Фибромиалгия

Определение/Описание

Синдром Фибромиалгии (FMS) — это болезнь, характеризующаяся хронической болью, жесткостью и чувствительностью мышц, сухожилий и суставов, без видимого воспаления. Фибромиалгия не вызывает разрушение или деформацию тела. Утомляемость затрагивает 90 процентов пациентов, а нарушения сна являются обычным явлением. Фибромиалгия может быть связана с другими ревматическими состояниями и синдромом раздраженного кишечника (СРК). Не существует окончательного медицинского теста для диагностики фибромиалгии. Симптомы фибромиалгии могут появляться и исчезать со временем. Диагноз ставится путем исключения других возможных причин симптомов. Разпознание, какие симптомы вызваны какими проблемами, может занять некоторое время ^[1]. FMS — это НЕ просто одно состояние; это сложный синдром, включающий множество различных факторов, которые могут серьезно влиять и нарушать повседневную жизнь человека.

FMS рассматривается как системная проблема, связанная с биохимическими, нейроэндокринными и физиологическими аномалиями, приводящими к нарушению процесса и восприятия боли (т.е. аллодиния, гипералгезия). Симптомы, связанные с FMS, могут возникать из первичных или вторичных/реактивных причин. ^[2] Поскольку фибромиалгия охватывает стойкую боль в различных областях без каких-либо доказательств повреждения тканей, она классифицируется как ноципластическая боль. ^[3]

Наиболее эффективное лечение заключается в сочетании образования, уменьшения стресса, упражнений и медикаментов.

Вот подробное видео от доктора Андреа Фурлан с объяснением фибромиалгии: ^[4]

Распространенность

FMS встречается более чем у 6 миллионов американцев, что составляет 4% населения, что делает его наиболее распространенным заболеванием опорно-двигательного аппарата в США. Оно в основном затрагивает женщин (90%) чаще, чем мужчин. Симптомы обычно проявляются в возрасте от 20 до 55 лет, но диагноз бывает поставлен уже в возрасте 6 лет и до 85 лет.^[2]

Патофизиология

Патогенез ФМС предполагается как сбой центральной нервной системы (ЦНС), характеризующийся центральной сенситизацией, что означает повышенное восприятие боли, сопровождаемое неэффективным подавлением и/или модуляцией боли. Это повышенное восприятие периферических стимулов вызывает гипералгезию, аллодинию и отраженную боль по нескольким спинальным сегментам, что приводит к хронической широко распространяемой боли и сниженной толерантности к сенсорным стимулам опорно-двигательной системы.

ФМС системно вызывает дисрегуляцию: неврологической; иммунологической; эндокринной; и энтерической систем организма^[2].

1. Вегетативная нервная система

Вегетативная нервная система (ВНС) отвечает за регулирование симпатической ("бей или беги") и парасимпатической ("отдых и переваривание") реакций. У пациентов с ФМС наблюдается системное усиление симпатической (СНС) реакции с уменьшением парасимпатической (ПНС) модуляции. Постоянная сверхактивация СНС приводит к увеличению частоты сердечных сокращений, чрезмерной секреции желудочного сока и сокращениям, нарушениям сокращений гладких мышц по всему пищеварительному тракту, быстрому и поверхностному дыханию и вазоконстрикции. Это может привести к недоеданию из-за нарушений всасывания и переваривания. Длительное подавление ПНС изменяет нейроиммуноэндокринные системы, непосредственно влияя на секрецию гормона роста гипофизом. Это может привести к не восстанавливающему сну, боли, утомляемости и когнитивным симптомам/симптомам настроения. ^[2]

2. Иммунная система

Иммунный ответ на инфекцию, воспаление и/или травму заключается в выделении цитокинов для локального заживления, которые вызывают выпуск глиальных клеток ЦНС в мозге и спинном мозге для поддержки заживления и реакции на боль. При ФМС этот аутоиммунный ответ усиливается, вызывая избыток глии в организме, что создает преувеличенное состояние боли (хроническое).^[2]

Причины

Существует много гипотез о том, как множества факторов играют роль в развитии ФМС. Точная этиология ФМС все еще изучается; однако существуют несколько потенциальных причин и факторов риска, перечисленных ниже, которые в настоящее время ассоциируются с данным состоянием или увеличивают риск его развития^[2].

• Диета

• Вирус
• Профессиональные, сезонные, экологические воздействия
• Негативный опыт в детстве (например, ПТСР)
• Психологические и когнитивные/поведенческие факторы
• Другие состояния: ревматоидный артрит, системная красная волчанка, или анкилозирующий спондилит АС

Текущие исследования остаются неубедительными относительно генетической или наследственной причины ФМС. Семейный анамнез ФМС также является фактором риска.

Характеристики/Клиническая картина

Мышечная боль характеризуется как основной симптом ФМС, часто описываемая пациентами как "ноющая или жгучая" независимо от физической активности. Другие симптомы или связанные проблемы возникают, с различными отчетами о частотах, которые также могут влиять на функциональность. ФМС может вызывать остаточные болевые ощущения меньшей интенсивности из-за повторяющегося воздействия периферических стимулов или активности, также известного как "Ответ на ветровое усиление".^[5][2] Другие симптомы включают нарушения сна, утомляемость и другие когнитивные и соматические симптомы. ^[6]

Симптомы часто усугубляются:

• Стрессом
• Чрезмерной физической активностью
• Чрезмерной растяжкой
• Влажной или прохладной погодой
• Воздействием тепла или повышенной влажностью
• Резкими изменениями барометрического давления
• Травмами
• Другими заболеваниями

Недавнее исследование, проведенное Сэмпере-Рубио и др., показало, что функциональная способность, сила мышц верхних конечностей, поддержание позы, болевой порог и тревожность являются важными предикторами качества жизни (QoL) у женщин с ФМС.^[7]

Связанные сопутствующие заболевания

У лиц с FMS вероятно наличие нескольких сопутствующих заболеваний. Важно не упускать из виду диагноз FMS, учитывая наличие дополнительных сопутствующих заболеваний, которые диагностируются чаще. Ниже приведен список распространенных сопутствующих заболеваний, связанных с FMS ^[2]:

• Нарушения сна / апноэ
• Депрессия
• Тревожность
• ПТСР
• Ревматоидный артрит
• Системная красная волчанка
• Анкилозирующий спондилит (аксиальный спондилоартрит),

Диагностические критерии фибромиалгии (2016)

В настоящее время не существует окончательного диагностического теста для определения наличия FMS. Диагноз FMS обычно ставится на основании результатов физического осмотра и исключения других похожих состояний. Нет необходимости в проведении специального лабораторного или радиологического исследования для постановки диагноза; однако, некоторые рекомендуемые лабораторные тесты можно выполнить для исключения других состояний. К ним относятся: общий анализ крови, скорость оседания эритроцитов, базовая химия (азот мочевины в крови, креатинин, печеночные ферменты, уровень кальция в сыворотке), уровни гормонов щитовидной железы (ТТГ, Т3 и Т4) и ревматоидный фактор.

Фибромиалгия может быть диагностирована у взрослых, если выполняются все следующие критерии ^[8]:

• Уровень боли по шкале распространенной боли (WPI) ≥7 и балл по Шкале Тяжести Симптомов (SSS) ≥5 ИЛИ WPI 4–6 и SSS ≥9.
• Наличие генерализованной боли, определяемой как боль в по меньшей мере 4 из 5 областей.
• Симптомы сохраняются на одном уровне в течение как минимум 3 месяцев.
• Диагноз фибромиалгии действителен независимо от других диагнозов. Диагноз фибромиалгии не исключает наличие других клинически важных болезней.

Вот видео от доктора Андреа Фурлан о том, как врачи диагностируют фибромиалгию:

Медикаменты

Активные реабилитационные подходы имеют первостепенное значение в лечении, но лекарства могут помочь контролировать симптомы. Существуют данные, подтверждающие эффективность амитриптилина, дулоксетина, миллнаципрана или прегабалина, но чистые опиоиды следует избегать ^[9].

Управление физиотерапией и упражнения

Обучение патофизиологии и нейронауке, стоящей за заболеванием, является самым эффективным методом снижения катастрофических болевых симптомов у пациентов с FMS, согласно современным исследованиям. Простое признание и объяснение симптомов, а также стратегии релаксации могут повысить способность пациента справляться со своим заболеванием.

• Объяснение расстройства
• Успокоение состояния и симптомов
• Управление активностью - распределение нагрузки, самонаблюдение, паузы на отдых, ИЗБЕЖАЙТЕ обострений, ставьте реалистичные цели активности и т. д.
• Техники релаксации - минимизация стресса в окружающей среде, глубокое дыхание, здоровые и активные привычки образа жизни, достаточный сон, терапевтический массаж и т. д.

^[10]
[Пример физиотерапевта, предоставляющего пациенту образовательные инструменты для управления своим состоянием и процессом реабилитации.]

Вот видео с объяснением упражнений для пациентов с фибромиалгией, так как это полезно для состояния. Следующие 3 видео посвящены укреплению, аэробным упражнениям низкой интенсивности и упражнениям на растяжку, которые представлены в следующем разделе: ^[11]

Аэробные и силовые упражнения

Согласно Канадским панельным рекомендациям на основе данных (2008), рекомендуется легкая аэробная нагрузка и аэробные упражнения и тренировки силы/сопротивления рекомендуется для управления пациентами с хронической болью, такими как пациенты с FMS. Это повышает их способность к активности, минимизируя симптомы, связанные с FMS. В частности, показано, что аэробная активность улучшает психологические симптомы, связанные с депрессией, когнитивным снижением и расстройствами сна. Упражнения также улучшают клеточный обмен веществ и дыхательную способность пациента, увеличивают массу и тонус сухой мышечной массы и повышают потребление кислорода в системах организма, что в конечном итоге уменьшает жалобы на хроническую боль и усталость. ^[2][12]

Вот видео с упражнениями на укрепление мышц: ^[13]

Вот видео с легкими аэробными упражнениями для фибромиалгии: ^[14]

Вот видео с упражнениями на растяжку для фибромиалгии: ^[15]

Ручная / пассивная терапия

Некоторые исследования поддерживают, что TENS и суставные мобилизации способствуют уменьшению боли как кратковременное облегчение у пациентов с FMS. В частности, пациенты с хронической болью в спине из-за FMS могут извлечь пользу из манипуляций с позвоночником с ограниченными доказательствами в поддержку этого метода. Умеренные доказательства показывают, что использование пассивной манипуляции мягкими тканями (STM) приносит пользу в регулировании боли. Кроме того, диффузные хронические болевые проявления менее надежны для медицинского управления с помощью TENS по сравнению с локализованной болью. Пассивная терапия не должна быть основой медицинского управления FMS из-за неадаптивных верований о болезни и стратегий справления с болью пациентов. ^[16][2][5]

Терапия ручного лимфодренажа и соединительной ткани также изучались у женщин с фибромиалгией. Исследователи использовали Вопросник влияния фибромиалгии (FIQ) и Профиль здоровья Ноттингема для измерения влияния лечения. Их исследования показывают, что как терапия ручного лимфодренажа, так и массаж соединительной ткани показывают улучшения как в FIQ, так и в Профиле здоровья Ноттингема. Однако, улучшения были значительно больше в группе, получавшей терапию ручного лимфодренажа, что говорит о том, что терапия ручного лимфодренажа может быть предпочтительнее массажа соединительной ткани.

Акватерапия и бальнеотерапия

Недавние исследования показали, что акватерапия является более терпимым видом физической нагрузки для людей с болями из-за FMS. Плавучесть воды позволяет пациенту поддерживать активное движение без излишнего расхода энергии и/или увеличения давления на суставы. Более того, существует доказательства, что акватерапия и гидротерапия помогают улучшать качество жизни у тех, у кого хроническая FMS.^[17][18] Основные симптом(ы) фибромиалгии, центральная гиперчувствительность и боль, могут быть облегчены гидростатическим давлением и эффектами успокаивающей температуры на нервные окончания, а также общей релаксацией мышц.
Идеальная температура воды для занятий акватерапией составляет от 84^o F до 90^o F

• От 82^o F до 84^o F для общей популяции
• От 90^o F до 94^o F для людей с артритическими состояниями
  

Программа обучения физическим упражнениям показала небольшое значительное улучшение состояния здоровья у пациентов с фибромиалгией и хронической распростраённой болью по сравнению только с обучением. Пациенты с более легкими симптомами больше всего улучшились от этого лечения. Кроме того, было показано, что теплые грязевые ванны (и другие методы бальнеотерапии) увеличивают уровень плазмы бета-эндорфинов, тем самым объясняя их анальгетический и антиспастический эффекты, что особенно важно у пациентов с FMS. ^{[18][17][5][2][12]}

Другие виды управления

Трудовая терапия

Лечение сосредоточено на принципах модификации активности, таких как работа в умеренном темпе, частые изменения позиций/поз, и отдых до того, как наступит усталость. Пациентам рекомендуется включать регулирующие принципы во все сферы жизни, включая заботу о себе, работу и досуг. Правильная биомеханика тела и осанка, связанные с управлением домом и рабочими действиями, оцениваются и корректируются индивидуально.^[19]

Когнитивно-поведенческая терапия

Исследования, проведенные Мозли, подтверждают связь между ассоциацией боли и убеждениями с физической производительностью. Имеются доказательства, которые поддерживают рассмотрение когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) в оценке и плане ухода за пациентами с хронической болью. Растущие доказательства продолжают демонстрировать, что КПТ показывает улучшение в отчетах о боли, уменьшает гипералгезию и хронический ответ мозга на боль при ФМС.
Другое исследование обнаружило, что поведенческая терапия бессонницы для пациентов с ФМС может иметь многообещающее воздействие. Исследование включало обучение пациентов привычкам сна и правильным расписаниям для уменьшения приступов бессонницы у тех, кто страдает фибромиалгией. Исследователи пришли к выводу, что пациенты, получившие поведенческую терапию, испытали улучшение в продолжительности сна и в своем общем состоянии по сравнению с другими группами.^[20][21][22]

Терапия эмоциональной осознанности и выражения (EAET)

EAET — это групповое вмешательство, сосредоточенное на эмоциональной осознанности и выражении эмоций, которое оказалось более эффективным, чем когнитивно-поведенческая терапия, в уменьшении боли до 6 месяцев.^[23]

Хиропрактическая помощь и массаж

Нет доказательств, что хиропрактическая помощь или терапевтический массаж эффективны в управлении болью. ^[12]

Иглоукалывание

Хотя многие пациенты рассматривают эту опцию для облегчения боли и усталости, техники иглоукалывания имеют слабые доказательства в поддержку их эффективности в текущей литературе. ^[16]

Альтернативное/холистическое управление

Нет доказательств, что поддерживают альтернативное/холистическое управление.

Дифференциальная диагностика

Ниже перечислены все дифференциальные диагнозы для ФМС. Возможно одновременное наличие нескольких из них. Кроме того, важно определить присутствие всех возможных аспектов и диагнозов для успешного лечения пациента с подозрением на фибромиалгию.^[2]

Отчеты о случаях

Изучение случая фибромиалгии

Кейс-контрольное исследование, изучающее роль физических травм в развитии синдрома фибромиалгии (Полный текст здесь)

Адаптированная когнитивно-поведенческая терапия для фибромиалгии: два клинических случая. (Реферат здесь)

Гипометаболизм в островковой доле мозга у пациента с фибромиалгией: случай из практики. (Реферат здесь)

Связь между фибромиалгией и нейровоспалением

Здесь представлено видео, объясняющее связь между фибромиалгией и нейровоспалением: ^[24]

Ресурсы

Центры по контролю и профилактике заболеваний - Фибромиалгия в контексте артрита

Национальная ассоциация фибромиалгии

FibroCenter.org

APTA Консервативное физиотерапевтическое ведение для фибромиалгии

Рекомендация APTA о "лучшем выборе тренировок" для хронической боли

Ted Talk - Короткая лекция, обсуждающая восприятие боли, может служить примером того, как подходить к обучению пациентов с хроническими и/или катастрофизирующими болевыми симптомами, как пациент с ФМС.

Ссылки

1. Гудман, Кэтрин и Фуллер Кендра. Патология: последствия для физиотерапевта. Филадельфия, WB Saunders. 4-е издание (Гудман и Фуллер), 2014. (стр. 310-317) (Уровень доказательности: 5)

2. Солано C, Мартинес A, Мартинес-Лавин M и др. Дисфункция автономной нервной системы при фибромиалгии, оцененная с помощью композитной шкалы симптомов автономной нервной системы (COMPASS). Журнал клинической ревматологии: практические отчеты о ревматических и опорно-двигательных заболеваниях [онлайн-сериал]. Июнь 2009;15(4):172-176. Доступно из: MEDLINE, Ipswich, MA. Доступ получен 2 апреля 2017. (Уровень доказательности: 3b)

3. Вулф F, Клау D, Юнус M и др. Предварительные диагностические критерии Американского колледжа ревматологии для фибромиалгии и оценка тяжести симптомов. Уход и исследования в области артрита [онлайн-сериал]. Май 2010;62(5):600-610. Доступно из: MEDLINE, Ipswich, MA. Доступ получен 2 апреля 2017. (Уровень доказательности: 1b)

4. Вулф F, Раскер J. Шкала интенсивности симптомов, фибромиалгия и значение симптомов, похожих на фибромиалгию. Журнал ревматологии [онлайн-сериал]. Ноябрь 2006;33(11):2291-2299. Доступно из: CINAHL, Ipswich, MA. Доступ получен 2 апреля 2017. (Уровень доказательности: 4)

5. Беннет R, Френд R, Джонс K, Уорд R, Хан B, Росс R. Пересмотренный опросник влияния фибромиалгии (FIQR): достоверность и психометрические свойства. Исследования и терапия при артрите [онлайн-сериал]. 2009;11(4):R120. Доступно из: MEDLINE, Ipswich, MA. Доступ получен 2 апреля 2017. (Уровень доказательности: 1b)

6. Корсун A. Нарушения сна и циркадных ритмов при фибромиалгии. Текущие отчеты по ревматологии [онлайн-сериал]. Апрель 2000;2(2):124-130. Доступно из: MEDLINE, Ipswich, MA. Доступ получен 2 апреля 2017. (Уровень доказательности: 3a)

7. Мосли GL. Широкая мозговая активность во время задачи на брюшную полость значительно снизилась после обучения физиологии боли: fMRI-оценка одного пациента с хронической болью в пояснице. Aust J Physiother. 2005;51:49-52. (Уровень доказательности: 4)

8. Миус M, Найс J, Ван Остервийк J и др. Обучение физиологии боли улучшает представления о боли у пациентов с синдромом хронической усталости по сравнению с обучением темпам и самоуправлению: двойное слепое рандомизированное контролируемое испытание. Arch Phys Med Rehabil. 2010;91:1153-1159. (Уровень доказательности: 1b)

9. Броссо L, Уэллс G, Вейллё L и др. Клинические практические рекомендации Оттавской группы по аэробным упражнениям для фитнеса при лечении фибромиалгии: часть 1. Физическая терапия [онлайн-сериал]. Июль 2008;88(7):857-871. Доступно из: CINAHL, Ipswich, MA. Доступ получен 4 апреля 2017. (Уровень доказательности: 1a)

10. Скайба DA, Радхакришнан R, Ролвинг JJ и др. Манипуляция суставами снижает гипералгезию за счет активации моноаминовых рецепторов, но не опиоидных или GABA-рецепторов в спинном мозге. Боль. 2003;106:159-168. (Уровень доказательности: 1b)

11. Лёфгрен M, Норбринк C. Обезболивание у женщин с фибромиалгией: перекрестное исследование поверхностной теплой стимуляции и чрескожной электрической стимуляции нервов. J Rehabil Med. 2009;41:557-562.

12. Экдзи Г, Бакар Я, Акбайрак Т, Юксель И. Сравнение мануальной лимфодренажной терапии и массажа соединительной ткани у женщин с фибромиалгией: рандомизированное контролируемое исследование. Journal Of Manipulative & Physiological Therapeutics [онлайн-сериал]. Февраль 2009;32(2S):127-133. Доступно в: CINAHL, Ипсвич, штат Массачусетс. Доступ от 5 апреля 2017.

13. Маннеркорпи К, Нордеман Л, Эрикссон А и др. Занятия в бассейне для пациентов с фибромиалгией или хронической распространенной болью: рандомизированное контролируемое исследование и подгрупповой анализ. J Rehabil Med. 2009;41:751–760.

14. Баззичи Л, Да Валле Й, Лукаччини А и др. Мультидисциплинарный подход к изучению эффектов бальнеотерапии и грязелечения при фибромиалгии. Clinical And Experimental Rheumatology [онлайн-сериал]. Ноябрь 2013;31(6 Suppl 79):S111-S120. Доступно в: MEDLINE, Ипсвич, штат Массачусетс. Доступ от 4 апреля 2017.

15. Пул Дж, Сигель П. Эффективность интервенций трудотерапии для взрослых с фибромиалгией: систематический обзор. American Journal Of Occupational Therapy [онлайн-сериал]. Январь 2017;71(1):1-10. Доступно в: CINAHL, Ипсвич, штат Массачусетс. Доступ от 4 апреля 2017.

16. Моузли ГЛ. Доказательства прямой связи между когнитивными и физическими изменениями во время образовательной интервенции у людей с хронической болью в пояснице. Eur J Pain. 2004;8:39–45.

17. Лазариду А, Джиун К, Ким Дж и др. Влияние когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) на связь мозга, поддерживающую катастрофизацию при фибромиалгии. Clinical Journal Of Pain [онлайн-сериал]. Март 2017;33(3):215-221. Доступно в: CINAHL, Ипсвич, штат Массачусетс. Доступ от 5 апреля 2017.

18. Мартинес М, Миро Э, Буэла-Касаль Г и др. Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы и гигиена сна при фибромиалгии: рандомизированное контролируемое исследование. Journal Of Behavioral Medicine [онлайн-сериал]. Август 2014;37(4):683-697. Доступно в: CINAHL, Ипсвич, штат Массачусетс. Доступ

19. Уайз П, Уолш М. Хиропрактическое лечение фибромиалгии: два случая из практики. Chiropractic Journal Of Australia [онлайн-сериал]. Июнь 2001;31(2):42-46. Доступно в: CINAHL, Ипсвич, штат Массачусетс. Доступ от 5 апреля 2017.

20. Карвилл СФ, Арендт-Нильсен С, Блиддал Х и др. EULAR рекомендации, основанные на доказательствах, по лечению синдрома фибромиалгии. Ann Rheum Dis. 2008;67:536–541.

21. Кэри, В. Д., & Cleveland Clinic Foundation. (2010). Текущее клиническое руководство (2-е изд.). Филадельфия: Saunders Elsevier.