Войти

Экстракорпоральная мембранная оксигенация.

17.09.2025
63 просмотра

Введение

В 2022 году оценивалось, что почти 200 000 пациентов получили экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО).[1] ЭКМО — это техника оксигенации крови вне тела. Обычно она используется, когда обычная вентиляция не может адекватно оксигенировать кровь.[2]

Важно понимать, что ЭКМО является поддерживающей терапией, а не лечением, изменяющим течение болезни.[3] Подобно аппарату ИВЛ или диализному устройству, ЭКМО не лечит основное заболевание, а берет на себя жизненно важную функцию (оксигенацию или кровообращение), когда органы тела не способны делать это адекватно.

ЭКМО — это высокоспециализированная техника, требующая участия специалистов по интенсивной терапии, кардиоторакальных хирургов, а также медицинских сестер, обученных работе с ЭКМО, и специалистов по перфузии.[2]

Как работает ЭКМО

ЭКМО — это техника оксигенации крови вне тела. Обычно она используется, когда обычная вентиляция не может адекватно оксигенировать кровь.[2]

В ЭКМО кровь выводится из сосудистой системы, циркулирует вне тела при помощи механического насоса, а затем вводится обратно в кровообращение. Пока кровь находится вне тела, гемоглобины полностью насыщаются кислородом, а углекислый газ (CO2) удаляется из них. [4]

Типы ЭКМО

Существует два типа ЭКМО. Венозно-артериальное (ВА) ЭКМО может быть использовано для поддержки сердца и легких, тогда как венозно-венозное (ВВ) ЭКМО используется только для поддержки легких.[5]

ВА-ЭКМО

ВА-ЭКМО выводит кровь из венозной системы, вводит ее в артериальную систему и обеспечивает полную кардиопульмональную поддержку. [5]

ВВ-ЭКМО

ВВ-ЭКМО выводит кровь из венозной системы, вводит ее обратно в венозную систему и обеспечивает газообмен. В отличие от ВА-ЭКМО, ВВ-ЭКМО не обеспечивает прямой сердечной поддержки.[5]

Безопасна ли физиотерапия для пациентов на ЭКМО?

Систематический обзор 2019 года показал, что физиотерапевтические вмешательства, включая раннюю мобильность для пациентов на ЭКМО, считаются безопасными из-за отсутствия серьезных нежелательных явлений и малого количества легких нежелательных явлений. [6] Из 259 пациентов, которые прошли физиотерапевтические вмешательства, только у 4 пациентов были выявлены нежелательные явления. Одно исследование сообщило о двух осложнениях при феморо-феморальной канюляции, при этом у одного пациента была выраженная отечность ноги, а у другого – обструктивный тромб в возвратной канюле. Одно исследование сообщило о переломе канюли при мобилизации физиотерапией и одно исследование сообщило о снижении периферической насыщенности кислородом, которое было компенсировано увеличением кровотока во время ЭКМО.[6]

Значение для клинической практики физиотерапевтов

Реализация физиотерапевтических вмешательств для пациентов на ЭКМО должна быть высоко персонализированным подходом. Выбор подходящих упражнений должен быть адаптирован для каждого пациента с учетом его сознания, функционального состояния и тяжести заболевания.[7] Более того, функциональный уровень пациентов в отделении интенсивной терапии в значительной степени определяется их функциональностью до поступления в отделение. Поэтому физиотерапевты должны стремиться к проведению функциональной оценки базового уровня, чтобы помочь в предоставлении оптимальной помощи.

Управление физиотерапией / Вмешательства

--

Упражнения

На основании доступных доказательств из двух недавних систематических обзоров, активная физиотерапия не только безопасна, но и должна быть приоритетом. Систематический обзор 2019 года описал, что физиотерапевтические вмешательства включали активные вспомогательные упражнения, сидение, стояние, пассивную мобилизацию, упражнения на сопротивление, позиционирование в постели, растяжку и функциональную электрическую стимуляцию (ФЭС) мышц нижних конечностей в сочетании с велосипедными упражнениями. Кроме того, в 11 из 19 исследований (93 пациента из 259 всего пациентов) пациенты на ЭКМО перемещались, и их физиотерапевтическое вмешательство включало ходьбу.[6]

Это позже было поддержано в 2022 году еще одним систематическим обзором, где велотренировки и силовые тренировки оказались самыми часто используемыми упражнениями.[7] Также упоминалась нейромышечная электрическая стимуляция (НЭМС). Показано, что НЭМС увеличивает толщину мышц, улучшает микроциркуляцию, увеличивает потребление кислорода и реперфузию, и предотвращает атрофию мышц у пациентов. [7] Однако следует отметить, что есть только одно исследование, посвященное применению НЭМС у пациентов на ЭКМО, в котором четырем пациентам назначали 30-минутные сеансы НЭМС, за которыми следовал ложный сеанс НЭМС. НЭМС была хорошо переносима пациентами и показала обнадеживающие результаты. Однако в связи с крайне ограниченными данными по НЭМС как альтернативе упражнениям для пациентов на ЭКМО, необходимо проведение большего числа рандомизированных контролируемых испытаний.

Промежуточное положение

Промежуточное положение (ПП) является стратегией улучшения исходов у пациентов с ОРДС. Однако из-за организационных проблем и недостатка опыта и соответствующей медицинской литературы, ПП обычно не применяется к пациентам на ЭКМО.[8] На самом деле, одно исследование 2021 года предположило, что ПП применялось только у 15% пациентов на ЭКМО. [9] В последнее время увеличилось количество отчетов, показывающих, что ПП у пациентов на ЭКМО связано с уменьшением смертности в больнице. [10] [11] Эти выводы позже были подтверждены систематическим обзором и мета-анализом 2022 года, который показал, что ПП у пациентов на ЭКМО связано с значительными улучшениями выживаемости по сравнению с положением пациентов на ЭКМО на спине.[8]

Противопоказания для промежуточного положения
  • Нестабильные переломы позвоночника (абсолютное противопоказание). [9]
  • Гемодинамическая нестабильность. [9]
  • Нестабильные переломы больших костей или таза.[9]
  • Открытые раны брюшной полости.[9]
  • Повышенное внутричерепное давление или риск внутричерепной гипертензии без адекватного контроля внутричерепного давления.[9]

Терапия вертикализацией

Доказательств относительно внедрения терапии вертикализацией (ТВ) у пациентов на ЭКМО очень мало. На данный момент мы знаем только об одном случае из 2023 года, в котором специальное исследование касалось ТВ как варианта лечения для улучшения выживаемости пациентов на ЭКМО.[12] В этом исследовании пациент смог поддерживать насыщение кислородом выше 90% в течение примерно до 3 часов после каждой сессии ТВ без каких-либо изменений в настройках аппарата ИВЛ или ЭКМО.[12]

ПП связано с нежелательными явлениями у пациентов на ЭКМО, в частности с пролежнями и случайной деканюляцией. [12] Несмотря на то, что частота таких нежелательных явлений низкая, выполнение ПП у пациентов на ЭКМО является сложной процедурой, которая может быть связана с большим количеством осложнений, если проводится в центрах ЭКМО без специальной подготовки и опыта. [10] ТВ, если доступно, может быть более предпочтительным выбором положения, так как оно не только связано с лучшей оксигенацией, но также может быть важным фактором для улучшения функциональности в будущем, так как оно способствует ранней нагрузке.

Ссылки

  1. ↑ ECLS ELSOEA. Международная статистическая сводка ELSO | ECMO | ECLS [Интернет]. Авторское право (C) 2023, Extracorporeal Life Support Organization - ECMO and ECLS. Доступно из: https://www.elso.org/registry/internationalsummaryandreports/internationalsummary.aspx
  2. ↑ 2.0 2.1 2.2 ECMO | Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ECMO) [Интернет]. Royal Papworth Hospital. Доступно из: https://royalpapworth.nhs.uk/our-services/theatres-and-critical-care/ecmo#:~:text=ECMO%20is%20a%20highly%20specialised,trained%20nurses%20and%20perfusion%20scientists.
  3. ↑ Horan M. Экстракорпоральная мембранная оксигенация и механическая поддержка циркуляции,Anaesthesia & Intensive Care Medicine 2023; 24(11):711-719.
  4. ↑ Makdisi G, Wang IW. Обзор ECMO - спасительная технология. J Thorac Dis. 2015 Июль;7(7):E166-76.
  5. ↑ 5.0 5.1 5.2 Cui Y, Zhang Y, Dou J, Shi J, Zhao Z, Zhang Z, et al. Веновенозная против Веноартериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации при инфекции, связанной с тяжелым острым респираторным дистресс-синдромом у детей: проспективное многоцентровое когортное исследование. Frontiers in Pediatrics [Интернет]. 2022 Мар 18;10.
  6. ↑ 6.0 6.1 6.2 Da Cunha Ferreira D, Marcolino MAZ, Macagnan FE, Della Meã Plentz R, Kessler A. Безопасность и потенциальные преимущества физиотерапии у взрослых пациентов на поддержке экстракорпоральной мембранной оксигенации: систематический обзор. Revista Brasileira De Terapia Intensiva [Интернет]. 2019 Янв 1;31(2).
  7. ↑ 7.0 7.1 7.2 Kourek C, Nanas S, Κοτανίδου Α, Raidou V, Dimopoulou M, Adamopoulos S, et al. Методы тренировок на выносливость у пациентов с поддержкой экстракорпоральной мембранной оксигенации. Journal of Cardiovascular Development and Disease [Интернет]. 2022 Янв 20;9(2):34.
  8. ↑ 8.0 8.1 (8) Papazian L, Schmidt M, Hajage D, Combes A, Petit M, Lebreton G, et al. Влияние позиционирования на животе на выживаемость у взрослых пациентов, получающих веновенозную экстракорпоральную мембранную оксигенацию для острого респираторного дистресс-синдрома: систематический обзор и мета-анализ. Intensive Care Medicine [Интернет]. 2022 Янв 17;48(3):270–80.
  9. ↑ 9.0 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 Roca O, Pacheco A, García-De-Acilu M. Оптимальное положение пациентов с ARDS на ECMO: лицом вниз или нет. Critical Care [Интернет]. 2021 Авг 31;25(1).
  10. ↑ 10.0 10.1 Giani M, Martucci G, Madotto F, Belliato M, Fanelli V, Garofalo E, et al. Позиционирование на животе во время веновенозной экстракорпоральной мембранной оксигенации при остром респираторном дистресс-синдроме. Многоцентровое когортное исследование с анализом сопоставленных наклонностей. Annals of the American Thoracic Society [Интернет]. 2021 Мар 1;18(3):495–501.
  11. ↑ Petit M, Fétita C, Gaudemer A, Tréluyer L, Lebreton G, Franchineau G, et al. Позиционирование на животе для тяжелого острого респираторного дистресс-синдрома, требующего экстракорпоральной мембранной оксигенации. Critical Care Medicine [Интернет]. 2021 Июль 14;50(2):264–74.
  12. ↑ 12.0 12.1 12.2 Shayan S, DeLeon AM, McGregor R, Mader TH, Garino M, Mehta CK. Вертикализация терапии у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом, получающих веновенозную экстракорпоральную мембранную оксигенацию. Cureus [Интернет]. 2023 Июн 7;