Фиктивное исследование случая: использование терапии с ограничениями и визуального сканирования при инсульте в правой средней мозговой артерии с левосторонним игнорированием.

Резюме

Цель данного случая — представить эффекты терапии, индуцированной ограничением (CIT), в сочетании с тренировкой визуального сканирования у 65-летней женщины, которая проявила выраженную визуальную и пространственную небрежность, а также двигательные и сенсорные дефициты в верхней конечности после инсульта средней мозговой артерии справа (СМА). Пациентка была направлена в стационарное реабилитационное отделение через 2 недели после инсульта и продемонстрировала небрежность слева (L), гемипарез верхней конечности слева, трудности при ходьбе, импульсивность и легкие сенсорные дефициты. После 6-недельной интенсивной задачи-ориентированной реабилитационной программы с использованием вышеуказанных вмешательств пациентка смогла самостоятельно вернуться домой и испытала значительные улучшения в функциональной мобильности, моторном контроле и силе верхней руки, а также в способности применять адекватные стратегии для управления своей небрежностью.

Введение

Следующий случай описывает пациента с выраженной L визуальной и пространственной небрежностью и двигательными и сенсорными дефицитами на L стороне верхней конечности после инсульта. Целью этого клинического случая является разработка эффективной задачи-ориентированной реабилитационной программы, используя сочетание терапии, индуцированной ограничением (CIT), и методов визуально-пространственного тренинга для достижения оптимальной реабилитации и возвращения к независимой жизни. Индивидуумы с пространственной небрежностью после инсульта сталкиваются с большими трудностями в восстановлении двигательной функции паретичных конечностей^[1], что приводит к снижению двигательного и функционального восстановления, повышенному риску падений, увеличению госпитализаций и меньшей вероятности выписки домой и реинтеграции в сообщество^[2].

Существуют несколько методов лечения пространственной небрежности, такие как тренинг с использованием призм, зеркальная терапия и вибрация шейных мышц, но обзор 2015 года показал, что тренинг визуального сканирования (VST) имел наибольшее положительное влияние на профессиональную деятельность^[3]. Кроме того, VST показал улучшение силы захвата паретичной конечности по сравнению с контрольной группой^[4]. Несмотря на эти положительные результаты, важно отметить, что основные рекомендации для лечения инсульта несколько расходятся в использовании VST в случаях пренебрежения. Канадские наилучшие практические рекомендации по инсульту 2015 года (CSBPG) утверждают, что техники визуального сканирования могут использоваться у пациентов с пренебрежением, хотя существующие доказательства не считаются высококачественными (Уровень доказательности C)^[5]. Справочник клиницистов по доказательной реабилитации при инсульте (EBSR) утверждает, что есть сильные доказательства для визуального сканирования, однако два цитируемых ими РКИ несколько устарели^[6]. Наконец, Stroke Engine утверждает, что существуют противоречивые доказательства относительно техник визуального сканирования для использования при лечении пренебрежения^[7].

Что касается CIT, он считается эффективным для поощрения использования паретичной конечности и восстановления двигательной функции^[8]. Stroke Engine рекомендует CIT для гемипаретической верхней конечности^[9] и утверждает, что недостаточно доказательств использования CIT у пациентов с пренебрежением, чтобы как-либо оценить его эффективность^[7]. Для нашего пациента конкретно, приложение Viatherapy для реабилитации верхних конечностей после инсульта рекомендует модифицированный CIT с не менее 2 часов интенсивной практики в день и не менее 5 часов ограничения необъятной конечности в день^[10], хотя это не учитывает когнитивные дефициты. И CSPBG, и EBSR рекомендуют использовать CIT для реабилитации пораженной верхней конечности (уровень доказательности A), при условии, что пациент демонстрирует не менее 20 градусов активного сгибания запястья и 10 градусов активного разгибания пальцев и обладает минимальными сенсорными или когнитивными дефицитами^[5][11]. Следует отметить, что наш пациент обладает рекомендуемым активным диапазоном движений, однако у неё также есть выраженные сенсорные и когнитивные дефициты из-за геминебрежения. Таким образом, использование CIT у этого пациента является некоторым экспериментом, и в зависимости от исходов может быть направлено на исследование его использования в будущем.

Наша цель с этим клиническим случаем состоит в том, чтобы использовать известные преимущества CIT для восстановления верхних конечностей и изучить потенциал его использования у пациентов с комбинацией гемипареза верхних конечностей и геминебрежения. Мы также изучим, как сочетание CIT и VST помогает улучшить результаты реабилитации для этого пациента. С помощью такого подхода мы надеемся максимально увеличить общее функциональное восстановление, снизить риск падений и повысить шансы пациента на самостоятельное возвращение домой и возможность полностью участвовать в повседневной активности и домашней самостоятельности.

Характеристики клиента

Уэнди — 65-летняя учительница начальной школы на пенсии, перенесшая инсульт СМА справа 2 недели назад. Она была направлена в стационарное реабилитационное отделение при больнице. Уэнди проявляет L-стороннее пренебрежение, L-гемипарез верхней конечности, трудности при ходьбе, импульсивность и L-сенсорные дефициты. У нее есть гипертензия и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), и она имеет избыточный вес. Муж Уэнди скончался 2 года назад, и она живет одна в бунгало. У нее нет детей.

Результаты обследования

Субъективное

На субъективном интервью Уэнди сообщает, что испытывает слабость и снижение чувствительности в левой руке. Она ориентирована по трем сферам и понимает, что недавно перенесла крупный инсульт. До госпитализации она была очень активной (занималась садоводством, ходьбой) и участвовала во многих социальных мероприятиях, таких как еженедельные встречи книжного клуба и игра в бинго в общественном центре. Она хочет вернуться домой и вернуться к своему повседневному распорядку. Она испытывает беспокойство по поводу стояния и ходьбы без падений и боится, что никогда не восстановит свою независимость.

Объективное

Поскольку этот клинический случай сосредоточен на лечении верхней конечности, а также на геминебрежении пациента, приведенные ниже детали включают наблюдение за функциональной мобильностью, такой как пересадка и походка, с акцентом на дефициты, связанные с пренебрежением, измерения результата, такие как Оценка инсульта Чедока-Макмастера (CMSA), Шкала баланса Берга (BBS), Измерение функциональной независимости (FIM), Тест на поведенческое невнимание — Конвенциональный (BIT-C), и более детальное обследование пораженной верхней конечности. Все перечисленные ниже данные были собраны в первую неделю пребывания пациента.

Оценки пациентки составили 67/126 по шкале FIM, 24/42 по Инвентарю нарушений CMSA (отметим, что и рука, и кисть находились на стадии 3), 44/105 по Инвентарю активности CMSA, 26/56 по шкале BBS и 110/146 по BIT-C. PROM находился в пределах нормы (WNL) в обеих верхних конечностях, в то время как AROM на левом (пораженном) стороне был уменьшен во всех направлениях. При быстром пассивном движении по диапазону пациентка продемонстрировала "захват и отпускание", за которым последовало легкое сопротивление как при сгибании, так и при разгибании локтя, что указывает на наличие легкой спастичности. Ручное тестирование мышечной силы с использованием модифицированной шкалы Кендалла выявило оценкт 2+ в плече, 2+ в локте и запястье и 2- в пальцах. Тестирование чувствительности выявило уменьшение чувствительности и проприоцепции в левой верхней конечности, с наибольшими дефицитами дистально к локтю. Пациентка также проявила выраженное угасание тактильных ощущений на левой стороне, правильно идентифицируя "оба" 0/5 раз при одновременной стимуляции левой и правой сторон.

Что касается пересадок и ходьбы, пациентка была независима в перемещении в постели, но требовала периодической подсказки для обеспечения безопасного положения пораженных конечностей. Она требовала только надзора и подсказок при перемещении лежа<->сидя и минимальной помощи при перемещении сидя<->стоя и с кровати<->в кресло-коляску, когда ведущая сторона была не пораженной, но демонстрировала импульсивность, отсутствие осознания безопасного положения своей левой стороны и невнимательность к деталям, таким как тормоза на кресле-коляске и её ремень безопасности. Если ведущей стороной была пораженная сторона, пациентка требовала минимальной до умеренной помощи при всех пересадках.

Пациентка проходила ~15 метров с ходунками на двух колесах (2ww) и минимальной помощью X2 вначале. Пациентка могла держаться за 2ww с помощью/подсказками на левой стороне, и могла самостоятельно поддерживать захват во время ходьбы. Она использовала стратегию легкой циркумдукции с левой нижней конечностью из-за уменьшенного сгибания колена и дорсифлексии лодыжки, и из-за внешней ротации её левой нижней конечности и невнимательности к положению она постоянно цеплялась об сторону 2ww. Туловище пациентки оставалось повернутым направо в течение всей ходьбы, и она не замечала объекты или людей на своей левой стороне во время ходьбы. Когда ей предоставлялась возможность управлять 2ww, пациентка постепенно направлялась влево и, вероятно, врезалась бы в стену или другие объекты, если бы физический терапевт и ассистент физиотерапевта позволили ей это.

Клиническое впечатление

Диагноз физиотерапии

Пациентка предъявляет гемипарез с левой стороны, при этом её баллы по шкале CMSA указывают на то, что верхняя конечность поражена больше, чем нижняя. У пациентки отмечается сниженная чувствительность и проприоцепция в верхней левой конечности, а также тактильная экстинкция при одновременной стимуляции левой и правой сторон. В целом, у пациентки выражено пренебрежение к левой стороне, что подтверждается её баллом по шкале BIT-C. Она также проявляет минимальные спонтанные движения верхних или нижних конечностей с левой стороны, отсутствие осознания положения тела/объектов/препятствий на левой стороне и отклонение взгляда вправо. Независимость и функциональная мобильность пациентки значительно страдают из-за вышеуказанных дефицитов, и её балл по шкале BBS указывает на высокий риск падений. В настоящее время пациентка не может участвовать в своих обычных социальных ролях, так как ей требуется надзор/помощь при пересадках, походке и большинстве действий по самообслуживанию (ADL).

Список проблем

• Визуальное и пространственное пренебрежение левой стороной тела
• Слабость и спастичность в левой верхней конечности
• Слабость в левой нижней конечности
• Сниженное спонтанное использование левых верхних и нижних конечностей из-за геминеглекта
• Тактильная экстинкция из-за геминеглекта
• Нарушенный баланс из-за неглекта/гемипареза
• Неспособность осуществлять пересадки/передвижение самостоятельно из-за неглекта/гемипареза
• Кинезифобия из-за нарушений баланса и ходьбы
• Повышенный риск травм и падений из-за слабости, неглекта и импульсивности

Вмешательство

Краткосрочные цели

• Выполнить задачу досягаемости левой рукой с минимальной поддержкой/подсказками в течение недели
• Выполнять переход из сидячего положения в стоячее под наблюдением в течение недели
• Самостоятельно позиционировать верхние и нижние конечности с минимальными подсказками во время пересадок в течение недели
• Демонстрировать соответствующее использование стратегий визуального сканирования во время передвижения в течение 2 недель
• Перемещаться на 50 м под надзором с использованием 2-колесного помощника по ходу в течение 3 недель
• Улучшить балл по шкале BBS на минимум 7 баллов в течение 3 недель (MCID)
• Улучшить активность CMSA и баллы недостаточности на 7 баллов в течение 3 недель (MCID)
• Улучшить балл BIT-C на 8 баллов в течение 3 недель (неизвестный MCID, хотя баллы <129 указывают на наличие пространственного неглекта)

Долгосрочные цели

• Независимость в использовании стратегий визуального сканирования в течение 6 недель
• Независимость при всех пересадках в течение 6 недель
• Независимость передвижения с четырёхточечной палкой в течение 6 недель
• Способность вернуться к чтению, участвовать в книжных клубах после выписки
• Способность вернуться к приготовлению еды после выписки

Программа управления

Следующие шести-недельные реабилитационные вмешательства были созданы для Венди, с акцентом на улучшение моторной активации и контроля поражённой верхней конечности, а также нацелены на геминеглект. Сессии физиотерапии будут сосредоточены на задачах, ориентированных на выполнение заданий, примерно полчаса за одну сессию будет выделяться на верхнюю конечность 5 дней в неделю, что было продемонстрировано как способ улучшения функций руки и выполнения повседневных действий за 4 недели^[12]. Другая полчаса будет посвящена функциональной мобильности, включая баланс, походку и пересадки. Мы будем внедрять стратегии CIT и визуального сканирования во все мероприятия для максимизации эффектов реабилитационных сессий.

• Задачи, ориентированные на выполнение заданий:
  • Интервенция верхней конечности:
    • Задачи на достижение целей с помощью бинга как в положении стоя, так и сидя.
    • Деятельность, напоминающая садоводство, чтобы имитировать копание инструментами, перемещение предметов из одного горшка в другой и полив растений с помощью шланга или лейки.
    • Захватные и нагрузочные упражнения с пораженной рукой во время тренировки равновесия и походки.
    • ОТ также будет работать над задачами по приготовлению пищи и еде, а также другими функциональными действиями в рамках своих занятий.
  • Функциональная мобильность:
    • Пересадки: практика проводится в течение дня с ОТ/физиотерапией, медицинским персоналом и личными помощниками PSW. Цель будет заключаться в прогрессе к отсутствию инструкций от контролирующего сотрудника и в конечном итоге к независимости при всех пересадках.
    • Пешие передвижения/походка: пациентка будет ходить 2 раза в день с 2-колесным помощником и поддержкой. Цель будет состоять в том, чтобы прогресс в пеших передвижениях привел к независимости, увеличению дистанции и более мобильному вспомогательному устройству для ходьбы.
    • Баланс: тренировка баланса будет интегрирована в вышеуказанные задачи, ориентированные на выполнение заданий.
• Терапия с использованием ограничений:
  • Пациентка будет заниматься 2 часа в день интенсивной практикой с пораженной рукой плюс дополнительные 3 часа в день с ограничением непораженной конечности, всего 5 часов в день CIT в соответствии с рекомендованными параметрами приложения ViaTherapy, обсужденными выше.
  • И ОТ, и физиотерапия будут интегрировать CIT в свои сеансы, пациентке также будут даны задачи, которые она должна выполнять самостоятельно, чтобы выполнить требуемое количество часов в день.
• Визуальное сканирование:
  • Интегрировано во все сессии ОТ и физиотерапии. Физиотерапия сначала будет многократно инструктировать пациентку сканировать влево и сознательно направлять её внимание на эту сторону. Цель заключается в том, чтобы пациентка начала автоматически внедрять эти стратегии по мере выполнения различных реабилитационных задач, и физиотерапия будет минимизировать количество обратной связи по мере прогресса пациентки в способности эффективно использовать эти стратегии.
  • Как только пациентка почувствует некоторую уверенность в использовании визуального сканирования во время передвижения в стабильной среде, физиотерапия сделает практику визуального сканирования более сложной, рандомизируя среду слева от пациентки с включением различных препятствий и/или людей, на которых пациентка должна обратить внимание и обойти.

Результат

После 6-недельного пребывания в блоке интенсивной реабилитации после инсульта у пациентки наблюдалось заметное улучшение по ряду показателей. Поскольку это исследование случая сосредоточено на лечении верхней конечности, а также на пренебрежении пациентки, ниже перечислены улучшения, связанные с функциональной мобильностью, такие как пересадки и походка, с акцентом на особенности, связанные с пренебрежением, меры результатов, такие как CMSA, BBS, FIM и BIT-C, и специфические улучшения, связанные с пораженной верхней конечностью.

Соответствующие показатели исхода были оценены на последней неделе пребывания пациентки в реабилитационном отделении. Балл пациентки по шкале FIM составил 84/126 (увеличился с 67/126 при поступлении), Инвентарь недостаточности CMSA составил 32/42 (увеличился с 24/42, и примечательно, что рука достигла 5 стадии, а кисть — 4 стадии), Инвентарь активности CMSA составил 55/105 (увеличился с 44/105), BBS составил 34/56 (увеличился с 26/56), а BIT-C составил 119/146 (увеличился с 110/146). PROM осталась в пределах нормы с обеих сторон, в то время как AROM на левой стороне улучшилась в большинстве направлений. Наиболее заметно улучшение сгибания плеча до 110 градусов (с 70), а разгибания запястья до 30 градусов (с 20). Спастичность все ещё присутствовала при быстром растяжении сгибателей и разгибателей локтя, однако сопротивление к движению уменьшилось после 'ловли и отпускания', что указывает на уменьшение спастичности по сравнению с первоначальным осмотром. MMT левой верхней конечности также показала значительные улучшения, с оценками 4 в плече и локте и 3-3+ в запястье и кисти. Тестирование чувствительности показало, что пациентка больше не сообщает о снижении чувствительности слева, и её проприоцепция в левой верхней конечности улучшилась, хотя все ещё показывает дефициты. Пациентка продолжает проявлять тактильную экстинкцию слева, сообщая "обе" только 2 из 5 раз при одновременной стимуляции слева и справа.

Функциональная мобильность пациентки также показала значительное улучшение за время её пребывания. В настоящее время пациентка самостоятельна во всех пересадках, демонстрируя соответствующее использование стратегий визуального сканирования, безопасное положение своих левых конечностей и правильное последовательное выполнение с тормозами и ремнём безопасности в инвалидной коляске. В настоящее время не рекомендуется, чтобы она выполняла пересадки с ведущей пораженной стороной из-за продолжительного присутствия признаков пренебрежения. Пациентка движется ~50 м самостоятельно с 2-колесным помощником, демонстрируя соответствующие стратегии визуального сканирования для поддержания положения в центре коридора отделения и для обхода людей/препятствий на её левой стороне. Она сохраняет своё туловище и голову в нейтральном положении во время передвижения, крепко удерживает 2-колесный помощник обеими руками и самостоятельно управляет им во время передвижения.

Обсуждение

Этот клинический случай описывает пациента с инсультом средней мозговой артерии справа, который привёл к гемипарезу левой стороны верхней конечности и левостороннему пренебрежению. В попытке устранить двигательные нарушения левой стороны и проблемы пренебрежения мы провели шестинедельное вмешательство, включающее ограничивающую терапию и тренировки восприятия на уровне взгляда. Ограничивающая терапия была сосредоточена на ограничении непоражённой конечности на протяжении 5 часов в день с задачами, ориентированными на выполнение заданий, такими как бинго, захватные и достижения, выполняемые во время сеансов физиотерапии минимум на 1 час из предполагаемых 2 часов ежедневной интенсивной практики. Визуальное обучение включало направления терапевта для привлечения внимания пациента к своей левой стороне во время участия в задачах, ориентированных на выполнение заданий, таких как бинго, прогулки и пересадки. Обе терапии хорошо дополняют друг друга у пациента с гемипарезом верхней конечности и визуальным и пространственным пренебрежением, поскольку ограничивающая терапия побуждает пациента использовать поражённую конечность для выполнения задач, а визуальное обучение является важной техникой для пациента, чтобы научиться компенсировать сокращение автоматичности внимания к пренебрегаемой стороне.

После шестинедельной реабилитационной программы мы отметили улучшения в нескольких показателях, включая визуальное и пространственное внимание, чувствительность, равновесие, передвижение и пересадки. Пациентка продолжает демонстрировать тактильную экстинкцию, и её баллы по шкале BIT-C при выписке указывают на то, что она все ещё испытывает пренебрежение; однако она смогла безопасно участвовать в функциональной деятельности, необходимой для самостоятельной жизни, благодаря приемам визуального сканирования, которые были использованы. В настоящее время существует нехватка исследований терапевтических программ, которые объединяют эффекты ограничивающей терапии и визуального обучения, хотя прошлые систематические обзоры намекали на потенциальные выгоды от сочетания этих вмешательств^[13]. Основываясь на результатах данного клинического случая, следует рассмотреть возможность проведения крупномасштабных исследований по совместному использованию ограничивающей терапии и визуального обучения при работе с пациентами, испытывающими и гемипарез, и геминеглект.

Ссылки