Этические аспекты в отношении юных спортсменов и спортсменов-подростков

Введение

Оказание помощи детям и подросткам-спортсменам ставит уникальные этические дилеммы. При столкновении с этими вопросами спортивному врачу необходимо учитывать широкий спектр факторов, таких как автономия, информированное согласие, компетентность и зрелость молодого спортсмена, а также участие других заинтересованных сторон, таких как родители и тренеры. Этическая структура врача поможет направить процесс принятия решений при работе с детьми и подростками-спортсменами.

Sure, here's the translation in Russian while retaining the original HTML format:

Добродетельная практика

Добродетельная практика охватывает следующее^[1]:

• Этика добродетели акцентирует внимание на характере медицинского профессионала/клинициста (или морального агента)
• "Добродетельная практика утверждает, что мораль происходит от характера или идентичности индивида, а не является отражением действий индивида"^[1]
• Пять добродетелей, применимых к медицинскому профессионалу, это^[2]:
  • Надежность
  • Целостность
  • Проницательность
  • Сострадание
  • Добросовестность
• Еще одна ценная добродетель - дисциплина
• Хорошее суждение исходит из хорошего характера
• В добродетельной практике мотивация клинициста имеет первостепенное значение
• Этическое принятие решений основывается на характере клинициста
• Роль добродетельного спортивного врача прежде всего - благополучие спортсмена
• Этика добродетели позволяет адаптировать выборы в конкретных сценариях и в отношении вовлеченных людей
  • Эта гибкость поощряет творческое мышление и решение проблем
• "Добродетельный человек воспринимает ситуацию, судит, что правильно, и затем хочет поступить соответственно, потому что это его склонность поступать хорошо"^[3]

Деонтология

Подход деонтологии можно резюмировать следующим образом^[1]:

• Этика, основанная на долге
• Делайте правильные вещи, потому что это правильно
• Когда решаете, что вы должны делать в определенных ситуациях, спросите себя: "Будет ли это приемлемо, если каждый примет это действие?"
• Клинический сценарий^[1]:
  • Спортсмен с сотрясением хочет продолжать игру
  • Спросите себя: "Будет ли это приемлемо, если каждому спортсмену с сотрясением разрешено продолжать играть?"
  • Очевидный ответ в этом случае - нет, потому что спортсмены подвергаются недопустимому риску, и это морально неправильно
• Деонтологическая этика ориентирована на пациента.^[4] Спортсмен рассматривается как цель, а не средство
• Успех команды никогда не важнее благополучия отдельного спортсмена^[1]
• Ключевой принцип деонтологии заключается в том, что люди обязаны делать правильные вещи независимо от хороших или плохих последствий^[1]
  • Таким образом, решение или действие не может быть оправдано, если оно имеет хороший результат, или осуждено, если оно имеет плохой результат
• Проблема деонтологии заключается в том, что она предоставляет абсолюты и не допускает серых зон в принятии решений^[3]

Утилитаризм

Подход утилитаризма включает^[1][5]:

• Принцип утилитаризма продвигает консеквенциализм
• Правильность или неправильность решения или действия оцениваются по его последствиям^[1]
• Концепция "ставить команду выше отдельного спортсмена" находится в центре этого подхода: "В команде нет 'я'"
• Цель - создать наибольшее счастье для наибольшего количества индивидов (в спортивном контексте это подразумевает команду)
• Действие или решение может быть оправдано, если выгоды перевешивают реальные или потенциальные ущербы (например, спортивные организации хотят делать то, что правильно для спортивной организации)
• Проблема с этим подходом заключается в том, что он пренебрегает интересами и благосостоянием отдельного спортсмена в пользу успеха команды
• Это никогда не может быть подходом врача команды/медицинского профессионала
• Клинический сценарий^[1]:
  • Существуют определенные сценарии в командной среде, где подход утилитаризма может быть уместным
  • Сценарий тура команды - спортсмен в туре получил травму
  • Спортсмен требует внимания, времени и ресурсов от врача команды для лечения и реабилитации, которые настолько требовательны, что могут негативно повлиять на остальную часть команды и на медицинские услуги, доступные остальным участникам команды
  • В этой ситуации может быть принято решение отправить спортсмена домой для дальнейшего лечения и реабилитации

Принципы подхода

Этика принципов включает следующие аспекты^[1]:

• Наиболее известный и полезный практический, этический подход
• Считается наиболее подходящим подходом в медицинских этических ситуациях
• Четыре столпа этики принципов включают:^[6]
  • Автономия
  • Благодеяние
  • Невредительство
  • Справедливость

Автономия

• Фундаментальный этический принцип - уважение автономии индивидуума^[1]
• Автономия - это способность компетентного индивидуума принимать информированное, ненасильственное решение^[3]
• Знание является необходимой частью автономии и центральным для информированного согласия
• В спортивной медицине спортсмен с травмой, которому нужно принять решение о выборе лечения, должен понимать травму, осознавать риски и преимущества всех вариантов лечения и знать прогноз на будущее^[1]
• Даже несмотря на то, что решение повлияет не только на спортсмена, но, возможно, и на команду, основная обязанность командного доктора остается перед индивидуальным спортсменом!
• Другие факторы, которые могут повлиять на принятие решения:^[3]:
  • Давление со стороны других сторон
  • Цели спортсмена
  • Финансовые последствия
• Клинический сценарий^[1]
  • Спортсмен с травмой мениска во время сезона
  • Разрыв мениска можно восстановить, но у спортсмена есть два варианта:
    • Вариант А: Артроскопическая менискэктомия и быстрое возвращение к играм
    • Вариант Б: Восстановление мениска и, возможно, пропуск остатка сезона
    • Оба варианта имеют краткосрочные и долгосрочные последствия:
      • Краткосрочные последствия: С вариантом А - более быстрое возвращение к играм, а с вариантом Б - более длительный период реабилитации и, возможно, пропуск всего сезона
      • Долгосрочные последствия: С вариантом А - повышенный риск развития дегенерации в колене в последующем, тогда как с вариантом Б - сниженный риск долгосрочных рисков и дегенерации колена
    • В соответствии с принципом автономии спортсмен должен быть осведомлен о всех этих вариантах, полностью понимать травму, риски и преимущества всех вариантов лечения, а также прогноз на будущее. Это единственный способ для спортсмена принять информированное, ненасильственное решение.
    • Читать подробнее: Информированное согласие

Благодеяние

• Этот принцип управляет тем, что медицинский специалист/врач должен "делать добро" и продвигать интересы пациента^[1]
• Профессионалы спортивной медицины могут "делать добро" для спортсмена, леча любые травмы и предотвращая дальнейший ущерб
• Благодеяние идет рука об руку с невредительством

Невредительство

• В первую очередь, не навреди^[1]
• В спорте спортсмены знают, что травма и вред - это риск, но роль спортивного медицинского специалиста заключается в том, чтобы минимизировать дальнейший ущерб и попытаться ограничить риск как можно больше^[1]
• Клинический сценарий^[1]:
  • Спортсмен запрашивает инъекцию местного анестетика от командного врача, чтобы продолжить играть или снова соревноваться
    • Вариант А: Врач делает инъекцию, и спортсмен может продолжать (краткосрочная выгода), но существует риск дальнейшей травмы и/или долгосрочного риска и повреждения
    • Вариант Б: Врач не делает инъекцию, и спортсмен не может продолжать игру, но это позволяет провести более тщательную оценку травмы. Однако спортсмен потеряет возможность спортивного успеха, а команда также может пострадать.
    • Мировой Регби имеет рекомендации по использованию анестетиков, разъясняющие, что "игрок не может получать местные анестетики в день матча, за исключением наложения швов на раны или для стоматологической помощи, проводимой квалифицированным медицинским или стоматологическим специалистом."

Благодеяние против Невредительства

Спортсмены иногда могут проявлять рискованное поведение в отношении своей карьеры и благополучия, что может вызывать сложные ситуации. Как уже указывалось, спортсмены знают о риске, и роль спортивного клинициста заключается в том, чтобы минимизировать дальнейший ущерб и попытаться ограничить риск. Спортсмен не обязан следовать совету или предлагаемому плану, предложенному клиницистом, но спортсмен должен знать о риске и последствиях принимаемых им решений. Спортивный клиницист также должен уважать решение спортсмена, даже если оно не соответствует мнению клинициста. Спортивные организации могут помочь в этом, предоставляя руководства по спорным методам лечения.^[1]

Справедливость

Четвертый столп этики принципов - это справедливость и включает следующие аспекты:^[1]

• Справедливость = действовать честно, когда интересы разных индивидов конкурируют друг с другом
• Три категории обязательств справедливости:
  • Распределительная справедливость - справедливое распределение дефицитных ресурсов
    • Ограниченные ресурсы должны распределяться равноправно в зависимости от необходимости, а не на основе того, что звездные игроки получают предпочтительное лечение
  • Справедливость, основанная на правах - уважение прав людей
    • Клиницисты должны уважать право каждого спортсмена на лечение и не должны отказывать в лечении из-за предвзятости или противоположных убеждений
  • Юридическая справедливость - уважение морально приемлемых законов
    • Клиницисты должны сознательно не причинять вреда ни одному спортсмену под их опекой
      

Кодекс Этики

Международная Федерация Спортивной Медицины (FIMS) имеет Кодекс Этики, который можно прочитать здесь. ^[7]

Международная федерация спортивных физиотерапевтов (IFSPT) также имеет Кодекс Этики, основанный на Кодексе Этики Международной Федерации Спортивной Медицины (FIMS), а также этических принципах WCPT. Вы можете прочитать Кодекс Этики IFSPT здесь.

Уникальность Спортивной Медицины

Некоторые уникальные вызовы, с которыми сталкиваются клиницисты при управлении состоянием спортсменов, включают^[8]:

• Давление со стороны тренерского состава, менеджмента команды и самих спортсменов вернуться к спорту как можно раньше
• Спортсмены испытывают давление, чтобы заслужить уважение товарищей по команде, а также финансовые последствия в случае травмы
• Неточные данные об травме и ее серьезности спортсменами из-за страха пропустить тренировки или матчи
• Соблюдение конфиденциальности информации в отношениях клиницист-пациент часто является триадой клиницист-пациент-тренер с участием третьих лиц, таких как тренер или менеджер команды
• Спортсмены всегда стремятся улучшить свои результаты.^[9] Некоторые инструменты, которые спортсмены могут использовать для достижения этой цели, включают^[9]:
  • Диетические добавки
  • Лекарства, например, неправильное применение или чрезмерное использование анальгетиков
  • Допинг с использованием запрещенных веществ и препаратов, повышающих результаты
    • Найдите Международный Стандарт Запрещенного Списка Кода Всемирного Антидопингового Агентства 2022 здесь
  • Чрезмерные тренировки, увеличивающие риск
• Читать больше: Этические проблемы в спорте: когда желание победить превосходит дух спорта^[8]

Роль Клинициста в Спорте

• Здоровье и безопасность индивидуального спортсмена являются первостепенными
• Спортсмены должны иметь право на самостоятельное информированное решение
  • Учтите, что в напряженной игровой обстановке получение информированного согласия сложнее
• Ответственность лежит на клиницисте определить, подходит ли продолжение тренировок или участие спортсмена
• Сохраняйте определенную профессиональную дистанцию от управленческой команды
• Сначала клиницист, затем командный клиницист
• Никогда не оставляйте свою ответственность за индивидуального игрока

Подход к Этическим Дилеммам

• Этические подходы и принципы являются основой, используемой как ссылка для принятия решений
• Принятие клинических решений сосредоточено вокруг профессионального суждения клинициста
• Профессиональная оценка всегда стремится к балансу - балансу между этическими принципами, такими как автономия пациента, предотвращение вреда, создание благополучия и оценка рисков и выгод - при этом она также пытается удовлетворить потребности и интересы других сторон, таких как тренеры, управленческая команда и команда

Подход на Основе Принципов в Детском и Подростковом Спорте

Применение подхода на основе принципов к ребенку зависит от компетентности.^[10] Компетентность является частью автономии.

• Автономия
  • Три концепции, которые движут применением автономии в детском и подростковом спорте,^[11]:
    • Компетентность
      • Способность понять информацию, необходимую для принятия решения
      • Зависит от правовой системы страны
    • Конфиденциальность
      • Право компетентного лица ограничивать разглашение информации без их согласия
    • Информированное согласие
      • Право компетентного лица принимать решения на основе информации
      • Три компонента необходимы для информированного согласия:
        • Способность к принятию решений, то есть компетентность
        • Полное обсуждение рисков, выгод, результатов и прогноза всех вариантов лечения
        • Достаточное понимание - учитывайте используемый язык, объем информации и зрелость спортсмена
  • 

    Развитие Автономии
    Оценка и развитие Автономии у детей и подростков зависит от нескольких факторов. Эти факторы^[11]:
    • Юридический возраст
    • Когнитивный и аффективный этап развития ребенка или подростка
    • Способность понимать и принимать решения
    • Достаточная зрелость и интеллект
    • Ответственность в повседневной жизни (ADL)
  • Определение порога, разделяющего ребенка, не обладающего компетентностью, и взрослого с компетентностью, вызывает трудности. Нужно принимать решение компетентного человека, даже если другие считают, что это решение ошибочно. Дети нуждаются во времени для развития этих способностей. Ответственность и принятие решений следует поощрять у ребенка и подростка, и как клиницисты, мы должны поощрять развитие автономии у детей, защищать эту развивающуюся автономию и также уважать будущую автономию ребенка.^[3]
• Учитывая Благодеяние и Невредительствование^[10]
  • Компетентные взрослые принимают решения о том, что они думают, сделает их жизнь лучше, но некомпетентные дети не могут принимать такие решения
  • Что является наилучшим интересом ребенка или подростка и кто определяет, каким стандартам должны соответствовать решения?
  • Если стандарт лучшего интереса слишком требовательный, следует ли сосредоточиться на том, чтобы не действовать против интересов ребенка или подростка?
  • Учитывайте общие потребности ребенка или подростка, а не только медицинские интересы
• Родительская власть^[10]
  • Родительская власть должна служить интересам ребенка
  • Она не должна приводить к долговременному вреду для ребенка
  • Автономия родителей также должна уважаться, но у родительской власти есть пределы
  • Основное внимание всегда должно уделяться защите всего ребенка и его общих интересов

Клиническое исследование случая

Каждый случай, с которым сталкиваются клиницисты, отличается и уникален, и нет единого результата для всех случаев. По этой причине важно учитывать процесс совместного принятия решений между ребенком или подростком-спортсменом, родителями или семьей и участвующими клиницистами.^[12] Клиницисты должны предоставить всю информацию и актуальные знания о рисках и преимуществах, возможных результатах и прогнозах.^[12]

«Одиннадцатилетний Мартин - перспективный игрок футбольной академии с острым разрывом передней крестообразной связки (ПКС). Другие структуры колена не повреждены, и у него нет какой-либо динамической нестабильности. В целом Мартин здоров. Он может бегать, менять направление, бить и прыгать без проблем.»^[13]

Два сценария в управлении травмой Мартина:

Клиническое исследование случая, представленное Ардерном и др.^[13]

Сценарий 1

Сценарий 2

Медицинская команда рекомендует реконструкцию ПКС, родители не соглашаются на операцию Мотивировка медицинской команды: Высокая нагрузка на колено Высокий уровень спортсмена Возможный конфликт интересов: Медицинская команда работает в тесном сотрудничестве с клубом Давление со стороны администрации клуба Причины родителей, по которым они не хотят операцию: Мартин слишком молод Предыдущий опыт осложнений после операции у другого ребенка

Медицинская команда выступает за консервативное лечение (рекомендует не проводить реконструкцию ПКС), родители хотят продолжить с операцией и требуют, чтобы клуб оплатил операцию Мотивировка медицинской команды: Изолированный разрыв ПКС без динамической нестабильности Хотят попробовать реабилитацию в первую очередь Родители хотят операцию и могут быть заинтересованы в будущем финансовом потенциале Мартина Неизвестно, предложит ли клуб профессиональный контракт кому-то, у кого была серьезная травма, независимо от того, было ли оно консервативно или хирургически управляемо

Принятие решений в клиническом исследовании случая

Два подхода, доступных в литературе, будут применены и объединены, чтобы показать шаги, которые нужно предпринять для приема (исследования случая) ухода за Мартином.^[3]

Подход, основанный на Ардерне и др.^[13] в применении этических стандартов для руководства совместного принятия решений с молодыми спортсменами:

• Синтез информации^[13]
  • Собрать релевантные факты
    • Факт 1: Неизвестно, могут ли молодые спортсмены с травмой ПКС, с реконструкцией или без неё, успешно построить профессиональную/элитную спортивную карьеру
    • Факт 2: Допустимые методы лечения для молодых спортсменов с травмой ПКС включают как высококачественную реабилитацию, так и ее сочетание с реконструкцией ПКС^[14]
  • Каковы неопределенности?
    • Неопределенность 1: Каковы шансы Мартина достичь высочайшего уровня в его спорте без хирургического вмешательства?
    • Неопределенность 2: Сможет ли Мартин справиться в течение следующих нескольких лет и в профессиональном спорте с коленом с дефицитом ПКС, если операция будет отложена
    • Неопределенность 3: Оставит ли клуб Мартина в футбольной академии после операции реконструкции ПКС?

Второй подход заключается в применении делиберативного подхода, описанного Мишо и др.^[11] Этот подход включает шесть вопросов для руководства клинициста в процессе принятия этических решений.

Делиберативный подход, как описано Мишо и др.[11]
Что? Кто?	В чем заключается основная этическая проблема? Кто является заинтересованными сторонами?
Компетентный	Может ли ребенок/подросток рассматриваться как компетентный?
Правовое положение	Различается в разных странах Возраст согласия? Возраст для информирования родителей? Возраст права на конфиденциальность
Медицинские и психологические последствия каждого лечения?	Краткосрочные и долгосрочные последствия
Вовлечение других заинтересованных сторон?	Вовлечение других заинтересованных сторон, таких как родители, тренеры, команда
Балансирование плюсов и минусов решения	Учитывая этические принципы Наилучшие интересы ребенка/подростка Учитывая автономию Учитывая возможные уязвимости

В таблице ниже делиберативный подход применяется к конкретному случаю Мартина с травмой ПКС.

Применение делиберативного подхода к исследованию случая Мартина[3]
Что? Кто?	Основная проблема - определить лучшее управление для Мартина Реконструкция сейчас или консервативная реабилитация и возможность отложенной операции? Мартин, родители Мартина и академия, управляющая команда и тренер
Компетентный?	Мартину всего одиннадцать лет, но что мы не знаем: Достаточно ли он зрелый? Каковы его обязанности в повседневной жизни? Обладает ли он способностью понимать? Каково его когнитивное и эмоциональное развитие?
Правовое положение	Юридический возраст согласия?
Медицинские и психологические последствия каждого лечения	Сценарий 1: Провести реконструкцию сразу Низкий риск медицинского вреда? Возможное нарушение роста? Отсутствие в футболе - потеря времени от 9 до 12 месяцев Будет ли он допущен остаться в академии? Повысится шанс на успех в спорте во взрослой жизни и возможные будущие травмы? Нет достаточных доказательств, чтобы быть уверенным в этой пользе
Вовлечение других заинтересованных сторон	Родители и руководство клуба, тренер, команда
Балансирование плюсов и минусов решения	Автономия ребенка и родителей Факты и уязвимости Что в наилучших интересах Мартина в целом? ПРИНЯТЬ РОДИТЕЛЬСКУЮ ДИСКРЕЦИЮ Консервативное управление сейчас; отложенная операция

Подход к этическим дилеммам в спорте у детей и подростков

Резюме подхода, которое должны использовать клиницисты в управлении ребенком и подростком-спортсменом^[3]:

• Клиницисты используют этические принципы как основу для принятия решений
• Ищут баланс между нуждами и интересами ребенка и подростка и нуждами и интересами других заинтересованных сторон, особенно родителей
• Особое внимание следует уделять развитию автономии ребенка, уважая такие понятия, как компетентность, информированное согласие и конфиденциальность
• Клиницисты должны выступать за разработку защитных мер для защиты детей и подростков в спорте и выступать против любых видов спорта или физической активности, которые не соответствуют стадии роста, развития, общего состояния и здоровья, а также уровня тренировок детей и подростков^[15]
• Клиницисты всегда должны действовать в наилучших интересах ребенка и подростка-спортсмена и учитывать родительские полномочия и усмотрение, особенно в интересах неблагополучного ребенка^[15]

Ресурсы

^[16]

Список литературы