Введение

Инсульт оказывает значительное влияние и нагрузку на общество ^[1]. В Великобритании насчитывается около 1,2 миллиона людей, переживших инсульт, из которых половина испытывают инвалидность и 77% имеют трудности с верхними конечностями ^[1]. В Великобритании число людей старше 65 лет, по прогнозам, увеличится более чем на 40% в течение следующих 17 лет ^[2], и частота инсультов выше в этой демографической группе. ^[1]. Это потенциально может привести к еще большему числу выживших после инсульта, которым потребуется поддержка и реабилитация от специалистов здравоохранения, таких как физиотерапия. Кроме того, 36% людей старше 65 лет живут одни ^[2], что подчеркивает важность успешной реабилитации функции верхних конечностей, если люди хотят сохранять независимость из-за ее влияния на выполнение повседневных действий ^[3].

Электростимуляция (ЕС), также известная как электрическая стимуляция мышц, имеет развивающуюся доказательную базу, поддерживающую ее использование для восстановления верхних конечностей после инсульта ^[4], и количество исследований увеличилось в четыре раза за последнее десятилетие ^[5]. Однако текущая практика разнообразна, и исследования показывают, что нехватка знаний и навыков является ключевым барьером для ее использования ^[4]. Этот учебный пакет направлен на решение этой современной проблемы путем представления и синтеза ключевой литературы и перевода этого в практические рекомендации, которые могут поддержать клиническую практику.

Here's the translated text in Russian, retaining the HTML format:

Что такое Электрическая Стимуляция?

Электрическая Стимуляция (ЭС) - это вспомогательная технология, которая может быть использована для содействия восстановлению верхних конечностей после инсульта. Она использует электрический ток для стимуляции мышечного сокращения с помощью электродов, способствуя движению ослабленной или парализованной конечности. Она используется с середины 1960-х годов, традиционно для помощи в мобильности при опущенной стопе, однако, в последнее время рассматривается как перспективный метод лечения для восстановления верхних конечностей. ЭС также применялась в лечении других нарушений верхних двигательных нейронов, включая людей с церебральным параличом, болезнью Паркинсона, рассеянным склерозом и травмой спинного мозга.

Использование ЭС

Различные применения и преимущества использования ЭС для восстановления верхних конечностей после инсульта исследовались. К ним относятся укрепление слабых мышц, увеличение амплитуды движений, снижение спастичности, улучшение моторного контроля, снижение подвывиха плеча, уменьшение боли, связанной с подвывихом и спастичностью плеча, улучшение сенсорной и проприоцептивной осведомленности, улучшение эффекта токсина ботулизма для управления спастичностью  ^[6], ^[7].

Нейропластичность является ключевым понятием, лежащим в основе восстановления после инсульта, и это способность мозга адаптироваться и формировать новые нейросвязи ^[8][9]. После инсульта имеются данные о том, что у мозга есть период гиперовозбудимости в первые недели после инсульта^[10] , и предполагается, что центральную реорганизацию можно усилить за счет стимуляции через движение, что может обеспечить ЭС ^[11].

                                Рисунок 3. Устройство ЭС и электроды.

Терминология

В литературе используются различные термины для обозначения электрической стимуляции после инсульта. Хотя каждый из них имеет различное значение, они часто используются как синонимы, что может затруднить понимание и сравнение различных исследований ^[12]. Ниже представлены наиболее часто встречающиеся в литературе термины. Этот учебный ресурс сосредоточен на использовании ЭС для поддержки восстановления верхних конечностей, которая в основном осуществляется с помощью нейромышечной электрической стимуляции (NMES). Функциональная электрическая стимуляция (FES) является формой NMES. Чрескожная электрическая нервная стимуляция (TENS) традиционно использовалась в целях анальгезии и не вызывает двигательной реакции^[13][4], хотя она также использовалась в исследованиях для повышения сенсорной обратной связи^[4].

Одним из отличий является использование ЭС в лечебных целях, например, для содействия обучению двигательным навыкам с намерением достижения эффекта переноса после лечения. Функциональная электрическая стимуляция, с другой стороны, направлена на предоставление прямой пользы для выполнения задачи в момент ношения и используется в ортотическом режиме ^[5].

                                                             Рисунок 4. Терминология ^{[13] [4] [14]}

Физиология

ЭС использует электроды для активации сокращения и расслабления мышц, пораженных повреждением верхнего двигательного нейрона. Моторные единицы стимулируются электрически путем деполяризации моторных аксонов или конечных веток моторного нерва. Когда деполяризация достигает порога, возникает потенциал действия из-за перехода натрия из внеклеточного пространства во внутриклеточное. Этот потенциал действия распространяется по аксону нервных волокон к мышце через нервно-мышечное соединение, в результате чего происходит мышечное сокращение ^[14]. Поскольку для успешного проведения потенциала действия к мышце требуется неповрежденная связь между вентральным рогом и мышцей, ЭС не подходит для поражений нижнего двигательного нейрона ^[15]. В ЭС стимулируются нервы, а не мышцы, так как для этого требуется меньший ток, чем для непосредственной стимуляции мышц. Факторы, влияющие на это, включают расстояние от электрода до нервного волокна, размер моторной единицы и окружающую ткань, которые будут влиять на количество и тип активируемых моторных единиц^[16].

ЭС вовлекает пациента и обеспечивает обратную связь сенсорного и зрительного характера, полезную для пациентов, перенесших инсульт, в процессе их восстановления и способствует повторному обучению движениям ^{[17] [18][19]}. Атрофия из-за неиспользования является распространенным вторичным осложнением инсульта и может привести к изменениям в мышечных волокнах ^[16]. ЭС может также обратить этот процесс, вызывая изменения в мышечных волокнах в процессе лечения, с возвращением гликолитических волокон типа II к окислительно-скелетным мышечным волокнам типа I ^[16]. Волокна типа II генерируют большие силы, но быстрее устают, тогда как волокна типа I производят меньшую силу, но более устойчивы к усталости ^[20].

Рекрутирование моторных единиц и усталость

В нормальной физиологии рекрутирование нервных волокон происходит, как описано в принципе размера Хеннемана добровольного рекрутирования моторных единиц, при котором сначала рекрутируются нервы с наименьшим диаметром. При использовании ЭС происходит обратное, сначала рекрутируются нейроны с наибольшим диаметром из-за меньшего порога стимуляции нерва ^[20], что может привести к усталости. Однако недавно было установлено, что рекрутирование происходит некоординированным методом, без порядка, что очевидно при ЭС ^[5].

Одним из ограничений ЭС является то, что мышцы могут утомляться ^[21] и чем выше выбранная частота, тем быстрее мышцы устают. Необходимо клиническое суждение для определения минимально возможной частоты, чтобы достичь тонического сокращения мышц^[4]. После того как усталость установилась, возникает аргумент за и против того, может ли происходить усиление мышц. Было предложено, что при усталости не может быть получена выгода от дополнительной стимуляции, и поэтому усталости следует избегать, если это возможно. Противоположные аргументы предполагают, что укрепление может быть достигнуто только в том случае, если мышечное волокно работает на максимуме. Важно определить причину усталости. Укрепление может происходить, если усталость вызвана внутриклеточными процессами в мышечных волокнах. Однако, если усталость вызвана истощением нейротрансмиттеров или неудачей в проведении, то укрепления мышц не будет, так как волокно не получает достаточной стимуляции ^[13].

Устройства и параметры ЭС

Системы ЭС включают в себя три компонента: управление, электрический стимулятор и электроды, которые соединяют ЭС с нервной системой ^[16]. Существует несколько различных способов конфигурации устройств ЭС, как изображено и описано ниже. Это может варьироваться в зависимости от поставщика и предполагаемого использования.

Рисунок 5. Обзор устройства и конфигурации ЭС.

Электроды

Применение ЭС осуществляется с помощью электродов, которые создают электрическое поле через поверхностные или подкожные электроды ^[22]. ЭС может быть обеспечено через одно- или многоканальные устройства. Многоканальные системы используются при воздействии на несколько мышц для воспроизведения функциональной активности, такой как схватывание и удержание, в то время как одноканальное устройство используется для менее сложных движений, таких как исправление подвывиха плеча. Хотя одно-канальные системы в основном используются для простых движений, они могут быть более портативными, что делает их более практичными для использования на дому.

Поверхностные электроды размещаются непосредственно на кожу над нервами и являются наиболее распространенными ^[20]. Помимо стимулирования мышцы, поверхностные электроды также могут использоваться для достижения рефлекторного действия^[22]. Параметры ЭС, необходимые при использовании поверхностных электродов, могут различаться в зависимости от таких факторов, как материал электродов, размещение и площадь поверхности ^[20]. Они неинвазивны и относительно недороги, и подходят для использования в широком диапазоне условий как терапевтами, так и пациентами, что способствует независимости и самоуправлению ^[4]. Однако целевое сокращение малых индивидуальных мышц может быть затруднено, а часто активация глубоких мышц требует активации поверхностных мышц в первую очередь.

Сообщается, что поверхностные электроды могут причинять боль некоторым пациентам по сравнению с подкожными электродами ^[23]. Подкожные электроды проникают через кожу в мышцу через гиподермальные иглы или могут быть полностью имплантированы, при этом стимуляция осуществляется от внешнего блока ^[20]. Они могут решать трудности, связанные с поверхностными электродами, благодаря возможности целенаправленного воздействия на глубокие мышцы и, так как они используют меньшие токи, сообщается, что они менее болезненны ^[20]. Однако следует учитывать такие факторы, как стоимость и практичность ^[22]. В соответствии с рекомендациями SSAF ^[4], этот ресурс сосредоточен на поверхностно-установленных электродах, так как они недороги и наиболее часто используются, поэтому они больше всего подходят для целевой аудитории этого учебного ресурса, так как охватывают оборудование, с которым они, скорее всего, столкнутся на практике.

Униполярные и биполярные

Необходимы два электрода (активный и неактивный) для генерации потока тока, однако они могут быть униполярными или биполярными в конфигурации. Униполярные — это когда один электрод более активен, чем другой, из-за их размеров. Активный электрод обычно меньше и размещается рядом с нервом, который нужно стимулировать, а неактивный электрод размещается на менее возбудимой ткани, такой как фасция. В многоканальных конфигурациях существует несколько активных электродов, но требуется только один неактивный электрод ^[13]. Биполярные электроды одинакового размера, что означает, что ток на каждом месте будет равным. Оба активных и неактивных электрода размещены близко к стимулированному нерву, и в многоканальных конфигурациях для каждого активного электрод существует неактивный электрод. Биполярные системы позволяют более точное целевое воздействие на мышцы ^[13].

Циклический, кнопочный и инициируемый ЭМГ

Ещё одной переменной является то, каковы временные рамки, когда электрическая стимуляция активна: через кнопку, циклическую или инициируемую ЭМГ систему. Метод с кнопкой является ручной формой ЭС и требует от пользователя активно нажимать переключатель для активации стимуляции. Циклический метод означает, что время и последовательность предопределены выбором подходящей программы на устройстве, и это иногда просто называется НМЭС ^[4]. С другой стороны, инициируемая ЭМГ система использует встроенные в активный электрод сенсоры, чтобы определить, когда добровольное сокращение мышц превышает установленный порог, который затем активирует ЭС ^[4]. Считается, что этот метод способствует более активному участию пользователя, способствуя нейропластическим изменениям ^[5] и приводит к улучшению результатов ^[24][25]. Обычно это называют инициируемой ЭМГ ЭС для отличия от циклического ^[4]. Циклические или предопределенные программы считаются системами с открытым контуром, которые полагаются на пользователя для включения/выключения, тогда как инициируемые ЭМГ классифицируются как системы с закрытым контуром, так как триггер ЭМГ определяет время включения/выключения.

                                                               Рисунок 6. Системы ЭС с открытым и закрытым контуром. ^[25]

Параметры

Существует множество параметров, которые могут быть настроены на устройствах ЭС для помощи в адаптации эффектов электрического поля под пациента и его предполагаемое применение. Таблица 1 ниже описывает каждый параметр и его определение. Стоит отметить, что не все устройства ЭС позволяют индивидуальный контроль всех параметров, и многие предлагают выбор предопределенных программ.

                                             Таблица 1. Параметры и определения. ^[4]

Рекомендации 

Для синтеза текущих доказательств использования электрической стимуляции (ЭС) для реабилитации верхних конечностей после инсульта в этом разделе будет сосредоточено внимание на трех основных рекомендациях, используемых в Соединенном Королевстве для руководства физиотерапевтической практикой:

                              

Рекомендации SIGN ^[12]

Таблица 2. Рекомендации SIGN118 ^[12]

Рекомендации NICE ^[26]

Таблица 3. Рекомендации NICE CG162 ^[26]

Рекомендации RCP[27][27][27][27][27][27][27][16][21]

Таблица 4. Рекомендации RCP ^[27]
В целом, имеется общий консенсус и надежные доказательства в поддержку использования ЭС в лечении подвывиха плеча, и это присутствует как в рекомендациях SIGN, так и RCP. Однако результаты по ЭС не являются однозначными для других применений, включая двигательную контроль, спастичность и боль в плече. Хотя ЭС для улучшения двигательного контроля, по-видимому, имеет растущую доказательную базу в основной литературе, неясно, приводят ли заявленные улучшения к значимым улучшениям функций руки, таким как бытовые активности или улучшенное участие. Текущие доказательства недостаточно надежны, чтобы рекомендовать рутинное использование ЭС для терапевтического улучшения двигательного контроля и функций руки, но поскольку побочные эффекты минимальны, его использование в качестве дополнения в пробном подходе оправдано.

                                    Рисунок 8. Сводка рекомендаций.

Here is the text translated into Russian while retaining the original HTML formatting:

Доказательства

Рекомендации в руководствах были сформулированы на основе обзора базы данных о доказательствах. Из трех руководящих органов только два последовательно рекомендуют использовать ES для лечения пациентов с риском вывиха плеча или с уже имеющимся вывихом ^{[12] [27]}. Это поддерживается надежной базой доказательств ^[4]. Кроме того, в рекомендациях NICE ^[26] и RCP ^[27] указывается, что терапевтическое ES, направленное на улучшение функции руки посредством стимуляции моторного восстановления, не рекомендуется для рутинного использования ^[26] и должно рассматриваться только в рамках клинического испытания ^{[26] [27]}. В SIGN заявили, что нет достаточных доказательств для поддержки его использования в таком формате ^[12].

Хотя несколько испытаний, рассмотренных в руководствах, показали положительные результаты использования ES, при интерпретации результатов рекомендуется проявлять осторожность из-за небольших размеров выборки, низкого методологического качества и большого разнообразия исследований, что затрудняет объединение данных ^{[12] [26] [27]}. Там, где сообщалось о преимуществах, отмечалось улучшение таких показателей, как снижение нарушения и увеличение функции, но это не всегда приводило к улучшению повседневной деятельности или деятельности, поэтому преимущества могут иметь незначительное значение для пациентов. Это важный момент, который стоит учитывать в контексте ICF, который поддерживает целостное восприятие ^[28]. Немногие исследования предоставляли достаточный период последующего наблюдения, так что там, где данные подтверждали использование ES для вывиха плеча, остается вопрос, можно ли поддерживать этот эффект в долгосрочной перспективе без постоянного лечения ^[29].

Одним из аспектов, который стоит учитывать, является возраст публикации руководств (2010-2013 годы), и использованные в них доказательства могут считаться устаревшими, особенно учитывая четырехкратное увеличение числа РКИ ES за последнее десятилетие ^[30]

Систематические обзоры

Систематические обзоры (СР) считаются вершиной иерархии доказательств^[31], и многие считают Cochrane золотым стандартом ^[32].

Недавно был подготовлен обзор Cochrane, оценивающий эффективность вмешательств для восстановления функций верхних конечностей после инсульта ^[3]. Обзор Cochrane сделал вывод о том, что имеется только низкокачественные доказательства, связанные с использованием и эффективностью ES. Проблемы, связанные с большим разнообразием испытаний, ограничили возможность объединения результатов для большей уверенности в выводах ^[3]. Общий вывод был таков, что отсутствуют достаточные высококачественные доказательства для изменения клинической практики и требуется дальнейшее исследование для подтверждения некоторых отчетов о полезных эффектах лечения.

Ховетт ^[19] изучал FES для улучшения активности после инсульта по сравнению с тренировкой и является наиболее актуальным СР, обнаруженным в нашем поиске литературы. Статистически значимые стандартизированные средние разности (SMD) были зафиксированы в пользу ES для активности по сравнению с отсутствием лечения или плацебо. FES также был полезен для активности по сравнению с одной только тренировкой. Однако авторы не смогли определить, привели ли преимущества FES для активности к улучшению участия или были ли они длительными. Использование SMD также было необходимо, так как исследования использовали различные методы оценки, что означает, что несмотря на обнаруженные большие эффекты для верхних конечностей, это было трудно перевести в реальное время, следовательно, клиническое значение FES для верхней конечности не может быть подтверждено.

Заключение

ES имеет развивающуюся базу доказательств и рекомендуется для использования в национальных руководствах, хотя это не всегда применяется последовательно. Его использование в целом рассматривается как дополнение к стандартному лечению, а не как самостоятельное вмешательство, такое как стимулирование большего количества заданий на основе задач. Доказательства, поддерживающие использование ES для снижения вывиха плеча, являются надежными для лечения на ранней стадии. Доказательства, поддерживающие его использование, менее убедительны для улучшения моторного контроля с целью улучшения функции руки. Хотя преимущества были показаны, они не всегда приводят к значительным улучшениям в деятельности или ADL, и ограниченное количество исследований изучали преимущества с долгосрочным последующим наблюдением. В настоящее время база данных ограничена небольшими размерами выборки, ограничениями методологического качества и большим разнообразием протоколов и дозировок, которые затрудняют объединение. Тем не менее, появляется тенденция, что ES может предлагать терапевтический эффект и преимущества могут выходить за рамки лечения, но необходимы дополнительные высококачественные исследования для подтверждения этого.

Как использовать электрическую стимуляцию?

Общие соображения

Электростимуляция (ЭС) может быть применена квалифицированными медицинскими специалистами, включая физиотерапевтов и эрготерапевтов, которые компетентны в ее использовании. Хотя этот учебный пакет дает теоретический обзор ЭС, мы советуем, чтобы перед применением этой методики обучения была проведена практическая подготовка ^[33].
Контрольный список ниже подробно описывает, какую подготовку необходимо пройти перед использованием ЭС.
Контрольный список по обучению ЭС ^[33]

Противопоказания и меры предосторожности:

Для обеспечения безопасности пациента важно учитывать противопоказания и меры предосторожности перед использованием устройства ЭС. Понимание этих аспектов поможет принимать обоснованные решения относительно использования ЭС в качестве лечения.

                                                                       Таблица 5. Краткое изложение основных противопоказаний и мер предосторожности.^[4]

Что необходимо знать пациентам?

Перед началом лечения пациент должен дать устное согласие. После того как он дал согласие, важно предоставить пациенту информацию касаемо ЭС. Пациенту следует сообщить о возможных ощущениях на коже и предупредить, что это может быть некомфортно, но не должно причинять боль. Также следует объяснить пациенту, что делать, если он почувствует описанные ощущения, и как работать с устройством ЭС, если пациент или его опекун способен его настраивать. Предоставление инструкции в простых терминах может быть полезно для пациента. Противопоказания и меры предосторожности должны быть отмечены для пациента с объяснением соответствующей информации. После предоставления этой информации пациенту, она должна быть задокументирована в его медицинских записях ^[33].

Критерии оценки результатов

Существует множество критериев оценки результатов, которые могут быть использованы для мониторинга восстановления и функционирования верхних конечностей после инсульта, которые могут использоваться для отслеживания прогресса пациентов с использованием ЭС. Два из этих критериев будут описаны ниже.

Шкала оценки моторики (MAS):
MAS является критерием оценки, который фокусируется на функциональных моторных актах. Включает в себя специфические секции для переворота из положения лежа на спину на бок, переведение из положения лежа на спине в сидя на краю кровати, уравновешенное сидение, вставание из сидячего положения, хождение, функции верхних конечностей, движения рук, продвинутые действия руками и общий тонус. Каждая из этих категорий оценивается от 0 до 6. Шесть - это оптимальная оценка моторики в каждой области, с общей максимальной оценкой в 48 баллов ^[34]. 

                                                        Таблица 6. Преимущества и ограничения MAS. ^[34]

Тест моторной функции Вольфа:
Тест моторной функции Вольфа является критерием оценки по времени, который направлен на оценку скорости выполнения функциональных задач верхней конечности. Пациентам дается 120 секунд на выполнение каждой задачи, прежде чем задача будет отмечена как невыполненная. Каждая из них оценивается от 0 до 5. Пять - это лучшая оценка, которую можно получить за каждую задачу, с максимальной общей оценкой в 75 баллов ^[35].

                                                    Таблица 7. Преимущества и ограничения теста моторной функции Вольфа. ^[35]

Сводка основных параметров, приведенных ниже:

Частота:

В литературе описан широкий диапазон частот. Салисбери ^[46] сообщил, что 40 Гц достаточно для вызова сокращения, однако Ада и Фунгчомчеай ^[36] сообщили, что любая частота выше 30 Гц будет достаточной для мышечной активности. Кроме того, Бейкер и Паркер ^[47] заявили, что диапазон между 10 и 60 Гц также может быть достаточным. Таким образом, нет убедительных доказательств в пользу конкретной частоты стимулирования, и клиницисты должны использовать своё клиническое суждение для достижения тетанического сокращения. Тем не менее, чаще всего сообщается о диапазоне 20–30 Гц.

Амплитуда и ширина импульса:

Амплитуда, ширина и частота импульсов описаны как наиболее важные факторы для достижения видимого сокращения. Хотя многие исследования не указывают или не обосновывают свои настройки амплитуды и ширины импульсов, стандартная ширина импульса 300 мкс предложена в качестве отправной точки ^[46]. Однако общий консенсус различных авторов указывает значения между 100-350 мкс^[4]. Ключевые факторы, которые следует учитывать при выборе амплитуды и ширины импульса, включают усталость мышц и комфорт пациента ^[24]. Однако качество исследовательских данных низкое ^[4], поэтому необходимо провести дополнительные исследования, чтобы выявить полные эффекты амплитуды и ширины импульса.

Длительность лечения:

Данные о длительности лечения непоследовательны из-за различий в продолжительности отдельных сеансов и общей длительности лечения в различных исследованиях. Ада и Фунгчомчеай ^[36] обобщили данные и рекомендовали изначально применять ЭУТ в течение 1 часа в день с постепенным увеличением до 6 часов в день. Рекомендуется, чтобы пациенты продолжали лечение до получения оценки более четырех баллов по шкале MAS для снижения вероятности повторного возникновения подвывиха ^[36]. Шантрэн и др. ^[48] сообщили, что улучшения могут быть замечены в течение первых 12 месяцев лечения и отсутствуют после этого при повторном измерении через 24 месяца.

Форма волны, время разгона и время цикла включения/выключения:

Отсутствуют четкие рекомендации или доказательства оправдывающие конкретные типы форм волны, времени разгона и времени циклов включения/выключения при лечении подвывиха плеча. Однако рекомендуется более медленное время разгона не менее 2 секунд при наличии спастичности, так как внезапное сокращение может вызвать рефлекс растяжения, приводящий к уменьшению диапазона движения, и длительное время разгона также может помочь в снижении тонуса ^[45]. Общий консенсус заключается в том, что в сочетании с традиционной терапией ЭУТ следует рассматривать на ранних стадиях, в идеале в первые несколько дней после инсульта, когда существует вялость и риск подвывиха плеча высок.

Контроль и восстановление двигательных функций

Электрическая стимуляция (ЭС) у пациентов с нарушением двигательных функций верхних конечностей используется как метод реабилитации в течение многих лет. Сообщается, что для того, чтобы ЭС была полезна в качестве лечения для контроля двигательных функций, у пациентов должна быть некоторая степень движения.

NICE ^[26] предлагает, что пациенты должны быть способны удерживать сокращение, но могут не быть в состоянии двигать руку против сопротивления. Предполагаемый механизм для контроля двигательных функций верхней конечности с помощью ЭС заключается в укреплении мышц-разгибателей локтя, запястья и пальцев, уменьшении спастичности антагонистических мышц и способствовании нейропластическим изменениям ^[45][42]. Однако существуют ограниченные данные, указывающие на то, что повторная активация мышц с использованием ЭС может привести к улучшению произвольного контроля двигательных функций и обеспечению эффекта передачи ^[5].

Как ЭС способствует контролю двигательных функций?

Понимается, что когда мышечное сокращение вызывается электрической стимуляцией, возникает целый спектр сенсорных входов. Это включает прямое ощущение от стимуляции и проприоцептивную обратную связь от суставов, сухожилий, мышц и механорецепторов.
Это вызывает значительное увеличение активности вдоль целых путей к коре, стимулируя образование новых синаптических соединений ^[49]. Повышение уровня возбуждения моторных нейронов также облегчает активизацию моторного нейрона слабыми нисходящими входами и, таким образом, помогает вызвать произвольное сокращение ^[5]. При использовании ЭС для улучшения двигательных функций часто полезно комбинировать мышцы для создания большего паттерна движения, аналогичного сочетанию движений в АДО (активностях в повседневной жизни).

Применение
Обычно существует три основных направления ЭС для верхней конечности:

• разгибание локтя
• разгибание запястья, пальцев и большого пальца
• действия по достижению.

В целом, размещение электродов является ключом к достижению удобного и эффективного движения для пациента. Важно попросить пациента помочь в движении, однако это добровольное усилие не должно быть таким большим, которое вызывает повышение спастичности и препятствует желаемому движению. На изображениях ниже указано размещение электродов и функциональное движение, которое они помогают создать.

                                                                                                                                 Рисунок 13. Разгибание локтя трицепсом

Разгибание локтя
• Трицепсы могут быть активированы путем размещения активного электрода над его моторной точкой и безразличного над сухожилием в локте.
• Из-за размера мышцы полезно использовать более крупные электроды, что может помочь создать более эффективное движение.
• Практика «полировки стола», основанная на скольжении руки по столу с использованием ткани для уменьшения трения, может быть полезной.
                                                                   

Рисунок 14. Разгибание запястья, пальцев и большого пальца Разгибание запястья, пальцев и большого пальца
• Это лучше всего достигается путем стимуляции лучевого нерва, который вызывает разгибательный паттерн.
• Часто бывает сложно добиться хорошего разгибания большого пальца, поэтому хорошей практикой будет размещение безразличного электрода над моторными точками длинного разгибателя большого пальца и длинного абдуктора большого пальца, примерно на три ширины пальца проксимальнее запястья.
• Если разгибание большого пальца все еще не является хорошим, сделайте этот электрод активным, если это не снижает существенно разгибание пальцев и запястья.
• Предостережения следует принимать, чтобы избежать лучевой или локтевой девиации запястья. Если происходит чрезмерное локтевое отклонение, переместите активный электрод к brevis на локтевой стороне руки. Если происходит лучевая девиация, переместите электрод к локтевой стороне и длинному разгибателю запястья.

Рисунок 15. Оппозиция большого пальца

Абдукция и оппозиция большого пальца
• Стимуляция лучевого нерва может быть эффективной для открытия руки, но разгибание большого пальца в одиночку может оставить большой палец в менее функциональной позиции.
• Абдукция и оппозиция могут быть произведены путем стимуляции горбели кисти.
• Разместите активный электрод над моторной точкой короткого абдугора большого пальца или короткого противопоставителя большого пальца и безразличный электрод над тыльной стороной запястья. Для комбинирования этого движения с общим разгибательным паттерном может быть полезно использовать соединитель типа «Y».

                                                                                                                        

Рисунок 16. Дотягивание

Дотягивание
• Часто полезно комбинировать мышцы для создания общего паттерна движения, аналогичного сочетанию движений, используемых в повседневной жизни. Таким образом может быть более эффективно восстановлена функция, нежели при индивидуальной практике активности мышц.
• Дотягивание заключается в сочетании разгибания пальцев, большого пальца и запястья из стимуляции лучевого нерва с разгибанием локтя и сгибанием плеча при всех включенных каналах.

Дозировка и параметры
В литературе существует разнообразие дозировок и параметров. Однако SSAHPF ^[4] разработана как руководство для рекомендованной дозировки и параметров для восстановления контроля двигательных функций верхней конечности после инсульта. Перед выбором ЭС в качестве метода лечения важно быть осведомленным о различных настройках дозировки и параметров и их влиянии на лечение.

Краткое изложение основных дозировок и параметров представлено ниже:

ЧастотаДля достижения мышечного сокращения и минимизации дискомфорта и усталости пациента, при максимизации клинической пользы, сообщается о частоте 12,5 Гц ^[50]. Однако также сообщается, что более подходящей является частота в диапазоне 20-50 Гц ^[24][51] , с более низкими частотами, требуемыми для верхних конечностей ^[50].

Амплитуда импульса и ширина импульса

Для достижения большего мышечного усилия за счет рекрутирования нейронов, находящихся все дальше от электрода, амплитуду импульса и ширину импульса (обычно 200-400 микросекунд) может понадобиться подстроить ^[50],^[52]. Было предложено, что интенсивность, частота и ширина импульса электрического тока должны быть настроены для обеспечения видимого сокращения. Хотя в этой области имеется согласие, все еще остается вариабельность в применении, и конечное решение будет зависеть от врача при обращении к отдельному пациенту.

Длительность лечения

Общие дозы и длительность проводимых процедур варьируются от 30 минут один раз в день до одного часа три раза в день в течение двух недель до трех месяцев ^[24], хотя это не было обосновано или подтверждено первоначальными авторами. Хсу ^[52] рандомизировал 95 участников на дозировки 0, 15, 30, 60 минут ЭС пять раз в неделю в течение четырех недель и сообщил об улучшении восстановления верхней конечности при более интенсивной ЭС. Однако де Крун ^[24] предположил, что конкретные параметры лечения на самом деле не являются критическим элементом в эффективности ЭС в их исследовании, так что подходы к лечению отдельных пациентов могут быть достаточными.

Хсу ^[52] сообщал о циклах 10 секунд включения и 10 секунд выключения в первые две недели и 10 секунд включения и 5 секунд выключения во вторые две недели. В обзоре ЭС было предложено, что именно настройка этих параметров определяет характер вызванного ответа потенциала действия и, таким образом, влияет на количество генерируемой мышечной силы, а также на комфорт и безопасность пациента.^[24]
Важно учитывать, имеет ли пациент тонус или спастичность верхней конечности. Дозировка и параметры могут потребовать корректировки для этого. Сэйлсбери ^[45] предложил, что в случае наличия спастичности медленная стимуляция с более длительным временем подъема может быть полезной.

База доказательств

В настоящее время имеется ограниченное количество доказательств, поддерживающих использование ЭС для контроля двигательной функции верхней конечности. Несколько статей были проанализированы, и ниже представлены их детальные результаты.Систематический обзор, проведенный Вафендером ^[29], показал, что использование ЭС не имеет значительных преимуществ перед традиционным лечением. В фокусе многих включенных статей была ранняя интервенция после инсульта, и они концентрировались на методах измерения нарушений (спастичность, сила и движение суставов), а не функции или активности. Эти статьи показали положительные эффекты ЭС на контроль движения, однако неясно, переводятся ли улучшения в мышечной активности и движении суставов в улучшение двигательной функции. Исследования, которые не выявили превосходства ЭС перед традиционным лечением, как правило, были более высокого качества и в основном использовали методы измерения функции или активности вместо нарушений.

Хара ^[25] обнаружил, что лица, получающие двигательные, проприоцептивные и когнитивные входные сигналы через ежедневное использование ЭС, могут демонстрировать значительно более значительные улучшения в произвольных движениях и функциональном использовании кисти и руки.

Другая статья, написанная МакКейбом ^[53], предположила, что для пациентов с тяжелыми нарушениями после инсульта с дисфункцией верхней конечности использование ЭС в сочетании с обучением моторике (5 часов в день частичной и полной практики сложных задач) помогло улучшить координацию и выполнение функциональных задач. Однако при анализе эффективности обучения моторике и ЭС по сравнению с обучением моторике отдельно или в сочетании с робототехникой никаких значительных различий не было обнаружено.

На данный момент трудно сказать, является ли ЭС эффективным лечением из-за ограниченной литературы. Необходимо, чтобы будущее исследование имело большую согласованность в исследованиях. Необходимо провести больше исследований с большими выборками, изучив использование ЭС на ранних и поздних этапах реабилитации после инсульта. Кроме того, использование стандартизированных мер результатов для функции и активности укрепит общеприменимость использования ЭС для восстановления верхней конечности после инсульта.

Заключение

Электрическая стимуляция (ЭС) часто используется в клинической практике для нижних конечностей, однако такая же частота использования не была принята для верхних конечностей, хотя потеря функции верхней конечности является распространенным последствием, затрагивающим значительную часть населения, перенесшего инсульт. На сегодняшний день имеются убедительные доказательства, поддерживающие использование ЭС для лечения пациентов с подвывихом плеча или с риском его возникновения, что подтверждает возможность её использования в клинической практике. Существуют развивающиеся доказательства влияния ЭС на улучшение моторного контроля верхних конечностей после инсульта, и именно качество доступных доказательств ограничивает рекомендацию использования ЭС для этой цели. Следовательно, следует провести дополнительные исследования в этой области, чтобы определить истинный эффект ЭС на верхние конечности в данной популяции.

Полезные ресурсы

• Аллен К; Гудман С. Использование электрической стимуляции: Руководство для специалистов в области здравоохранения. 2014 http://www.aci.health.nsw.gov.au/__data/assets/pdf_file/0004/211819/Using-Electrical-Stimulation-January-2014.pdf;

• Шотландский форум AHP инсульта. Использование электрической стимуляции после инсульта: Консенсусное заявление. http://www.chss.org.uk/documents/2014/10/electrical-stimulation-consensus-statement-ssahpf-pdf.pdf;

• Шотландская межколледжная руководящая сеть. SIGN 118 Управление пациентами с инсультом: Реабилитация, профилактика и управление осложнениями и планирование выписки. Национальное клиническое руководство. http://www.sign.ac.uk/pdf/sign118.pdf

• Национальный институт здравоохранения и качества лечения. NICE 162 Долгосрочная реабилитация после инсульта. http://www.nice.org.uk/guidance/cg162;

• Межколледжная рабочая группа по инсульту. Национальное клиническое руководство для инсульта Четвертое издание. Главная страница Королевского колледжа врачей. 2012. https://www.rcplondon.ac.uk/guidelines-policy/stroke-guidelines;

• Ада Л, Фунгшомчея А. Эффективность электрической стимуляции в предотвращении или уменьшении подвывиха плеча после инсульта: Метанализ. Австралийский журнал физиотерапии. 2002; 48(4): 257-267. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0004951414601653;

• Манигандан ДжБ, Ганеш ГС, Паттнаик М, Моханти П. Эффект электрической стимуляции на длинную головку бицепса в уменьшении гленоидально-верхнеплечевого подвывиха после инсульта. Нейрореабилитация. 2014; 34(1): 245-252. http://eds.a.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=e2743008-f009-4d62-8281-bc2a335d2026%40sessionmgr4004&vid=8&hid=4203;

• МакКейб Дж, Монкиевич М, Холкомб Дж, Пандик С, Дейли Дж. Сравнение роботов, функциональной электрической стимуляции и методов моторного обучения для лечения стойкой дисфункции верхних конечностей после инсульта: Рандомизированное контролируемое исследование. Архивы физической медицины и реабилитации 2015; 96(6): 981-990. http://www.archives-pmr.org/article/S0003-9993(14)01228-3/pdf;

• Хара Й. Нейрореабилитация с новой функциональной электрической стимуляцией для гемипаретической верхней конечности у пациентов с инсультом. Журнал медицинской школы Ниппон 2008; 75(1): 4-14. https://www.researchgate.net/publication/5492468_Neurorehabilitation_with_New_Functional_Electrical_Stimulation_for_Hemiparetic_Upper_Extremity'_in_Stroke_Patients;

• Вебсайт Одсток для применения электрической стимуляции http://www.odstockmedical.com/category/knowledge-base/applications/upper-limb

• Информационный бюллетень по электростимуляции Салисбери. 1. Упражнения по электрической стимуляции верхних конечностей. 2002. http://www.salisburyfes.com/pdfs/upper limb.PDF;

 

Ссылки