Войти

Эпизиотомия

03.09.2025
3 просмотра

Описание

Эпизиотомия — это наиболее распространенная акушерская хирургическая процедура, выполняемая на втором этапе родов. [1]Она проводится для уменьшения вероятности тяжелых разрывов промежности (третьей и четвертой степени) во время родов. Контролируемый разрез делается в области промежности для увеличения влагалищного отверстия, что облегчает сложные роды и приводит к легко заживающему разрезу по сравнению с неконтролируемой травмой влагалища.[2]

Эпизиотомия была впервые введена в XVIII веке в профилактических целях. Частота выполнения этой процедуры постепенно увеличивалась в первой половине XX века по всему миру. Также, с увеличением тенденции к родам в больнице и вовлечением врачей в процесс нормальных, неосложненных родов, увеличилось количество эпизиотомий.[3] Согласно отчетам, частота эпизиотомий в 1977 году в Соединенных Штатах варьировала от 9,8% для домашних родов до 91% для первых родов в некоторых больницах, а данные британских родильных домов в 1984 году указали частоту в диапазоне от 14% до 96% для первородящих и от 16% до 71% для многоразрожавших.[4] Хотя эпизиотомия стала одной из наиболее часто выполняемых хирургических процедур, не было убедительных научных доказательств ее эффективности [3]. Обзор (Lede 1996) [5] предполагал, что рутинное использование эпизиотомии приносит меньше пользы и требует больше хирургических ремонтов промежности, что приводит к более высоким затратам на медицинское обслуживание и большему дискомфорту для матери. Кроме того, рутинное использование приводило к плохому тонусу мышц, недержанию кала и/или мочи и ухудшению сексуальной функции[5].

Метаныализ, сравнивающий рутинную эпизиотомию с ограниченной эпизиотомией, предполагает, что ограниченная эпизиотомия ассоциировалась с меньшими повреждениями задней части промежности, меньшей потребностью в наложении швов и меньшим количеством осложнений, связанных с заживлением.[3] Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и другие профессиональные сообщества с 1990-х годов рекомендуют ограниченное проведение эпизиотомии вместо рутинного. Превалентность эпизиотомий варьируется по всему миру, причём показатели снижаются в развитых странах, но выше в менее индустриализированных и развивающихся странах.[6]

Показания

Эпизиотомия предлагается при затруднительных вагинальных родах для контроля и избегания потенциальных разрывов промежности во время родов.

Она выполняется в условиях таких как:

  • сложные вагинальные роды (тазовые предлежания, плечевые дистоции, щипцы, вакуум),[7]
  • рубцы на половых органах после разрезов[7],
  • плохо зажившие или 4-степенные разрывы и дистресс у плода,[7]
  • когда есть плохая эластичность тканей промежности и разрыв кажется неизбежным,[8]
  • или короткая длина промежности, исследования, основанные на традиционных взглядах, считают, что у азиатских женщин промежность короче, чем у европеоидов, что подвергает их большему риску разрывов,[8]

Существуют различные мнения о преимуществах этой процедуры.

Преимущества, предполагаемые для матери:[9][3]

  • снижение вероятности третьей степени разрывов промежности,
  • сохранение расслабленности мышц тазового дна и промежности, что приводит к улучшению сексуальной функции,
  • снижение риска недержания кала и мочи,
  • лёгкость восстановления и лучшее заживление по сравнению с разрывом, поскольку это прямой и чистый разрез

Преимущества для ребёнка:

Также считается, что эпизиотомия увеличивает балл APGAR у ребенка, сокращает продолжительность второго этапа и может снизить вероятность плечевой дистоции у плода. В некоторых случаях жесткая промежность может привести к асфиксии плода, черепно-мозговой травме, кровоизлиянию в мозг и умственной отсталости.[9][3]

Типы эпизиотомии

Эпизиотомия

Два основных типа эпизиотомии — это срединная и медиолатеральная, хотя в литературе описано семь различных разрезов.[10] Эпизиотомия классифицируется на следующие типы[2]: Срединная, Медиолатеральная, Латеральная, модифицированная срединная, J-образная, передняя и радикальная (разрез Шухардта)[10]. Медиолатеральная эпизиотомия предпочиталась в Британии и большинстве европейских стран, тогда как срединная эпизиотомия чаще всего выполнялась в Северной Америке.[4] Идет дискуссия о том, какой метод лучше для эпизиотомии. Исследования утверждают, что медиолатеральная эпизиотомия снижает риск третьей степени разрывов. Срединная по сравнению с медиолатеральной эпизиотомией приводила к более глубоким разрывам промежности. [11].

Процедура проводится с помощью ножниц или скальпеля в последней части второго этапа родов для увеличения влагалищного отверстия и восстанавливается путем наложения швов.[3]

Менеджмент

Пациент должен находиться под наблюдением на предмет болей и недержания мочи в послеоперационной фазе. Швы, использованные для закрытия эпизиотомии, будут реабсорбированы в тканях в течение 6-8 недель.[2]Специфического лечения не требуется, и личная гигиена является ключом к заживлению.[12]

Медицинское управление

  • Парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут облегчить боль.[13]
  • Рекомендуется использование слабительных после заживления промежности, так как прохождение стула может вызвать расхождение раны. Смягчители стула (например, лактулоза) должны быть титрованы так, чтобы стул оставался мягким, а не жидким, и назначаются на 10 дней после операции.[13]
  • Рекомендуется использование антибиотиков широкого спектра в непосредственном послеоперационном периоде для снижения риска инфекций и улучшения заживления раны.[13]
  • В первые 48 часов пациента следует размещать в позициях, которые избегают напряжения на месте эпизиотомии и помогают уменьшить отек промежности. Пациент должен лежать на ровной постели и на боку при кормлении грудью и избегать чрезмерного использования сидячих позиций. Также следует проинформировать пациента об избежании активности, которая может увеличить внутрибрюшное давление в течение первых шести-двенадцати месяцев после родов.[13]
  • Для обеспечения, чтобы рана была промыта и высушена после туалета. Пациент должен ежедневно осматривать рану с помощью ручного зеркала на предмет признаков разрушения раны.[13]

Физиотерапевтическое управление

  • Сидячие ванны помогают расслабить тазовое дно и облегчить боль.
  • Лед помогает уменьшить отек и может вызвать анальгезию.[2] Исследования показали, что 20 минут одного приложения криотерапии (мешок с дробленым льдом на область промежности) эффективно обеспечило облегчение болей в промежности у женщин в непосредственном послеродовом периоде после вагинального рождения с эпизиотомией. [14]
  • TENS эффективен в снятии болей. Согласно РКИ, применение низкой частоты TENS (5 Гц и 100 мкс импульс) и высокой частоты TENS (100 Гц и 100 мкс импульс) в течение 30 минут возле места эпизиотомии было признано безопасным и эффективным в уменьшении боли.[15]
  • Упражнения Кегеля должны быть изучены с пациентом для тренировки мышц тазового дна.

Осложнения

Осложнения включают[16][2]:

  • кровотечение
  • инфекцию
  • задержку мочи, особенно после инструментальных родов, что может привести к инфекциям мочевых путей, длительным трудностям с мочеиспусканием[17]
  • продолжительное заживление раны,
  • диспареунию,
  • дисфункцию тазового дна
  • мочевые фистулы, и
  • неправильное заживление раны

Согласно исследованию, оценивающему ранние осложнения после родов с эпизиотомией у вьетнамских женщин, боль в сидячем положении (30,4%) была наиболее заметной проблемой, а тазовые расстройства, такие как недержание мочи (11,4%), задержка мочи (10,8%) или недержание газов (8,9%), наблюдались у значительного числа участников, и сексуальная дисфункция (40,7%) была заметна с проблемами, часто возникающими в областях желания (68,9%) и боли (58,5%).[16]

Противопоказания

Эпизиотомия может представлять собой повышенный риск разрывов третьей и четвертой степени у многопара.[2]

Клиническое значение

Существуют разные мнения о применимости эпизиотомии. Традиционные взгляды предполагают, что рутинная эпизиотомия снижает давление головки плода на ткани тазового дна и предотвращает перинеальные разрывы третьей или четвертой степени. Кроме того, считают, что её проще зашивать, так как открытая рана более гладкая, чем спонтанная рана[8]. Тем не менее, существуют опубликованные доклады, утверждающие, что эпизиотомия не дает таких преимуществ, и обширные исследования подчеркивают, что рутинное выполнение эпизиотомии должно быть прекращено[18]. Согласно руководствам Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG), "лучшие доступные данные не поддерживают широкое или рутинное использование эпизиотомии.[19] Фактически, эпизиотомия является по сути видом родовой травмы. Она не снижает частоту тяжелых перинеальных разрывов. Вместо этого, исследования показывают, что она увеличивает риск осложнений, включая перинеальные разрывы, боль в перинеуме (по сравнению с отсутствием разрыва), послеродовую инфекцию, послеродовое кровотечение и в дальнейшем диспареунию. Поэтому врач должен убедиться, что преимущества вмешательства превышают риски в ходе принятия решения. Отмечается, что многие акушеры начали ограничивать использование эпизиотомии в последние годы.[9][18][2]

Ссылки

  1. ↑ Langrová P, Vrublová Y. Взаимосвязь между эпизиотомией и распространенностью недержания мочи у женщин через 2-5 лет после родов. small. 2014;90:98.
  2. ↑ 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 Barjon K, Mahdy H. Эпизиотомия. InStatPearls [Интернет] 2021 Jul 31. StatPearls Publishing.
  3. ↑ 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 Carroli G, Mignini L. Эпизиотомия при вагинальных родах (Кокрановский обзор). Кокрановское сотрудничество и опубликовано в Кокрановской библиотеке. 2009.
  4. ↑ 4.0 4.1 Ruderman J, Carroli JC, Reid AJ, Murray MA. Эпизиотомия: различия в практике между семейными врачами и акушерами. Канадский семейный врач. 1992 Nov;38:2583.
  5. ↑ 5.0 5.1 Lede RL, Belizán JM, Carroli G. Оправдано ли регулярное использование эпизиотомии? Американский журнал акушерства и гинекологии. 1996 May 1;174(5):1399-402.
  6. ↑ Woretaw E, Teshome M, Alene M. Практика проведения эпизиотомии и связанные с ней факторы среди матерей, родивших в государственных медицинских учреждениях района Метема, северо-запад Эфиопии. Reproductive Health. 2021 Dec;18(1):1-1.
  7. ↑ 7.0 7.1 7.2 Kartal B, Kızılırmak A, Calpbinici P, Demir G. Ретроспективный анализ частоты эпизиотомии. Журнал Турецкой Германской гинекологической ассоциации. 2017 Dec;18(4):190.
  8. ↑ 8.0 8.1 8.2 Yang J, Bai H. Знания, отношение и опыт практики эпизиотомии среди акушеров и акушерок: поперечное исследование из Китая. BMJ open. 2021 Apr 1;11(4):e043596.
  9. ↑ 9.0 9.1 9.2 Izuka EO, Dim CC, Chigbu CO, Obiora-Izuka CE. Частота и предикторы эпизиотомии среди женщин при первых родах в Энугу, юго-восточная Нигерия. Annals of medical and health sciences research. 2014;4(6):928-32.
  10. ↑ 10.0 10.1 Kalis V, Laine K, De Leeuw JW, Ismail KM, Tincello DG. Классификация эпизиотомии: в направлении стандартизации терминологии. BJOG: международный журнал акушерства и гинекологии. 2012 Apr;119(5):522-6.
  11. ↑ Sooklim R, Thinkhamrop J, Lumbiganon P, Prasertcharoensuk W, Pattamadilok J, Seekorn K, Chongsomchai C, Pitak P, Chansamak S. Результаты срединной и медиолатеральной эпизиотомии. Reproductive Health. 2007 Dec;4(1):1-5.
  12. ↑ Faruel-Fosse H. Уход после родов после эпизиотомии. Journal de Gynecologie, Obstetrique et Biologie de la Reproduction. 2006 Feb 1;35(1 Suppl):1S52-8.
  13. ↑ 13.0 13.1 13.2 13.3 13.4 Goh R, Goh D, Ellepola H. Перинеальные разрывы - Обзор. Australian journal of general practice. 2018 Jan;47(1/2):35-8.
  14. ↑ Beleza AC, Ferreira CH, Driusso P, Dos Santos CB, Nakano AM. Эффект криотерапии на облегчение боли в промежности после вагинальных родов с эпизиотомией: рандомизированное и контролируемое клиническое исследование. Physiotherapy. 2017 Dec 1;103(4):453-8.
  15. ↑ Pitangui AC, Araújo RC, Bezerra MJ, Ribeiro CO, Nakano A. Высокочастотный и низкочастотный ТЕНС при облегчении боли после эпизиотомии: рандомизированное двойное слепое клиническое исследование. Brazilian journal of physical therapy. 2014 Jan;18:72-8.
  16. ↑ 16.0 16.1 Huy NV. Дисфункция тазового дна и половая дисфункция после вагинальных родов с эпизиотомией у вьетнамских женщин. Sexual medicine. 2019 Dec 1;7(4):514-21.
  17. ↑ Khan NB, Anjum N, Hoodbhoy Z, Khoso R. Эпизиотомия и ее осложнения: Поперечное исследование во вторичной больнице.
  18. ↑ 18.0 18.1 Živković K, Živković N, Župić T, Hodžić D, Mandić V, Orešković S. Влияние родов и эпизиотомии на возникновение недержания мочи у женщин: обзор литературы. Acta Clinica Croatica. 2016 Dec 11;55(4).
  19. ↑ M Amorim M, Coutinho IC, Melo I, Katz L. Селективная эпизиотомия против внедрения протокола отказа от эпизиотомии: рандомизированное клиническое исследование-Reproductive Health-Vol. 14-ISBN: 1742-4755-p. 55.