Войти
  • Главная
  • Блог
  • Этиология, симптомы и клиническая классификация височно-нижнечелюстных расстройств

Этиология, симптомы и клиническая классификация височно-нижнечелюстных расстройств

17.11.2024
25 просмотров
Вопросы и комментарии

Введение

Рисунок 1. Височно-нижнечелюстной сустав.

Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) считается одним из самых сложных суставов в организме. Он играет значительную роль в стоматологическом смыкании и нервно-мышечной системе.[1]

Он классифицируется как сложный сустав и как двойной сустав. Сложные суставы обычно состоят из трех и более костей, но у ВНЧС только две кости. Вместо третьей кости между нижнечелюстной ямкой и мыщелком находится суставной диск (Рисунок 1).[1][2]

Анатомия, биомеханика и физиология ВНЧС подробно обсуждаются здесь и здесь.

Причины лицевой боли

Темпоромандибулярные расстройства (ТМР) являются наиболее частой недентальной причиной лицевой боли. Другие причины лицевой боли включают:[3]

  • Стоматологические и оральные проблемы
  • Гайморит
  • Расстройства слюнных желез
  • Невропатическая боль (в области тройничного нерва), такие как:
    • Тригеминальная постгерпетическая невралгия
    • Посттравматическая trigeminal боль / trigeminal невропатическая боль / атипичная одонталгия
    • Синдром жжения во рту
    • Тригеминальная невралгия и ее варианты и т.д.
  • Сосудистые причины
    • Гигантоклеточный артериит следует учитывать у людей старше 50 лет, у которых наблюдается временная боль, напоминающая ТМР

Примечание: хроническая орофасциальная боль может быть двусторонней или односторонней.[3]

В следующей статье подробно обсуждаются причины непрерывной или эпизодической орофасциальной боли:

Эпидемиология

Число пациентов, обращающихся в физиотерапевтические отделения с болью в ВНЧС, увеличивается.[9] Исследования показывают, что около половины населения имеет по крайней мере один признак ВНЧС.[10]

  • Лица в возрасте от 20 до 40 лет чаще сообщают о ВНЧС[1]
  • Женщины более склонны испытывать ВНЧС, чем мужчины (соотношение около 3:1)[9]

Хотя признается, что число случаев растет, сообщаемая распространенность ВНЧС значительно варьируется в литературе. Это разнообразие, вероятно, связано с различиями в:[1]

  • Методы сбора данных
  • Описательная терминология
  • Аналитические методы
  • Индивидуальные факторы

Обзор Манфредини и коллег[11] показал, что:

  • 45 процентов пациентов с ВНЧС испытывают мышечную боль
  • 41 процент имеют нарушение диска
  • 34 процента имеют боль в суставах

В общей популяции:[11]

  • 9,7 процента людей имели мышечную боль, связанную с ВНЧС
  • 11,4 процента имели смещение диска
  • 2,6 процента имели суставные расстройства

35 процентов людей могут иметь бессимптомный ВНЧС[1], и до 75 процентов взрослого населения могут страдать от боли в ВНЧС.[9] Однако, предполагается, что только 3,6 до 7,0 процентов людей с ВНЧС потребуют лечения.[1] Чаще всего люди ищут лечение по причине боли (90 процентов) и акустических феноменов (65 процентов).[9]

Симптомы

Следующие симптомы ассоциируются с ВНЧС:[1]

  • Боль (наиболее распространённый симптом)[12]
    • Обычно в предушной области и / или жевательных мышцах
  • Ограниченный диапазон движения нижней челюсти[12]
  • Присутствие звуков в ВНЧС, таких как щелчки, треск, хруст или крепитация[12]
  • Боль в ушах, головная боль, боль в челюсти и лицевая боль
  • Безболезненная гипертрофия жевательных мышц
  • Ненормальный износ окклюзионных поверхностей, связанный с оральной парафункцией (может быть связан с скрежетом зубами и сжатием челюстей)

Также было установлено, что 87 процентов пациентов имеют отологические симптомы (т.е. симптомы, связанные с ухом), включая:[13]

  • Шум в ушах
  • Глухота
  • Головокружение
  • Нарушение равновесия
  • Чувство заложенности ушей

Внутренние нарушения височно-нижнечелюстного сустава

Одно из наиболее распространенных внутрисуставных нарушений, связанных с ВНЧС, возникает, когда суставной диск расположен кпереди  по отношению к мыщелку (т.е. передняя подвывих / вывих):[15][16]

  • В тяжелых случаях диапазон движения может быть ограничен люксацией диска / мыщелка, что вызывает блокировку (это может быть болезненно или нет)
  • Когда происходит блокировка, сустав больше не может функционировать согласно "правилам" синовиального сустава - т.е. без болезненности, без трения, с хорошим диапазоном движения
    • Щелчок, связанный с ВНЧС, указывает на то, что сустав не свободен от трения[15]

Переднее смещение диска может быть вызвано потерей нормальной артрокинематики (т.е. моделей движения сустава). В нормальном суставе в процессе открытия рта происходит следующее:[15]

  • Вращение в начальном или промежуточном диапазоне движения
    • Это вращение происходит на поверхности мыщелка, нижней суставной поверхности и нижней суставной поверхности диска
  • Для достижения функционального диапазона движения (т.е. 35-40 мм) и эффективного открытия рта вращение сопровождается коротким передним скользящим движением (между верхней суставной поверхностью диска и суставным возвышением)
    • Если эта последовательность движения изменена и существует большое переднее скользящее движение нижней челюсти, соединительная ткань за диском, как правило, перерастягивается

NB: Обычно соединительная ткань позволяет диску вернуться в его первоначальное положение. Однако, если соединительная ткань остается растянутой, она постепенно уступает и больше не возвращается к своей нормальной длине. Это может произойти, когда чрезмерный диапазон движения вызывает чрезмерное напряжение связок или суставной капсулы.[5]

Хотя соединительная ткань в основном неэластична, она имеет способность "уступать" из-за своей волнообразной формы - это "уступание" напоминает эластичность. Время, необходимое для того, чтобы ткань навсегда потеряла свою "эластичность", не зафиксировано. Однако, когда эластичность в ВНЧС уменьшается, диск начинает занимать переднее положение.[5]

Эта позиция приводит к постоянной микротравме, и со временем сустав становится нестабильным или гипермобильным. Пациенты могут испытывать клинические признаки, такие как щелчки или другие звуки в суставе. Блокировка происходит, когда диск окончательно занимает положение полной передней люксации (т.е. "заблокированный сустав").[5]

Когда диск перемещается в это положение, необходимо лечение для восстановления нормального функционального отношения между мыщелком, диском и суставным возвышением.[15]

Причины височно-нижнечелюстных расстройств

Этиология ВНЧР обсуждается в исследовательской среде уже несколько лет.[10] Навратил и коллеги[9] предлагают многофакторную теорию для объяснения причин ВНЧР. Эти причины можно разделить на следующие группы:[5][9]

  • Воспалительные заболевания
  • Дегенеративное заболевание суставного хряща
  • Изменения в положении суставного диска (т.е. вывих)
  • Экстракапсулярная область, затронутая вне-суставными структурами, вместе с жевательными мышцами и связками
  • Нарушения движения, такие как гипермобильность (см. ниже)
  • Изменения в шейном отделе позвоночника, связанные со спазмом шейных мышц
  • Несчастные случаи и / или травмы

Сустав может перегружаться по ряду причин, включая:[5]

  • Отсутствие зубов
  • Артикуляционные ограничения
  • Неподходящие по размеру протезы
  • Изменения в ротовой полости

Чанг и коллеги предлагают следующие причины внутренней деструкции ВНЧС:[1]

  • Прямая травма
  • Микротравма
  • Оклюзионные отношения
  • Деструкция внеклеточного матрикса ВНЧС
  • Синовиальная жидкость

Связь между неправильным прикусом, синдромом доброкачественной гипермобильности суставов, положением мыщелка и симптомами ВНЧС

Баррера-Мора[18] изучил связь между ВНЧР, неправильным прикусом, синдромом доброкачественной гипермобильности суставов (BJHS) и начальному положению мыщелка. Они обнаружили, что:[18][19]

  • Нет "четко определённого" начального положения мыщелка при формальном прикусе или неправильных прикусах
  • Нет статистически значимой связи между BJHS, степенью смещения мыщелка или ВНЧР
  • Однако есть связь между паттернами неправильного прикуса (особенно неправильный прикус II класса и открытый прикус)
  • Передний перекрестный прикус может быть фактором риска для симптомов ВНЧС

Гипермобильность у беременных женщин

Сильвейра и коллеги[20] изучали потенциальную связь между системной гипермобильностью и гипермобильностью ВНЧС во время беременности. Они установили, что у беременных женщин высока вероятность системной гипермобильности, однако это не было связано с гипермобильностью нижней челюсти и ВНЧР. Тем не менее, большинство беременных женщин испытывают изменения осанки (например, выдвижение головы, передняя осанка) уже с первого триместра. Эти изменения могут влиять на их центр тяжести и увеличивать предрасположенность к ВНЧР во время беременности.[20]

Классификация височно-нижнечелюстных расстройств

ВНЧР можно классифицировать на суставные и вне-суставные расстройства.[22]

Суставные расстройства включают:

  • Остеоартрит
  • Травмы
  • Инфекционный артрит
  • Предыдущие операции (ятрогенный)
  • Подагра / пседо-подагра (кристаллические артропатии)
  • Ревматоидный артрит (РА) / юношеский РА
  • Псориатический артрит
  • Аксильный спондилоартрит (также известный как анкилозирующий спондилит)

Суставные расстройства обычно классифицируются с использованием классификации стадий Вилкса для внутренней деструкции ВНЧС:[22]

  • Ранняя стадия
  • Ранняя / промежуточная стадия
  • Промежуточная стадия
  • Промежуточная / поздняя стадия
  • Поздняя стадия

Полная классификация доступна в: Эпидемиология, диагностика и лечение височно-нижнечелюстных расстройств (см. Бокс 1)

Вне-суставные расстройства включают:[22]

  • Миофасциальная боль
  • Острая мышечная нагрузка
  • Мышечный спазм
  • Фибромиалгия
  • Хронические болевые состояния
  • Миотоническая дистрофия

Диагностические классификации

В 1992 году были разработаны исследовательские диагностические критерии для височно-нижнечелюстных расстройств (RDC/TMD). Они были обновлены в 2010 году.[23] Хотя это критерий имеет ряд преимуществ, Шаффер и коллеги[23] отмечают следующие ограничения:

  • У большинства пациентов сложная клиническая картина, и они не укладываются только в одну категорию
  • Шейный отдел позвоночника и наука о боли не учитываются

Таким образом, необходимо взять полную историю болезни и провести тщательную оценку для диагностики ВНЧР.[23] Пожалуйста, нажмите здесь для ознакомления с кратким изложением первичной рецидивирующей классификации ВНЧР и клиническими паттернами от Шаффера и коллег[23].

Лечение височно-нижнечелюстных расстройств

Эффективное лечение ВНЧР требует комплексного ухода с применением физиотерапии, основанного на физической и мануальной терапии, а также образования.[9] Лечение внутренней деструкции и остеоартрита ВНЧС можно разделить на три широких категории:[22]

  1. Неинвазивное
  2. Минимально инвазивное
  3. Инвазивное

Лиу и Штайнкеллер[22] предполагают, что для эффективного лечения необходим мультидисциплинарный подход. Более того, лечение должно прогрессировать только в случае неудачи более консервативных методов - т.е. вмешательство должно фокусироваться на менее инвазивных / более обратимых методах в первую очередь.

Основными целями лечения являются:[22]

  • Снижение боли в суставе
  • Улучшение функции и открытие рта
  • Препятствие дальнейшему повреждению сустава
  • Улучшение качества жизни и снижение заболеваемости

Ссылки

  1. ↑ 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 Chang CL, Wang DH, Yang MC, Hsu WE, Hsu ML. Функциональные расстройства височно-нижнечелюстных суставов: Внутреннее нарушение височно-нижнечелюстного сустава. Kaohsiung J Med Sci. 2018;34(4):223-30.
  2. ↑ Starr CL, McGrew C. Расстройства ВНЧС у спортсменов. Текущие медицинские отчёты по спорту. 2023 Янв 1;22(1):10-4.
  3. ↑ 3.0 3.1 Zakrzewska JM. Дифференциальная диагностика лицевой боли и руководящие принципы лечения. Br J Anaesth. 2013;111(1):95-104.
  4. ↑ Laplanche O, Ehrmann E, Pedeutour P, Duminil G. Клиническая диагностическая классификация ВНЧС (височно-нижнечелюстные расстройства). J Dentofacial Anom Orthod. 2012;15(2):202.
  5. ↑ 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 Reboredo V. Этиология, причины, симптомы и клинические классификации курса височно-нижнечелюстных расстройств. Plus , 2021.
  6. ↑ Calil BC, da Cunha DV, Vieira MF, de Oliveira Andrade A, Furtado DA, Bellomo Junior DP et al. Идентификация артропатии и миопатии синдрома височно-нижнечелюстного сустава по биомеханическим особенностям лица```html . Biomed Eng Online. 2020;19(1):22.
  7. ↑ Ferrillo M, Giudice A, Marotta N, Fortunato F, Di Venere D, Ammendolia A, Fiore P, de Sire A. Управление болью и реабилитация при центральной сенситизации при височно-нижнечелюстных расстройствах: комплексный обзор. International Journal of Molecular Sciences. 2022 Oct 12;23(20):12164.
  8. ↑ Medical Centric. Височно-нижнечелюстное расстройство, причины, признаки и симптомы, диагностика и лечение. https://www.youtube.com/watch?v=lzycl-a-3PU[дата последнего доступа 12/01/2023]
  9. ↑ 9.0 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 Navrátil L, Navratil V, Hajkova S, Hlinakova P, Dostalova T, Vranová J. Комплексное лечение расстройств височно-нижнечелюстного сустава. CRANIO®. 2014;32(1):24-30.
  10. ↑ 10.0 10.1 Ryan J, Akhter R, Hassan N, Hilton G, Wickman J, Ibaragi S. Эпидемиология височно-нижнечелюстного расстройства в общей популяции: систематический обзор. Adv Dent & Oral Health. 2019; 10(3): 555787.
  11. ↑ 11.0 11.1 Manfredini D, Guarda-Nardini L, Winocur E, Piccotti F, Ahlberg J, Lobbezoo F. Диагностические критерии исследований для височно-нижнечелюстных расстройств: систематический обзор эпидемиологических данных оси I. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2011;112(4):453-62.
  12. ↑ 12.0 12.1 12.2 Wu J, Huang Z, Chen Y, Chen Y, Pan Z, Gu Y. Височно-нижнечелюстные расстройства среди студентов-медиков в Китае: распространенность, биологические и психологические факторы риска. BMC oral health. 2021 Dec;21(1):1-8.
  13. ↑ Kusdra PM, Stechman-Neto J, Leão BLC, Martins PFA, Lacerda ABM, Zeigelboim BS. Связь между отологическими симптомами и височно-нижнечелюстными расстройствами. Int Tinnitus J. 2018 Jun 1;22(1):30-34.
  14. ↑ Doctors' Circle - World's Largest Health Platform. Признаки и симптомы синдрома височно-нижнечелюстного сустава TMJ?-Доктор Шриниваса Мерти Т М. Доступно по адресу: https://www.youtube.com/watch?v=_ZJvenEbTNM [дата последнего доступа 22/10/2021]
  15. ↑ 15.0 15.1 15.2 15.3 Rocabado M. Дислокация сустава с помощью функционального максилло-мандибулярного ортопедического аппарата. J Craniomandibular Pract. 1984;2(4):358-63.
  16. ↑ Marzook HAM, Abdel Razek AA, Yousef EA, Attia AAMM. Внутрисуставная инъекция смеси гиалуроновой кислоты и кортикостероида по сравнению с артроцентезом при внутреннем нарушении TMJ. J Stomatol Oral Maxillofac Surg. 2020;121(1):30-4.
  17. ↑ Toothism. ВНУТРЕННЕЕ НАРУШЕНИЕ| ПЕРЕДНЕЕ СМЕЩЕНИЕ ДИСКА - УЗНАЙТЕ САМЫМ ЛЕГКИМ СПОСОБОМ! Доступно по адресу: https://www.youtube.com/watch?v=5o3006WwL0E [дата последнего доступа 22/10/2021]
  18. ↑ 18.0 18.1 Barrera-Mora JM, Espinar Escalona E, Abalos Labruzzi C, Llamas Carrera JM, Ballesteros EJ, Solano Reina E et al. Взаимосвязь между неправильным прикусом, синдромом доброкачественной гипермобильности суставов, положением мыщелков и симптомами височно-нижнечелюстных расстройств. Cranio. 2012;30(2):121-30.
  19. ↑ Детская больница медицинского центра Цинциннати. Клинико-обоснованное руководство по идентификации и управлению гипермобильностью суставов у детей. CCHMC EBDM Сайт Гайдлайна 43. 22 стр.
  20. ↑ 20.0 20.1 Silveira EB, Rocabado M, Russo AK, Cogo JC, Osorio RA. Распространенность системной гипермобильности суставов и гипермобильности височно-нижнечелюстного сустава во время беременности. Cranio. 2005;23(2):138-43.
  21. ↑ Teeth Talk Girl. ТМЖ объяснено | Причины и симптомы боли в челюсти. Доступно по адресу: https://www.youtube.com/watch?v=QL-XzKTVXe8 [дата последнего доступа 22/10/2021]
  22. ↑ 22.0 22.1 22.2 22.3 22.4 22.5 Liu F, Steinkeler A. Эпидемиология, диагностика и лечение височно-нижнечелюстных расстройств. Dent Clin North Am. 2013;57(3):465-79.
  23. ↑ 23.0 23.1 23.2 23.3 Shaffer SM, Brismée JM, Sizer PS, Courtney CA. Височно-нижнечелюстные расстройства. Часть 1: анатомия и обследование/диагностика. J Man Manip Ther. 2014;22(1):2-12.

```

Вопросы и комментарии