Войти

Двусторонняя вестибулярная гипофункция

19.03.2025
71 просмотр
Вопросы и комментарии

Описание

Двусторонняя вестибулярная гипофункция (БВГ) — это гетерогенное состояние, возникающее вследствие дефектов в вестибулярных органах, восьмых черепных нервах или их комбинации.[1][2][3] Это состояние вызывает нарушения в вестибуло-окулярном рефлексе (ВОР) и основных функциях вестибулярных органов. В результате потери или уменьшения функции пациенты могут испытывать дисбаланс, осциллопсию и нарушенную пространственную ориентацию.[2] Пациенты также могут проявлять неврологические и слуховые симптомы в зависимости от причины их БВГ.[2] Прогноз определяется тяжестью данного состояния, которая зависит от количества сопутствующих заболеваний.[4] Лица с изначально низкими оценками риска падений, низкой уверенностью в равновесии и более выраженным дисбалансом обычно имеют более выраженную инвалидность, которая может повлиять на повседневную функциональность.[4] Из-за гетерогенности заболевания БВГ имеет четыре клинических подтипа:[2][3]

  1. Повторяющееся головокружение и БВГ
  2. Быстро прогрессирующая БВГ
  3. Медленно прогрессирующая БВГ
  4. БВГ с неврологическими дефицитами

Эпидемиология

БВГ — это редкое состояние, которое часто ошибочно диагностируется или недооценивается.[3] По данным литературы, распространенность БВГ варьируется от 28 до 81 на 100 000 взрослого населения США, причем более высокая распространенность наблюдается у женщин и латиноамериканцев.[2][3][5] У людей с диагнозом БВГ более вероятно наличие социального, физического и функционального нарушения и ограничений.[5]

Этиология/Причины

БВГ часто является вторичным состоянием, вызванным широким спектром причин, перечисленных в Таблице 1 ниже. Большинство случаев БВМ, около 51%, носят идиопатический характер, так как основная причина не может быть идентифицирована.[2][3][4] Из известных детерминантов токсико-метаболические причины (13-21% случаев) являются наиболее распространенными, и примером этого является ототоксичность, когда побочный эффект антибиотиков, особенно аминогликозидов, приводит к стойким дефицитам (БВГ).[2][3][4] Другие известные причины могут быть следствием инфекции (3.8-12%) таких как менингит и энцефалит.[2][3][4]

Таблица 1: Этиологии БВГ[2][3]

    Идиопатическая (51%)

-
     Токсическая/Метаболическая
          (13-21%)		Антибиотики, фуросемид, цисплатин, аспирин, алкоголь, дефицит витамина B12, дефицит фолиевой кислоты, гипотиреоз, отравление стиролом, комбинация нестероидного противовоспалительного препарата и пенициллина
         Инфекционная
         (3.8-12%)		Менингит/энцефалит/церебеллит, люэс, болезнь Бехчета, инфекция Боррелии, инфекция вируса простого герпеса, двусторонний неврит
       Аутоиммунная
            (10%)		Синдром Когана, синдром Сусака, саркоидоз, гранулематоз с полиангиитом, синдром Шёгрена, колит, целиакия, узелковый периартериит, антифосфолипидный синдром, другие системные заболевания
  НейродегенеративнаяCANVAS, поверхностный сидероз, эпизодическая атаксия, множественная системная атрофия, полинейропатия, SCA3, SCA6, наследственная сенсорная и автономная невропатия IV типа, другие атаксии
           ГенетическаяDFNA-9, DFNA-11, DFNA-15, DFNB-4, мутация хромосомы 5q, 6q, 11q, 22q
          СосудистаяСупра- или инфратенториальные поражения, вертебро-базилярная долихоэктазия
         НеопластическаяБилатеральная вестибулярная шваннома, нейрофиброматоз типа 2, метастазы лимфомы, злокачественная опухоль
           ТравмаЧерепно-мозговая травма, ятрогенная (например, двусторонняя кохлеарная имплантация)
 Другие патологии ухаБилатеральная болезнь Меньера, отосклероз, двусторонний лабиринтит, холестеатома
Врожденная/синдромальнаяCHARGE, синдром Ашера, синдром Тернера, увеличенный вестибулярный акведук, синдром Альпорта
             ПрочиеПресбиовертиго, вестибулярный ателектаз и т. д.

SCA= Спиноцеребеллярная атаксия; CHARGE= колобома, пороки сердца, атрезия хоан, задержка роста и развития, генитальные и урологические аномалии, аномалии уха и/или потеря слуха.

Клиническая презентация

Распространенные симптомы BVH:

  • Озциллопсия
    Озциллопсия – это затуманенность или колебание объектов в поле зрения индивидуума во время движения головы, и ее испытывают от 25 до 86% пациентов с BVH.[3][4] Это снижает вестибулоокулярный рефлекс, который важен для стабилизации взгляда на неподвижных объектах и сохраняет неподвижное поле зрения, когда голова движется.[3] В случае BVH этот дефицит приводит к тому, что глаза движутся вместе с головой, что создает чрезмерные движения объектов в поле зрения, даже если они неподвижны, что ухудшает зрение.[3] Пациенты, испытывающие это, могут жаловаться на затуманенное зрение во время движения или активности.[3] Озциллопсия может усиливаться при нерегулярных или непредсказуемых движениях головы, таких как движения головы при ходьбе.[3][4] Это может привести к неспособности читать дорожные знаки или распознавать лица людей при ходьбе, или к трудностям в нахождении ясного поля зрения в движущемся автомобиле.[4] Если он серьезный, постуральная стабильность пациентов может быть нарушена из-за снижения возможности использовать визуальные сигналы для стабильности.[4]
  • Нарушение баланса
    Пациенты с BVH обычно жалуются на неустойчивость, нарушение равновесия или чувство «потери равновесия», будь то легкое или тяжелое.[3][4] Постуральный контроль и ориентация зависят от проприоцептивных, зрительных и вестибулярных вводных сигналов и нарушаются при BVH из-за сбоя вестибулоспинального рефлекса.[3] Поэтому у пациентов наблюдается снижение точности в обнаружении силы тяжести, а нарушение равновесия во время активности (ходьба в темноте или неровных поверхностях, или любые высокочастотные движения головы) увеличивает риск падения.[3] Уменьшение симптомов может наблюдаться в лежачем положении, сидя с поддержкой головы, и при избегании физической активности.[4]
  • Визуальное головокружение
    У пациентов с BVH увеличение зависимости от визуальных сигналов может привести к визуальному головокружению. Это симптом, когда (ощущение потери равновесия, вращение, движение объектов) обостряются в визуальных контекстах (движущиеся объекты, оживленные/многолюдные места, скроллирование на экране компьютера и т.д.).[3] Пациенты могут испытывать аномально большие постуральные реакции на визуальные среды при визуальном головокружении.[3] 
  • Когнитивные нарушения
    Трудности с концентрацией, усталость и чувство «тумана в голове» – это некоторые из когнитивных дефицитов, которые могут испытывать люди с BVH.[3] Эти симптомы могут возникать в результате постоянной компенсации, избегания нарушений равновесия и концентрации внимания на задачах, таких как ходьба, особенно в сочетании с когнитивными задачами (пациенты могут остановиться при необходимости поговорить).[3] Дефицит пространственного обучения и памяти возникает в отсутствие лабиринтного ввода.[3]
  • Психологические или психиатрические симптомы
    Симптомы хронического дисбаланса и трудности в выполнении повседневной деятельности могут оказывать психологическое воздействие.[3][4] Особенно в хронической фазе (3+ месяцев) психиатрические нарушения (депрессия, соматическая тревога и т.д.) оказывают разрушительное влияние на клиническую картину и прогноз, поэтому важно, чтобы медицинские работники учитывали это при оценке и лечении пациентов с BVH.[3]
  • Неврологические симптомы
    Как указано выше в Таблице 1: Этиология BVH, BVH может быть вызвано неврологическими заболеваниями (спиноцеребеллярная атаксия, множественная системная атрофия и т.д.), инфекционными заболеваниями (менингит, энцефалит и т.д.), сосудистыми поражениями и другими неврологическими состояниями.[3][2] До 39% пациентов с BVH могут иметь вестибулярные дефициты в сочетании с неврологическим расстройством.[3]
  • Автономные симптомы
    Вестибулосимпатический рефлекс проецируется на области, участвующие в регулировании эмоциональных аспектов вестибулоавтономной функции и кардио-респираторной активности (дыхание, частота сердечных сокращений и артериальное давление).[3] В связи с этим ортостатическая гипотензия или автономные симптомы могут быть следствием нарушения равновесия и паники.[3]


Клинические картины четырех различных клинических подтипов:[3][2]

  1. Рецидивирующее головокружение и BVH Пациенты испытывают эпизодическое головокружение, которое может сохраняться в течение нескольких лет и симптомы двусторонней потери вестибулярной функции. 
  2. Быстрое прогрессирование Быстрое прогрессирование или внезапное начало симптомов BVH с или без эпизодов головокружения.
  3. Медленно прогрессирующий BVH Постепенное развитие симптомов, в основном без эпизодического головокружения.
  4. BVH с неврологическими нарушениями Комбинация BVH и неврологических симптомов, таких как периферическая полиневропатия и/или мозжечковая атаксия.

Эти четыре подтипа показывают широкие клинические картины и демонстрируют, что головокружение не всегда должно быть симптомом BVH.[3] В зависимости от симптомов пациента (головокружение или потеря слуха), медицинская помощь может потребоваться на ранней стадии возникновения, однако, если они легкие или эпизодические, это может привести к задержке диагностики данного состояния.[3][2]

Диагностические процедуры

В настоящее время никакие стандартизированные процедуры не реализованы для диагностики BVH медицинскими работниками из-за возникающих сложностей с диагностикой, поскольку пациенты представляют широкий спектр признаков и симптомов.[2][3][6] Однако симптомы, специфичные и часто сообщаемые пациентами, включают; озциллопсия (сильный индикатор BVH), неустойчивость, эпизодическое и спонтанное головокружение.[6]


Вестибулярные тесты, проводимые для помощи в диагностике BVH:[2][3]

  • Калорический тест
  • Тест вращающего кресла
  • Тест импульса головы (HIT)
  • Вестибулярно-вызванные миогенные потенциалы (VEMP)
  • Тест динамической визуальной остроты (DVA)
  • Тест торсионных колебаний

Другие тесты, проводимые для определения причины:[2]

  • Мозговая визуализация
  • Аудиометрия
  • Анализы крови

Дифференциальная диагностика

  • Саркоидоз [7]
  • Церебеллярный синдром[8]
  • Аутоиммунное заболевание внутреннего уха[9]
  • Менингит
  • Последовательный вестибулярный неврит
  • Нейрофиброматоз II типа с двусторонними вестибулярными шванномами,
  • Двусторонняя болезнь Меньера
  • Нейросифилис
  • Врождённые аномалии
  • Синдром Когана
  • После двусторонней кохлеарной имплантации
  • Переломы височной кости

Медицинское лечение

Лечение пациентов в острой фазе включает использование вестибулярных супрессантов и противорвотных средств.[10] Однако на данный момент использование медикаментов для хронического двустороннего вестибулярного гипофункционирования (БВГ) не поддерживается доказательствами.[10]

Физиотерапевтическое лечение/вмешательство

Руководства по лечению пациентов с БВГ варьируются в зависимости от стадии заболевания. Первоначальные упражнения, разработанные Котони и Кукси в 1940-х годах, включали общий подход к вестибулярной реабилитации, который включал стандартную серию упражнений, включающих движения глаз без движения головы, движения головы с открытыми или закрытыми глазами, наклоны вниз, переходы из положения сидя в стоя, бросание мяча и ходьбу.[11]

Современная вестибулярная реабилитация включает подход на основе упражнений, который включает четыре компонента упражнений для устранения нарушений и функциональной реабилитации:[12]

  1. Упражнения для улучшения устойчивости взгляда (упражнения для устойчивости взгляда) Упражнения для стабильности взгляда называются упражнениями на замещение и адаптацию, выполняемыми в сидячем/стоячем положении и лежа. Адаптация позволяет вносить долгосрочные изменения в нервную систему и движения головы при концентрации на неподвижных или движущихся объектах.
  2. Упражнения для уменьшения симптомов (упражнения на привыкание), включая оптокинетические упражнения Упражнения на замещение включают плавные движения глаз, чтобы компенсировать отсутствие вестибулярной функции. Примером замещения являются большие движения глаз к цели перед движением головы. Упражнения на привыкание сосредоточены на уменьшении вестибулярных симптомов через повторное, систематическое воздействие конкретных стимулов, вызывающих головокружение. Оптокинетические стимулы используют повторяющиеся модели движения для уменьшения чувствительности к зрительным движениям. Тренировка пациента может прогрессировать путем манипуляции параметрами, такими как скорость, направление, размер, цвет и инструкции для пациента. Другие примеры включают виртуальную реальность, экраны со сложными заставками или экраны компьютеров и видео с загруженными визуальными средами.
  3. Упражнения для улучшения равновесия и походки (тренировка равновесия и походки) Эти упражнения используют зрительные и соматосенсорные подсказки для компенсации отсутствующей вестибулярной функции. Упражнения на равновесие включают балансирование в различных условиях изменения зрительных и/или соматосенсорных входов. Например, использование поролоновых поверхностей, движущихся платформ и суженного основания поддержки, стоя в тандеме или на одной ноге.
  4. Ходьба для выносливости
    Ходьба для выносливости или аэробные упражнения являются элементом реабилитации, потому что люди с периферическим вестибулярным дисфункцией часто ограничивают физическую активность, чтобы избежать провоцирования симптомов.

Оценка результатов

Оценка результатов основана на Международной классификации функционирования, инвалидности и здоровья.[1][12]

Распространенные показатели, влияющие на уровень структуры и функции тела:[1][13]

Распространенные показатели, определяющие способность выполнять задачи на уровне классификации Активности:[13][12][14]

  • Шкала Баланса Берга
  • Индекс динамической походки
  • Таймд Ап энд Го

Распространенные показатели, помогающие определить участие в обществе:[1][12]

Дополнительные показатели результатов для структуры и функций тела:[12]

  • Тест на стабилизацию походки
  • Уточнённый Ромберг
  • Тест сенсорной организации с встряхиванием головы, (модифицированный) клинический тест на сенсорное взаимодействие на равновесие
  • Визуальная аналоговая шкала
  • Аналоговая шкала визуального вертиго
  • Коэффициент чувствительности к движению и/или Шкала симптомов головокружения

Дополнительные показатели результатов для активности/участия:[12]

Ресурсы

Клинические рекомендации к практике

Обзоры результатов оценки

Литература

  1. ↑ 1.0 1.1 1.2 1.3 Porciuncula F, Johnson CC, Glickman LB. Влияние вестибулярной реабилитации на взрослых с двусторонней гипофункцией вестибулярного аппарата: систематический обзор. Journal of Vestibular Research. 1 января 2012;22(5, 6):283-98. DOI: 10.3233/VES-120464
  2. ↑ 2.00 2.01 2.02 2.03 2.04 2.05 2.06 2.07 2.08 2.09 2.10 2.11 2.12 2.13 2.14 Lucieer F, Vonk P, Guinand N, Stokroos R, Kingma H, van de Berg R. Двусторонняя гипофункция вестибулярного аппарата: понимание этиологии, клинических подтипов и диагностики. Frontiers in Neurology. 2016;7. Doi: 10.3389/fneur.2016.00026
  3. ↑ 3.00 3.01 3.02 3.03 3.04 3.05 3.06 3.07 3.08 3.09 3.10 3.11 3.123.13 3.14 3.15 3.16 3.17 3.18 3.19 3.20 3.21 3.22 3.23 3.24 3.25 3.26 3.27 3.28 3.29 3.30 3.31 van de Berg R, van Tilburg M, Kingma H. Двусторонняя вестибулярная гипофункция: проблемы при установлении диагноза у взрослых. ORL. 2015 15 сентября; 77(4):197-218.PMID: 26366566 DOI:10.1159/000433549
  4. ↑ 4.00 4.01 4.02 4.03 4.04 4.05 4.06 4.07 4.08 4.09 4.10 4.11 Herdman SJ. Двусторонняя вестибулярная гипофункция. Доступно из https://vestibular.org/sites/default/files/page_files/Documents/Bilateral%20Vestibular%20Hypofunction_patient.pdf (доступ 1 мая 2017)
  5. ↑ 5.0 5.1 Ward BK, Agrawal Y, Hoffman HJ, Carey JP, Della Santina CC. Распространенность и влияние двусторонней вестибулярной гипофункции: результаты Национального опроса о состоянии здоровья в США за 2008 год. JAMA Otolaryngology–Head Neck Surgery. 2013 1 августа; 139(8):803-10. Doi:10.1001/jamaoto.2013.3913
  6. ↑ 6.0 6.1 Telian SA, Shepard NT, Smith-Wheelock M, Hoberg M. Двусторонний вестибулярный парез: диагностика и лечение. Otolaryngology—Head and Neck Surgery. 1991 января; 104(1):67-71. PMID:1900633 DOI:10.1177/019459989110400113
  7. ↑ Smith JH, Stovall KC, Coons S, Fife TD. Двусторонняя вестибулярная гипофункция при нейросаркоидозе: описание случая. Ear, Nose & Throat Journal. 2011 янв;90(1):E1-3.
  8. ↑ Hain TC, Cherchi M, Yacovino DA: Двусторонняя вестибулярная потеря. Semin Neurol 2013;33:195–203
  9. ↑ Schwam, Z. G., Babu, S., & Schutt, C. A. (2019). Двусторонняя вестибулярная гипофункция. Диагностика и лечение вестибулярных нарушений, 291–300. doi:10.1007/978-3-319-97858-1_20 
  10. ↑ 10.0 10.1 Horak FB, Jones-Rycewicz C, Black FO, Shumway-Cook A. Эффекты вестибулярной реабилитации на головокружение и дисбаланс. Otolaryngol Head Neck Surg. 1992;106(2):175-180. PMID:1738550
  11. ↑ Cawthorne T. Вестибулярные травмы. Proc R Soc Med. 1946;39(5): 270-273 PMID: 19993268
  12. ↑ 12.0 12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 Hall CD, Herdman SJ, Whitney SL, Cass SP, Clendaniel RA, Fife TD, Furman JM, Getchius TS, Goebel JA, Shepard NT, Woodhouse SN. Вестибулярная реабилитация при периферической вестибулярной гипофункции: клиническое руководство на основе доказательной медицины: от секции неврологии Американской ассоциации физической терапии. Journal of Neurologic Physical Therapy. 2016 апреля;40(2):124. DOI: 10.3233/VES-120464
  13. ↑ 13.0 13.1 Brown KE, Whitney SL, Wrisley DM, Furman JM. Результаты физиотерапии у лиц с двусторонней вестибулярной потерей. The Laryngoscope. 2001 1 октября; 111(10):1812-7. DOI: 10.1097/00005537-200110000-00027
  14. ↑ Whitney S, Wrisley D, Furman J. Конкурентная валидность Шкалы баланса Берга и Индекса динамической ходьбы у людей с вестибулярной дисфункцией. Physiotherapy Research International. 2003 1 ноября; 8(4):178-86. PMID:14730722 DOI: 10.1002/pri.288

Вопросы и комментарии