болезни Паркинсона (американский источник).

Национальный институт старения - Что такое деменция с тельцами Леви? (американский источник).

Ссылки