Эффективность манипуляций на грудной клетке при болях в плече: Клинический случай

Аннотация

Целью исследования было изучить влияние манипуляций с шейно-грудным переходом на клинические результаты у пациентов с патологией вращательной манжеты.

Несколько отчетов в недавней рецензируемой литературе утверждают, что манипулятивные техники, направленные на грудной отдел позвоночника, используемые в сочетании с упражнениями, дают превосходные результаты у пациентов с импинджментом плеча и/или патологией вращательной манжеты. Качество доказательств в этой области ограничено, и необходимы дальнейшие исследования для определения степени и характера взаимосвязи между манипуляциями грудного отдела и болями в плече.

Ф.Б, 58-летний мужчина, был направлен на физиотерапию после двухмесячной истории болей в плече. Интервенции были направлены на укрепление окололопаточной мускулатуры и вращательной манжеты, улучшение диапазона движений, снижение боли и возвращение к уровню до болезни. Манипуляции с шейно-грудным переходом проводились в сочетании с упражнениями. Результаты включали изменения в ВАШ (визуальной аналоговой шкале боли), оценке пациентом общего улучшения и измерении Quick DASH. На момент выписки было установлено, что Ф.Б. достиг успешного результата, основанного на снижении боли до 2/10 по ВАШ и сообщениях об общем улучшении на 60%. Эти инструменты признаны валидными и надежными при использовании в качестве острых субъективных мер.

Этот отчет о случае показывает, что манипуляции, направленные на грудной отдел позвоночника, могут стать полезным дополнением к прагматическому лечению пациентов с болями в плече.

Введение

Боль в плече является одним из наиболее часто встречающихся диагнозов в условиях физиотерапии. Около 16% до 20% населения испытывают боль в плече, что делает её вторым по распространенности заболеванием опорно-двигательного аппарата после болей в пояснице^[1]. Недавние обсуждения в сообществе физиотерапевтов были нацелены на лечение грудного отдела позвоночника у пациентов с нарушениями в плечевом суставе, особенно у тех, у кого наблюдаются признаки и симптомы субакромиального импинджмента. Необходимость в доказательствах, поддерживающих эти мероприятия, очевидна через увеличенное использование мануальной и манипулятивной терапии практикующими терапевтами по всему миру. Ключевой концепцией, обсуждаемой в исследованиях манипуляций грудного отдела, является концепция региональной взаимозависимости. Уэйннер и коллеги описывают региональную взаимозависимость как “концепцию, что, казалось бы, несвязанные нарушения в удаленной анатомической области могут способствовать или быть связаны с основной жалобой пациента^[2].” Это представление предполагает, что интервенции, направленные на смежные анатомические области, могут прямо влиять на результаты лечения вовлеченного сустава.

Обзор доказательств был проведен с использованием веб-сайта библиотеки Медицинского факультета Техасского университета, который предоставляет доступ к разнообразным источникам. Поиск начался с использования базы данных PubMed (Medline) с темой “манипуляция грудным отделом”, что привело к 879 результатам. Затем поиск был уточнен до “манипуляция грудным отделом и плечо”, что дало 29 результатов. Из 29 статей 5 были изучены и позже включены в аннотированную библиографию. Были изучены дополнительные ресурсы, включая общедоступный сайт “Physiopedia”, онлайн-базу данных для обмена информацией среди специалистов по реабилитации по всему миру. Были проверены другие источники (CINHAL, Cochrane Database) с использованием тех же ключевых слов (термины MeSH “грудь” и “плечо”) и дали минимальные результаты по сравнению с PubMed. Был проведен обзор общего материала по использованию манипуляций грудного отдела для нарушений в плече, и дополнительные статьи были тогда изучены, хотя позже исключены из-за факторов включения и исключения. После изучения всех источников было выбрано двенадцать статей, которые были рассмотрены для отчета. Эти статьи были проанализированы на основе включения и/или исключения нескольких ключевых факторов. Факторы включения: упоминание манипуляций грудного отдела, более высокий уровень доказательности, опубликовано в последние пять лет, доступ к полному тексту, и основным диагнозом был импинджмент плеча. Исключающие факторы: статья опубликована более пяти лет назад, только аннотация, не связана с физиотерапией, нет упоминания манипуляций грудного отдела, и основным диагнозом не был импинджмент плеча.

Описание случая

Подряд пациенты, обращающиеся в амбулаторную ортопедическую клинику с болями в плече, оценивались для включения в исследование случая. Критерии включения, используемые для определения, подходит ли пациент для возможной манипулятивной техники, включали снижение диапазона движений плеча, боль при активных движениях плеча, положительный тест Нира на импинджмент, положительный тест Хокинса-Кеннеди, боль при сопротивлении абдукции, IR или ER, и боль при тесте пустой банки^[2]. “Исключающие критерии включали пациентов после операции, предыдущее лечение плеча по поводу этого эпизода болей в плече, положительный тест Спурлинга, травматические вывих плеча или нестабильность в течение последних 3 месяцев, воспроизведение болей в плече при активном или пассивном диапазоне движений шеи или клиническую картину адгезивного капсулита, определяемую как потеря пассивного диапазона движений плеча более чем на 50% по сравнению с несказанным боком в по крайней мере 2 движениях плеча^[1].” Пациент должен был соответствовать четырем из шести критериев включения и ни одному из исключающих критериев, чтобы претендовать на участие в случае. Это привело к включению одного субъекта, Ф.Б., 58-летнего мужчины, который обратился на физиотерапию с медицинским диагнозом синдрома вращательной манжеты его левом плече.

Параметры результатов

Параметры результатов, использованные в этом исследовании случая, включали боль согласно визуальной аналоговой шкале (ВАШ), общая оценка изменений и опросник инвалидности плеча, локтя и кисти (Quick DASH). Интенсивность боли оценивалась с помощью ВАШ, которая оценивает боль по шкале от 0 до 10, где 0 – отсутствие боли, а 10 – очень высокий уровень боли. Визуальная аналоговая шкала была показана как надежный и валидный инструмент для оценки немедленных изменений в интенсивности боли, с надежностью повторного теста от 0,95 до 0,97 и минимально клинически значимой разницей в 12 мм (+/- 3 мм при доверительном интервале 95%)^[3]. Общая оценка изменений измерялась при выписке, спрашивая пациента, насколько глобально он улучшился с начала физиотерапии, где 0% – отсутствие улучшений, а 100% – полное отсутствие симптомов и полная функциональность. Это может быть сопоставлено с глобальной шкалой оценок изменений, которая считается валидной для установления успешного результата^[4]. Финальным показателем исхода стал опросник Quick DASH, который оценивает общую функцию верхней конечности и может быть интерпретирован пациентом для определения состояния плеча, локтя или кисти. Этот опросник был модифицирован из оригинальной 30-вопросовой оценки (DASH) и теперь включает одиннадцать вопросов, направленных на оценку инвалидности и симптомов, четыре дополнительных вопроса, связанных с работой и спортом, и четыре дополнительных вопроса для модуля исполнительских искусств/спорта. Оценка Quick DASH варьируется от 0 до 100 баллов, где 0 отражает отсутствие инвалидности. Корреляции между DASH и Quick DASH оценками оказались чрезвычайно высокими: 0,97^[5]. DASH был найден валидным для специфических нарушений плеча, включая синдромы вращательной манжеты^[5] и продемонстрировал превосходную надежность (ICC= 0,92, 0,96) и восприимчивость^[1].

Осмотр

Первоначальная оценка состояния Ф.Б. была проведена 22 февраля 2011 года после получения рецепта от направляющего врача 14 февраля 2011 года. Пациенту был предоставлен измерительный инструмент Quick DASH перед началом оценки, и он заполнил всю необходимую информацию о медицинской истории и документы по поступлению. История болезни была подробно изучена, с акцентом на механизм травмы, текущую и самую сильную боль по VAS, функциональные ограничения и предыдущий функциональный статус, цели пациента и ожидания от реабилитации. Ф.Б. сообщил, что у него есть двухмесячная история боли в задней части плеча, что ограничивает его функциональную и рекреационную активность. Пациент также отметил, что он в настоящее время строит душ на открытом воздухе, и что работа над головой увеличивает его боль. Первоначальные оценки боли составили 0/10 в настоящее время и 10/10 в худшем случае, что описано как проявляющееся при работе над головой. Начальный показатель степени инвалидности Quick DASH составил 29/11 или 41% восприятие инвалидности. Ф.Б. заявил, что его цель — вернуть себе возможность заниматься физическими упражнениями и повседневной деятельностью без симптомов и ограничений.

Объективные измерения включали общее наблюдение за кинематикой лопатки при движениях над головой, пальпацию, тестирование мышечной силы вручную как левой, так и правой верхней конечностей, активный и пассивный диапазон движений левого и правого плеча, очищающий осмотр шейного отдела и некоторые специальные тесты. Было отмечено легкое нарушение кинетики при опускании левой руки, что указывает на некоторую слабость стабилизаторов лопатки. Резистентное тестирование и диапазон движений выявили положительные находки с левой стороны, которые можно увидеть более подробно в таблицах 1 и 2 соответственно. Пальпация задней части левого плечевого капсулы и infraspinatus показала умеренную боль. Очищающий осмотр шейного отдела был отрицательным, так как не воспроизвел никаких симптомов задней боли в плече. Специальные тесты, включая тест на импиджмент Hawkins-Kennedy, тест на импиджмент Neer и тест "пустой кувшин", показали хорошую надежность и валидность. Симптомы усугублялись процедурой Hawkins-Kennedy, но не воспроизводились при тестах Neer и "пустой кувшин".

Интервенции

План лечения был разработан с акцентом на улучшение мышечной силы и производительности, функционального состояния, боли и диапазона движений. Ф.Б. был дан хороший прогноз, и ожидаемая продолжительность терапии составляла 2 визита в неделю в течение 6 недель. Программа вмешательства включала укрепление около-лопаточных мышц, общее укрепление верхней конечности, активные и ассистированные упражнения на диапазон движений, модальности по мере необходимости для снятия боли, укрепление ротаторной манжеты в открытой и закрытой цепи, техники проприоцептивного нейромышечного облечения (ПНО), манипуляции, направленные на шейно-грудной переход, и обучение пациента. Ф.Б. посетил всего девять сеансов терапии. Программа упражнений была разделена на три фазы: начальная фаза фокусировалась на укреплении окружающих мышц и нормализации уровней боли, вторая фаза включала укрепление, направленное непосредственно на ротаторную манжету, а третья фаза включала ручные ПНО техники, направленные на активацию конечного диапазона ротаторной манжеты и более сложные закрытые упражнения, такие как отжимания.

Первоначальные сеансы лечения (1-3) начинались с применения тепла для помощи в управлении болью, включали активные-ассистированные упражнения с использованием жезла и верёвки и поли для движений сгибания и вращения наружу, а также укрепление перискапулярных и общих верхних конечностей. Вторая фаза была начата на четвертом визите и включала упражнения с theraband (уровень сопротивления синий), направленные непосредственно на ротаторную манжету и некоторые закрытые упражнения на укрепление лопаток. Этот прогресс продолжался, и интенсивность увеличивалась в оставшейся части этой фазы с визитов 4-7. Заключительный этап реабилитации включал в себя начало применения ручных ПНО техник в положении лежа на спине, направленных на конечный диапазон внутренней и внешней ротации. Дополнительные улучшения включали в себя повторное введение упражнений на укрепление до травмы, таких как отжимания и упражнения с весом над головой.

Ручная терапия с манипуляциями на шейно-грудной переход была проведена на посещениях четвертого и седьмого. Техника включала две возможные позиции пациента: одно в положении лежа на животе и другое в положении лежа на спине. Были предусмотрены две попытки в каждой позиции, и если после этих четырех попыток кавитации не были получены, лечение прекращалось для этой сессии. Оценка суставов шейного и грудного отделов позвоночника проводилась перед каждой манипуляцией. Пациенту были сообщены возможные результаты, включая кавитации, до выполнения каждой манипуляции. Обучение пациента включало в себя предполагаемые преимущества манипулятивной техники и ее результаты. Согласно Tate et al^[1], "мануальная терапия использовалась в сочетании с программой упражнений, и более высокие результаты были отмечены по сравнению только с программой упражнений". Манипулятивная техника производила кавитации при первоначальной попытке на четвертом визите, но не производила кавитации на седьмом визите.

Результаты

Изначально Ф.Б. сообщил о неизменности симптомов, которые продолжали проявляться как боль в задней части плеча при движениях над головой. На четвертом визите пациент сообщил о новом симптоме боли в левом предплечье, которая была постоянной. Это было решено манипуляцией на шейно-грудном переходе. На следующем визите Ф.Б. сообщил о краткосрочном облегчении как боли в предплечье, так и боли в задней части плеча после манипуляции, но указал, что это облегчение прошло и уровень боли вернулся. Во время шестого и седьмого визита пациент не сообщал о боли в предплечье, но продолжал испытывать боль в задней части плеча при конечных движениях над головой. На седьмом визите была предпринята дополнительная манипуляция на шейно-грудной переход, и при поступлении на восьмую сеанс лечения Ф.Б. сообщил об уменьшении боли в задней части плеча и о возможности выдерживать час интенсивных упражнений дома. В заключительной сеансе лечения Ф.Б. субъективно сообщил об отсутствии боли при любых движениях над головой и о возможности выполнять отжимания впервые после травмы.

Quick DASH не был завершен на последнем сеансе лечения, так как пациент предполагал вернуться на дополнительные шесть сеансов терапии после последующего визита к направляющему врачу, но не вернулся и решил самостоятельно выписаться из терапии. Последняя оценка была проведена на седьмом сеансе терапии, и на тот момент Ф.Б. сообщил о восприятии степени инвалидности в 34% (26/11), что на 7% ниже первоначальной оценки (Таблица 3).

Переоценка была проведена на девятом сеансе терапии, и, ввиду самостоятельного выписки, эти измерения были использованы для оценки результатов интервенционных техник. Общая оценка улучшения была названа пациентом как 60% от полного функционального восстановления (Таблица 3). Ф.Б. сообщил об улучшенной переносимости ADL мероприятий (рекреационных, самообслуживания и домашнего хозяйства) к легким симптомам, что является улучшением по сравнению с умеренными до тяжелыми симптомами, сообщенными во время первоначальной оценки. Объективные измерения, проведенные во время переоценки, демонстрируют улучшение мышечной силы всей мускулатуры плеча, за исключением внешних ротаторов 4+/5. Внешние ротаторы улучшились, но были оценены как 4/5. Полный и безболезненный диапазон движений получен, и все специальные тесты, включая Hawkins-Kennedy, были отрицательными на воспроизведение симптомов. Положительными находки включали умеренную чувствительность задней поверхности infraspinatus и легкую боль при сопротивлении отведению и внешней ротации. Боль по VAS была оценена как 0/10 на момент переоценки и 2/10 в худшем случае, что представляет улучшение на 8 баллов по сравнению с первоначальной оценкой (Таблица 3).

Успешный исход определялся как улучшение более чем на 50% по анкету Quick DASH, оценка боли 3/10 по VAS и восприятие общего улучшения на 50%. Согласно этим критериям, Ф.Б. добился умеренного успеха, соблюдая два из трех критериев, и, учитывая самостоятельную выписку, не достиг желаемого результата по анкете Quick DASH.

Обсуждение

На момент выписки из терапии, Ф.Б. был признан среднеуспешным исходом в соответствии с предлагаемым определением успешного исхода. Этот положительный результат предполагает, что может быть предложена польза от использования манипуляций с грудным отделом в случаях синдрома импинджмента плеча и/или патологии вращательной манжеты. Потребность в дополнительном исследовании, нацеленном на эту область, очевидна из-за отсутствия высокоуровневых данных, доступных для изучения литературы. По утверждению Walser et al^[6], «существует ограниченная доказательная база, подтверждающая использование манипуляций с грудным отделом позвоночника (TSM) для лечения заболеваний плеча, но есть достаточно данных, чтобы рекомендовать продолжение исследований для определения эффективности TSM в таком лечении^[6]». Дополнительно, Strunce et al обсуждают свои результаты, отмечая невозможность установить причинно-следственную связь из-за «отсутствия слепого метода для исследователей, использования контрольной группы и рандомизации, а также длительных интервалов наблюдения^[3]», что практически невозможно при исследованиях, нацеленных на мануальную терапию.

По мнению Milanese^[7], текущая иерархия доказательств не является напрямую применимой к исследованиям, рассматривающим техники мануальной терапии. Автор считает, что три характеристики рандомизированного контролируемого испытания; контрольная группа, случайное распределение субъектов и ослепление пациентов, терапевтов и исходов; не достижимы в мануальной терапии. В утверждениях говорится, что стандартизация вмешательства в мануальной терапии невозможна из-за необходимости клинического обоснования и сложности вмешательств (не может быть определена до оценки пациента), рандомизация может привести к ухудшению терапевтического эффекта и предопределяющие характеристики пациента не могут быть контролируемыми, а ослепление терапевтов невозможно, так как техники мануальной терапии являются активными вмешательствами. Milanese^[7] предполагает, что, учитывая эту дополнительную сложность, более низкий уровень доказательств (например, исследование случай-контроль) может быть более применимым и полезным для исследований, нацеленных на техники мануальной терапии^[7].

Важно учитывать дополнительные факторы, которые могли способствовать умеренно успешному исходу. Эти факторы включают, но не ограничиваются, началом использования техник ПНФ для усиления в конечных диапазонах, увеличением силы вращательной манжеты, естественным временем заживления, модификацией активности пациентом и обучением пациента процессам заживления и реабилитации. Все эти факторы необходимо учитывать как участников общего улучшения функциональных возможностей пациента и уровней боли. Дополнительные соображения должны быть учтены по поводу вклада подготовки пациента и ожиданий относительно манипуляционной техники. Было показано, что когда пациенту говорят, что техника может быть полезной и он подготовлен к определенному ожиданию или результату, вероятность успеха этого вмешательства возрастает.

Необходимость в дополнительных исследованиях в этой области физиотерапии отмечается во всей литературе. Каждый автор утверждает, что необходимы исследования более высокого уровня и больший акцент на этой теме. Чтобы обеспечить более тщательное исследование, было бы полезно провести исследование случай-контроль, которое включало бы двух пациентов: одного, получающего только упражнения, и одного, получающего и упражнения, и мануальные вмешательства. Это позволило бы создать более определенную теорию важности и пользы манипуляционных техник и создало бы более сильный аргумент в пользу необходимости проведения дальнейших исследований. Несмотря на то, что это улучшило бы качество исследования, истинная причинно-следственная связь все равно не могла бы быть определена, поскольку другие сопутствующие заболевания, характеристики пациентов, предшествующий статус и другие переменные продолжают играть важную роль.

Общие выводы, сделанные в рамках этого клинического отчета, демонстрируют преимущества использования манипуляций с грудным отделом в качестве дополнительной техники лечения и то, как это может помочь расширить область практики физиотерапевта. Эволюция физиотерапии в сторону лечения, основанного на доказательствах, позволила повысить качество ухода и общее знание. Информация и результаты, представленные в этом клиническом отчете, подчеркивают использование манипуляций с грудным отделом у пациентов с определенными характеристиками, включая: сниженный диапазон движений в плече, боль при резистентном отведении, внутренней и/или внешней ротации, положительный тест Нира и/или тест Хокинса-Кеннеди и положительный тест 'пустой банки'; и возможные преимущества, которые могут быть получены в этой популяции. При лечении пациентов с такими характеристиками физиотерапевт может рассмотреть возможность использования манипуляций с грудным отделом как дополнительного лечения к общей программе упражнений, учитывая их предполагаемую пользу и низкий уровень риска. Кроме того, этот клинический отчет создал дополнительную мотивацию и стимул к необходимости дальнейших исследований, чтобы в полной мере поддержать и завершить определение истинной причинно-следственной связи.

Заключение

Данный клинический отчет описывает индивидуальные результаты 58-летнего мужчины пациента, обратившегося на терапию с двухмесячной историей боли в плече. Вмешательства были нацелены на уменьшение боли, улучшение функции, укрепление вращательной манжеты и перискапулярных мышц и увеличение диапазона движений. Обоснование терапевта при выборе манипуляционной техники включало боль при резистентном отведении, сниженный диапазон движений в плече пораженной верхней конечности, высокий уровень боли при движении над головой, стагнацию прогресса при использовании только упражнений и положительный тест Хокинса-Кеннеди. Конечный результат всех вмешательств был успешным, что демонстрируется уровнем боли ≤ 2/10 по ВАШ и общим улучшением состояния на 50%. Ф.Б. сообщил о боли 2/10, в худшем случае, по ВАШ во время переоценки и 60% общем улучшении.

Успех, указанный в этом клиническом исследовании, поддерживает текущие данные о том, что существует значительное количество низкоуровневых доказательств в пользу использования манипуляций на цервикоторакальном соединении у пациентов с нарушениями плеча, и что потребность в исследованиях высшего уровня оправдана. Термин региональной взаимозависимости определяется как «концепция, что на первый взгляд несвязанные нарушения в отдаленном анатомическом регионе могут способствовать или быть связаны с основным жалобой пациента^[3]». Эта концепция постоянно поддерживается в литературе и применяется в случаях синдрома импинджмента плеча и манипуляций с грудным отделом.

Преимущества этого вида исследований включают возможность использования подхода лечения, основанного на доказательствах, и расширение своей области практики. Физиотерапия смещается в сторону использования методик вмешательств, основанных на доказательствах, и это клиническое исследование помогает демонстрировать потенциальные преимущества дополнительных методов лечения в управлении пациентами. Техники манипуляционной терапии являются важным дополнением к программе упражнений, и использование определенных манипуляций толчком для плечевых пациентов поддерживается в данных и будет темой для дальнейших исследований и фокуса.

Ссылки