Эмоциональные и психологические реакции на ампутацию

Введение

Ампутация вызывает многогранные проблемы. Это не только влияет на функцию и ощущение, но также затрагивает образ тела, социальное и психологическое благополучие.^[1][2][3] Психологические реакции сильно различаются и зависят от множества факторов и переменных. В большинстве случаев основным переживанием ампутанта является ощущение потери: не только очевидной потери конечности, но и утрат функций, самовосприятия, карьеры и отношений.^[4]

Многие психологические реакции могут быть временными, некоторые из них полезны и конструктивны, другие менее таковы, а некоторые могут потребовать дополнительных действий (например, психиатрической оценки в случае психоза).^[4]

Более 30% ампутантов страдают от депрессии^[4][5]. Психологическая заболеваемость, сниженная самооценка, искаженный образ тела, повышенная зависимость и значительная социальная изоляция также наблюдаются как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе после ампутации^[6][7].

Психологические Реакции на Ампутацию

Немедленная реакция на новость об ампутации зависит от того, была ли ампутация запланирована, произошла ли она в контексте хронической болезни или была вызвана внезапным началом инфекции или травмы^[8].

После того как становится ясно, что ампутация может быть необходима, тревога часто чередуется с депрессией. Тревога может быть связана с судьбой конечности, которая будет удалена, а также с перспективой боли в фантомной конечности, о которой многие пациенты могут знать от других ампутантов.^[8]

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) чаще встречается у ампутантов после боевых действий, несчастных случаев, ожогов и попыток самоубийства^[9]. В противоположность этому, ПТСР относительно редок (< 5%) среди ампутантов, у которых операция следовала за хронической болезнью^[10].

Косметический вид, по-видимому, играет важную роль в психологических последствиях ампутации. Образ тела, определяемый как ‘психологический портрет индивидуума о себе’^[11][12], нарушается при ампутации конечности.^[4][13][14] Ряд проблем, связанных с образом тела, может часто возникать после ампутации, таких как тревога и сексуальные нарушения и/или дисфункции.^[15][16] Тревога из-за увечья также может повлиять на сексуальную функцию пациента.^[17] Мужчины сообщали о чувстве кастрации из-за ампутации, в то время как женщины чаще сообщают о чувстве сексуальной вины и "наказания" за какую-либо реальную или вымышленную провинность ампутацией.^[18][19]

Реакция на ампутацию не всегда может быть негативной. Когда ампутации происходят после длительного периода болезни и потери функции, пациент может уже пройти через этап горя и больше не нуждается в нем на счет ампутации.^[4]

Исследование, которое изучало позитивные мысли в отношении ампутации, показало, что 56% людей думали о своей ампутированной конечности. Участники заявили о многих причинах, как о положительных аспектах, произошедших после ампутации, таких как независимость, которую дала им ампутация и протез, последующие изменения в их отношении к жизни, улучшение способностей к адаптации, финансовые преимущества, исключение боли и то, что ампутация стала для некоторых из них формированием характера. Более того, нахождение положительного смысла значительно связано с более благоприятными физическими возможностями и оценкой здоровья, более низкими уровнями ограничений в спортивной деятельности и более высокими уровнями адаптации к ограничению^[20]

Стили совладания

^[21]

Когда есть время подумать о предстоящей утрате, могут возникнуть классические стадии горя^[8][22]:

• Отрицание: часто проявляется как отказ обсуждать или задавать базовые вопросы о запланированной процедуре. Меньшинство ампутантов испытывает отрицание в отношении своей неполноценности (т.е. реальности отсутствия конечности). Однако, фантомные ощущения могут играть роль в укреплении отрицания. Эта степень отрицания может привести к серьезным проблемам. Такой разрыв с реальностью может указывать на наличие скрытого психоза^[4]. Эта стадия выражена менее ярко, если ампутация происходит после длительного периода болезни и утраты функции.
• Гнев: который может быть направлен на медицинскую команду с выражением обиды или чувства обмана на согласие на ампутацию
• Торг: Чувства вины и попытки пересмотреть прошлое или то, что должно было быть сделано иначе. Попытки использовать оправдания для отсрочки операции или откладывания ее на неопределенное время из-за множества причин, таких как «Я слишком устал, я не хочу подвергаться значительной операции», также наблюдаются.
• Депрессия: форма проявления выученной беспомощности, чувство пассивности и подавленности.
• Принятие: которое может быть достигнуто только после начала процесса реабилитации.

Неадаптивные стили совладания могут быть классифицированы как сверхкомпенсация, сдача или избегание. Сверхкомпенсация может проявляться в виде враждебности, чрезмерного самоутверждения (например, отказ от необходимой помощи), стремлении к признанию, манипуляции или навязчивости (например, увлечения мелочами ухода в ущерб возвращению к жизни). Сдача может проявляться в привязанности к роли больного и продолжающемся требовании высокого уровня ухода, отказываясь от реабилитации. Избегание может привести к психологическому отстранению, аддиктивному самопоглощению или социальной изоляции^[8].

Наоборот, некоторые пациенты с ампутациями адаптируют эффективные стили совладания, которые основываются на самоэффективности, используют юмор, составляют планы и визуализируют будущее, и активно ищут помощь для решения проблем. Список способов совладания может быть использован для скрининга пациентов с высоким риском плохой адаптации к ампутации и дальнейших негативных последствий.

Стадии адаптации

Полезно рассматривать процесс адаптации как происходящий в четыре стадии^[23]: 

Предоперационная стадия

Среди ампутантов, у которых есть возможность подготовиться к операции, примерно треть до половины приветствуют ампутацию как сигнал о том, что страдания будут облегченны и может начаться новая фаза адаптации. Наряду с этим принятием могут проявляться различные степени тревоги и беспокойства. Такие опасения делятся на две большие группы:

Практические вопросы, как потеря функции, потеря дохода, боль, трудности в адаптации к протезу и стоимость продолжающегося лечения.

Символические опасения такие как изменения во внешности, потери в сексуальной близости, восприятие другими и утилизация конечности.

Большинство людей, проинформированных о необходимости ампутации, проходят через ранние стадии реакции на горе, которые могут не быть завершены до их выписки из больницы. Представление операции хирургом лицам, которым будет проведена ампутация, также влияет на совладание пациента после ампутации.

Немедленная послеоперационная стадия

Этот период может длиться от нескольких часов до дней, в зависимости от причины ампутации и состояния остаточной конечности.

Психологические реакции, отмеченные на этой фазе, включают опасения за безопасность, страх осложнений и боли, а в некоторых случаях потерю бдительности и ориентации. В целом, люди, которые проходят ампутацию после периода подготовки, реагируют более положительно, чем те, кто переживает ее после травмы или несчастного случая. Большинство людей в той или иной степени "онемелые", отчасти в результате анестезии и отчасти как способ справиться с травмой утраты. Для тех, кто испытывал значительную боль до операции, ампутация может принести столь необходимое облегчение.^[24]

Больничная реабилитация

Это самая критическая фаза и представляет собой наибольшие вызовы для пациента, его семьи и команды по ампутации. Изначально пациент беспокоится о безопасности, боли и обезображивании. Позже акцент смещается на социальную реинтеграцию и профессиональную адаптацию. Некоторые люди на этой фазе испытывают и выражают различные формы отрицания, проявляемые через браваду и соревнования. Некоторые прибегают к юмору и минимизации. Легкие эйфорические состояния могут быть отражены в повышенной моторной активности, гонках по коридорам в инвалидных колясках и чрезмерной разговорчивости. В итоге наступает грусть.^[24]

Реабилитация на дому

Именно в этой фазе полное осознание утраты становится очевидным. Некоторые люди испытывают "второе осознание" с сопутствующими печалью и скорбью. Могут наблюдаться различные степени регрессивного поведения, такие как нежелание оставить роль больного, тенденция опираться на других сверх необходимого в зависимости от инвалидности и возврат к "разговору на детском языке". Некоторые возмущаются любым давлением, чтобы возобновить нормальное функционирование. Другие могут заходить в другую крайность и яростно отвергать любые намеки на то, что они могут быть инвалидами или нуждаются в помощи каким-либо образом. Избыточная демонстрация сочувствия зачастую укрепляет представление о том, что человек причитается к сожалению. На этой стадии выделяются три области интереса: возвращение к производителю дохода, социальное принятие и сексуальная адаптация. Особое значение во всех этих вопросах имеет наличие родственника или значимого другого, кто может оказать поддержку, не нанося ущерба самооценке.^[24]

Факторы/Переменные, влияющие на психологические реакции

Возраст

Младенцы, рожденные с врожденно отсутствующей конечностью, адекватно адаптируются, обучаясь компенсаторному использованию оставшихся возможностей. Дети хорошо адаптируются к потере функции и манипулируют протезами и другими конечностями с большой ловкостью. Они особенно чувствительны к принятию и отвержению со стороны сверстников^[25]. Ампутация в возрасте до подросткового или подросткового возраста представляет собой большую угрозу для формирующегося сексуального самоопределения^[26].

Молодые пациенты, перенесшие травму, чаще всего испытывают множественные потери от ампутации, когда ампутация часто становится результатом внезапного непредвиденного события, и уровень их функциональности после ампутации обычно неблагоприятно сравнивается с их способностями до ампутации. Некоторые ранние исследования предполагали, что пожилые ампутанты подвергались большему риску психиатрических расстройств, таких как депрессия. Более поздние исследования показывают прямо противоположное^[27]. В любом случае наибольшие трудности для молодого ампутанта связаны с его идентичностью, сексуальностью и социальной адаптацией, а для пожилого - с условиями жизни, функциональными возможностями и межличностными отношениями^[4].

Стиль личности

Лица, нарциссически вкладывающие в свою внешность и силу, склонны реагировать отрицательно на потерю конечности. Они воспринимают это как серьезное покушение на свое достоинство и самооценку. Напротив, зависимые личности могут ценить роль больного и находить в ней желанное облегчение от давления и ответственности^[23].

Те, у кого в анамнезе депрессия, более восприимчивы к дисфории после ампутации^[28]. Потеря приводит к кристаллизации представлений о базовых дефектах, иногда выражаемых в саморазрушающем поведении^[29].

Застенчивые и самосознательные личности, которые чрезмерно озабочены своим социальным положением, чаще страдают психологически от потери конечности, чем у уверенные в себе личности^[30].

Неожиданные реакции могут возникнуть в результате вторичной выгоды. Если инвалидность приводит к улучшению финансового или социального статуса, психологическая адаптация может стать проще, особенно когда эти выгоды не вызывают прямого отклика^[23].

Экономические и профессиональные переменные

Логично, что люди, зарабатывающие на жизнь с помощью моторных навыков, которые теряются с ампутацией, особенно уязвимы к неблагоприятным реакциям. Другие, кто обладает широким набором навыков или чья основная работа не особо зависит от функции потерянной конечности, могут испытывать меньше эмоциональных трудностей.

Безработица связана с более высокой степенью психологического стресса и может предсказывать фантомную боль^[31].

Психосоциальная поддержка

Одинокие и овдовевшие люди испытывают больше психоэмоционального стресса и трудностей в адаптации к ампутации, чем те, кто женаты и имеют семью. Особенно полезна в адаптации взрослого ампутанта поддержка партнера, который проявляет гибкость, берет на себя обязанности, когда это необходимо, освобождает от них, когда ампутант способен справляться, но при этом всегда поддерживает самооценку^[32].

Принятие сверстников вне семьи имеет решающее значение для успешной адаптации всех ампутантов, особенно детей и подростков.

Медицинские факторы

Здоровье

Здоровые молодые люди, потерявшие конечности травматически, имеют много преимуществ перед пожилыми и слабыми людьми.

Проблемы психического здоровья могут легко возникнуть через сложную серию психосоматических и соматопсихических реакций на утрату^[23].

Причина ампутации

Взрослые, перенесшие травматическую или случайную потерю конечности, склонны реагировать различными формами отрицания и бравады. Те, кто переносит выборочную ампутацию для лечения злокачественного новообразования, получают выгоду от наличия времени для подготовки и рассмотрения альтернатив. Реакция обычно является реалистичным принятием и сотрудничеством с командой лечения. Такие люди, кажется, приспосабливаются отлично, разумеется, при условии излечения от злокачественного новообразования^[23].

Подготовка к ампутации

Нет сомнений в том, что те люди, которые получали надлежащие предупреждения и подготовку, лучше справляются в непосредственный послеоперационный период, тогда как те, кто не получает такой подготовки, склонны реагировать отрицательно или с сильным отрицанием.

В целом, чем больше утрата, тем сложнее приспособиться. Однако существуют случаи массивной психологической реакции на небольшие физические потери, например, утрата пальца на ноге или большого пальца, и минимальной реакции на тяжелую утрату нескольких конечностей. Ампутация над локтем вызывает значительное беспокойство и фрустрацию, и двусторонняя ампутация над локтем, возможно, является самой сложной ситуацией из всех. Напротив, ампутация одной ноги ниже колена позволяет относительно хорошую адаптацию с восстановлением как функции, так и образа тела^[23].

Осложнения после операции

Люди, испытывающие боль, инфекцию и повторное ревизионное вмешательство, склонны испытывать большее отчаяние и отстранение, чем те, кто этого не испытает. Плохо выполненная ампутация почти гарантирует плохую реабилитацию. Хотя хорошо выполненная ампутация не гарантирует успешный результат реабилитации, она определенно делает успешную реабилитацию более возможной^[33].

Протезная реабилитация

Использование хорошо подогнанных протезов снижает боль и депрессию после ампутации^[8]. Напротив, если протезирование отсутствует или задерживается, отмечаются более высокие уровни тревоги, грусти и самосознания. Ключевыми элементами, по-видимому, являются интеграция протеза в образ тела и концентрация на будущей функциональности вместо на утрате в прошлом^[23].

Командный подход

Поскольку адаптация к ампутации настолько многогранна и поскольку это развивающийся процесс, требующий разного внимания на каждом этапе, командный подход стал стандартным подходом к реабилитации.

Разнообразие навыков и точек зрения, представленных в команде, увеличивает вероятность того, что все аспекты реабилитации будут учтены и ни один не будет упущен из виду. Команда может включать членов семьи и успешно пролеченных ампутантов. Группы самопомощи ампутантов являются дальнейшим расширением этого подхода^[23].

Профессиональная реабилитация

Восстановление способности к выгодной занятости является неотъемлемой частью выздоровления пациента. Коль^[34] отмечает, что ампутанты могут считать безработицу "отказом в их 'праве' участвовать в процессе принятия решений семьи". По ее мнению, "успех усилий по реабилитации следует измерять не только возвращением к доходной деятельности, но и возвращением прав на принятие решений, чтобы выбрать образ жизни, который будет для него самым удовлетворительным"^[23]. 

Подготовка

подготовка должна включать ясное объяснение причин ампутации; возможные альтернативы, если таковые имеются; точную хирургическую процедуру; и процесс реабилитации после нее. Предвидение и устранение различных проблем, с которыми столкнется пациент, даже если он сам их не поднимает, окажет большую помощь. Такие вопросы включают утилизацию конечности, отношения с друзьями и семьей, степень потери и возмещения функциональных возможностей, трудоспособность, стоимость операции и реабилитации, сексуальную адаптацию и социальное воздействие^[23].^[24]

На этом этапе рекомендуется, чтобы хирург нарисовал реалистичную картину немедленных и долгосрочных целей для пациента и его семьи. Описание ампутации как реконструктивного преддверия к улучшенной жизни сильно отличается от намека на то, что это изуродование и неудача. Кроме того, надежда, подробное объяснение всех аспектов операции и процесса реабилитации, а также полное реагирование на все вопросы (особенно те, которые кажутся незначительными) снижают тревожность, гнев и отчаяние^[23].

Раннее протезирование и мобилизация

Психотерапия помогает принять образ тела, тем самым снижая дистресс. Это укрепляет необходимость в психологической оценке и вмешательстве после ампутации для предотвращения психологических отклонений^[23].

Междисциплинарный командный подход

Командное управление значительно сокращает период пребывания в больнице и увеличивает долгосрочную эффективность реабилитации. Команда по реабилитации ампутантов должна включать хирурга, хирургических медсестер, протезистов, физиотерапевта, эрготерапевта, социального работника, профессионального консультанта и, если необходимо, психиатра или психолога. Каждый член команды может справиться с одним аспектом или другим потребностями пациентов^[23].

Участие членов семьи на всех этих этапах может оказать большую помощь. Возможно, самым ценным вкладом командного подхода является содействие более быстрому возвращению к привычной обстановке и к независимости^[23].

Лечение психических расстройств, предшествующих ампутации, может принести пользу реабилитационному процессу. Неудачные попытки самоубийства с последующей ампутацией могут представлять особые сложности для успешной реабилитации, и психиатрическая госпитализация, а также интенсивное амбулаторное лечение могут быть показаны^[23].

Физиотерапевты должны рассмотреть возможность направления к психологу, если присутствуют следующие симптомы/реакции^[4]:

• Выражение потребности поговорить
• Депрессивные симптомы, например, бессонница, потеря аппетита, безнадежность
• Замкнутость
• Раздражительность
• Гнев
• Нереалистичные ожидания
• Отрицание
• Подозрение в злоупотреблении остатками конечности.
• Пренебрежение собой (личная гигиена, управление диабетом и т.д.)
• Рискованное поведение (например, выполнять слишком много слишком быстро)
• Тревожность, ограничивающая прогресс в реабилитации (например, не может или не хочет двигаться)
• Регрессия или чрезмерная зависимость
• Саботаж реабилитационной программы или планов выписки

Восстановление трудоспособности

Никакой подход к ампутации не может считаться успешным без решения проблемы, связанной с потерей навыков, работы и средств к существованию. Даже в отсутствие насущной финансовой необходимости, потеря заработоспособности может повлечь за собой глубокое снижение самоуважения, что приводит к различным неблагоприятным психологическим явлениям^[23].

Не обязательно, чтобы человек вновь начал работать, но обязательно, чтобы человек принял любую новую роль и способность, которые теперь можно использовать^[23].

Индекс Бартела повседневной активности отражает общее состояние ампутанта и пригодность его протеза, что свидетельствует о его прогностической ценности для исходов реабилитации^[35]. 

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) часто используется в психологическом управлении болью. Она использует множество подходов, таких как постановка целей и методы решения проблем, которые помогают ампутантам справляться с их состоянием.

Очень важно, чтобы цели были реалистичными, достижимыми и давали возможность для успеха. Цели могут быть целыми задачами или меньшими компонентами одного действия, разбитыми на более мелкие шаги. Они могут быть организованы в "градуированную иерархию", в которой ряд задач или шагов располагаются в порядке сложности, чтобы клиент мог подняться по иерархии, опираясь на уже достигнутый прогресс, чтобы справляться с возрастающими уровнями задач.

Стратегии управления тревогой могут быть изучены (например, релаксация, дыхание, отвлечение и когнитивные техники), чтобы облегчить процесс постепенного приближения к пугающей ситуации.

Помощь клиентам в их противостоянии негативному мышлению также может стать важной частью психологической терапии. Клиента следует побудить проанализировать влияние убеждения на его настроение и поведение и рассмотреть альтернативные способы мышления.

Методы решения проблем могут быть полезны в оказании помощи ампутанту в принятии множества решений, которые могут ему предстоять после ампутации, более структурированным и ясным образом. Этот подход проходит через ряд этапов, начиная с определения проблемы и генерации вариантов, переходит к взвешиванию плюсов и минусов различных возможностей, что позволяет выбрать вариант, запланировать, выполнить и оценить его.

К концу психологической терапии клиент должен чувствовать себя работоспособным со стратегиями преодоления, которые они могут применить к множеству ситуаций, чтобы помочь им предотвратить развитие проблем в будущем^[23].

Работа с семьей и друзьями

Друзья и семья могут испытывать многие из тех же чувств, что и ампутант, и если общение ясное и открытое между ампутантом и их социальной сетью поддержки, психологу, возможно, не придется вмешиваться. Однако, особенно в случаях травм, обеспокоенность по поводу благополучия ампутанта может привести к тому, что семья и друзья станут излишне заботливыми и пытаются подавить свои беспокойства и дистресс. Это желание защитить аналогично защитительству самих ампутантов и может привести к тому, что разговоры будут стремиться сосредоточиться на обнадеживающих аспектах. Значимые другие могут поэтому извлечь пользу из конфиденциального места, где они могут разделить свои тревоги. Конфиденциальность становится критически важной при работе с ампутантом и их другом/родственником, и информация не должна быть разглашена без согласия^[23].

Случается так, что психолог/консультант может видеть родственника в одиночку или когда их вмешательство может полностью быть на парной или семейной основе^[4].

Групповые вмешательства для ампутантов

Программы групповых обсуждений способствуют адаптации и охватывают широкий спектр тем, таких как страх перед падением и неудачей, а также изменение массы тела и вопросы здоровья. В последнее время Делеханти и Трахсель^[36] обнаружили, что профилактическая психологическая образовательная серия из 2–3 групп, направленная на предоставление информации, предвидение и нормализацию будущих стрессов и построение копинг-стратегий, привела к значительно более низким уровням дистресса через 8 месяцев после выписки.

В дополнение к использованию культурной устойчивости (вовлечение этнической и религиозной общины пациента), социальная поддержка может поступать от национальных организаций (таких как Паралимпийские игры и Коалиция ампутантов, каждая из которых имеет группы поддержки для пациентов и ресурсы для уходовых чтобы предотвратить чувство перегруженности)^[4].

^[37]

Ссылки