Двусторонняя ампутация нижних конечностей у пожилого взрослого - Исследование случая ампутации

Abstract

Это исследование случая исследует клинический маршрут и возможные реабилитационные цели пожилого пациента с сосудистыми нарушениями, двусторонней ампутацией в условиях Европейской университетской больницы (Женева).


Период, описанный в исследовании, составляет острую и послеострую фазу после транстибиальной ампутации, в септическом отделении ортопедии. Он охватывает около одного месяца в середине иногда длительного и изнурительного пути, который проходят пациенты от острого ухода до окончательной выписки из реабилитации.

Особые проблемы удваивают сложность для этого конкретного случая ампутации, пожилого человека и двустороннего ампутинованного, и будут выделены. Экспериментальные решения, предложенные в этой ситуации, кратко обсуждаются, и даны рекомендации для наилучшей практики.

Ключевые слова

пожилой,
 сосудистые нарушения,
 двусторонняя ампутация, реабилитация,
 ранняя установка

Характеристики пациента

Пациенту 85 лет, он на пенсии и живет дома с женой. Он бывший сотрудник банка, с ограниченной социальной жизнью, ограниченной соседями и детьми.
Его основной диагноз – периферическая артериальная болезнь (ПАБ) в фазе IV, хромота правой нижней конечности (НК) и септический некроз правой пятки.

Сопутствующие заболевания/значимые истории болезни:


• Инсулинозависимый диабет 2 типа
•Периферическая полиневропатия, ретинопатия

• Левая транстибиальная ампутация (2003) и правая трансметатарзальная ампутация
• ПАБ с 2003 года с 2 шунтами из сафенной вены и 3 ангиопластиками

• Лечится гипертония, левый ИНС (2000) с постоянным сенситивным гемисиндромом, хронический лимфоцитарный лейкоз (диагноз 2014)
•Послеоперационный легочный тромбоз (2003)

• Тяжелый сепсис из-за мочевой инфекции


Причины для госпитализации (13 апреля): одышка и лихорадка, общее ухудшение состояния, инфицированная хроническая рана пятки.

Дальнейшие исследования показали воспалительный синдром, бактериемию, анемию и острую почечную недостаточность, следствие лихорадки и обезвоживания на фоне диабета. Бронхопневмония и сердечная декомпенсация были следствием инфекционного контекста. Окклюзии шунтов в обеих НК были выявлены с ПКТ ниже критического ишемического порога.

Инфекционный статус был устранен, проведена реваскуляризация ангиопластикой, гликемия стабилизирована, анемия компенсирована. Пациент был затем переведен в больничную реабилитационную клинику для наблюдения за раной.
 Так как кровоснабжение оставалось недостаточным после ангиопластики, пациенту предложили ампутацию правой ноги во время междисциплинарной консультации, которую он сначала полностью отказал. Он прошел 7 сеансов терапии в барокамере^{[1] [2]}, последняя попытка увеличить васкуляризацию.


В конце концов он был повторно переведен в острое ортопедическое отделение для ампутации, которую он принял (4 июня).

Результаты обследования

Окружающая ситуация: живет с активной (но слабой) женой, 5 этаж, лифт, 2 детей недалеко.

Мобильность дома: инвалидное кресло внутри, прогулки с четырехколесным роликом и протезом на короткие дистанции.

Цели пациента/семьи: он уже знаком с процессом установки и реабилитации и стремится ходить, с протезом, так же, как "до этого". Семья поддерживает его.


Общая оценка результатов:

• Эмоциональные функции слегка нарушены, под влиянием страха и депрессивного состояния, вторичного по отношению к его эволюции здоровья и процессу скорби, через который он проходит. Во время острой послеоперационной фазы он даже теряет сильно свою энергию и функцию привода до 2 недель.
• Память, внимание, ориентация и восприятие ограничены в умеренной степени, что, вероятно, является продолжительным состоянием для этого пожилого человека. То же самое относится к инициативе, управлению уходом за частями тела и многозадачности.
• Сердечно-сосудистые функции: последствия ПАБ не изменились, но инфекционный статус урегулирован, что предоставляет возможность улучшения общего состояния.

• Нарушения сенсорных функций (зрение и чувствительность на левой стороне) должны быть отмечены, даже если они легкие, особенно для захватов, надевания носков и т.д...
• Проприоцептивная функция и баланс низкие, если проверяются сидя в кровати без протезов, но переходы в инвалидное кресло требуют только частичной помощи, так же как при надевании/снятии левого протеза и использовании инвалидного кресла.

• Боль умеренная, но фантомные боли уже отмечены (ЭВБ 2).
• Измерения подвижности суставов показывают двустороннюю потерю сгибания бедра, которую нужно устранить (флексум 15° Л, и 0° П), и тенденцию к позе в сгибании колена с обеих сторон.

• Потеря силы значительна: особенно на левой НК М3, и правой НК М2, за исключением квадрицепса М3. Верхние конечности и туловище в целом М4

• Отек является обычным для послеоперационного периода, периметр 320мм. Рубец и кожа очень хрупкие.

Клиническая гипотеза

Основные проблемы в порядке приоритета:


1. Хрупкость культи, значительный риск расхождения шва и распада кожи. Необходимо императивно избегать позы с сгибанием колена.
2. Боль в культе: необходимо быстро устранить, она может вызывать увеличение сгибания колена. Фантомная боль является менее значимой на первом этапе: может быть первоначально вылечена медикаментами, необходима близкая проверка, чтобы реагировать в случае ухудшения

3. Отек: хотя и "в пределах нормы" (плохое кровоснабжение и хрупкость рубца)

4. Объем движений в тазобедренном суставе: важная проблема для будущей ходьбы, а также потеря силы в обеих НК. Особенно квадрицепс, бедренные разгибатели, отводящие мышцы и ротаторы

5. Баланс и проприоцепция: глобальные и специфические для (обеих) ног
6. Риск падения

7. Приобретение доверия: для эффективного терапевтического образования

Интервенция

Перед операцией (мультидисциплинарная консультация): информационная листовка, изложение возможностей реабилитации после двусторонней ампутации и обсуждение чувств пациента.


Острая фаза после операции: шина для разгибания колена, зависимая позиция, позиционирование тазобедренных и коленных суставов, проверка обезболивающих, упражнения на расширение легких, подвижность в постели, изометрические сокращения квадрицепсов, стимуляция верхних конечностей и туловища с помощью ПНФ. Адаптация инвалидного кресла для двусторонней ампутации.


Сеансы, связанные с образом тела: видео (свидетельство коллег), пациенту предлагают описывать свои эмоции.


Перемещение на инвалидное кресло (48 часов после операции): с одним протезом и частичной помощью


• Отжимания недостаточно эффективны

• Управление и надевание старых носков: необходима повторная реабилитация. Правильное использование тормозов и подножек пересмотрено.

• Оценка и упражнения на баланс сидя, объяснение потери веса/рычага. 


Постепенно можно было проводить более длительные сеансы:
 Активная подвижность тазобедренных и коленных суставов, упражнения на растяжку/расслабление сгибателей тазобедренных суставов, укрепление бедренных мышц и квадрицепсов, мягкое давление/обертывание культи для проприоцепции, десенсибилизации, тренировка баланса, отжимания и пересадки.
 Осторожное сжатие культи через 5 дней. Прозрачный силиконовый лайнер был сначала наложен, но показал локальную ишемическую область на надколеннике, поэтому выбрана классическая повязка. Начато одностороннее вставание в параллельных брусьях с упражнениями на баланс.


День 8: изготовление временного протеза PTB из скотч-ката^[3], день 12: первое крепление, статическое выравнивание, упражнения на проприоцепцию и перенос веса. Для динамического выравнивания пациент ходил 2 раза по 12 м в параллельных брусьях без боли. Адаптации для повреждения кожи (медиальная сторона проксимальной части большеберцовой кости) были выполнены в течение нескольких дней, до тех пор, пока проблемы не исчезли.
 После веса началась тренировка ходьбы. Уделено внимание проприоцепции, балансу и управлению риском падения. Во время некоторых упражнений использовалось зеркало.

День 15: перевозка пациента в реабилитационную клинику, передачу передали через 2-3 совместные сеансы.
5-я неделя: окончательный протез. Он все еще находится в реабилитации, работает над паттерном походки, стабилизацией таза, правильным переносом веса в фазе опоры, прохождением препятствий в фазе переноса и т.д... Образование пациента проводилось во всех видах деятельности, с множеством повторений и временем, необходимым медленным пожилым пациентам.

Результат

Ранняя интервенция была направлена на предотвращение осложнений, респираторных, дальнейшие потери силы, стягивания суставов и контрактур. В этих терминах цель была достигнута.
 Правильное позиционирование колена и зависимая позиция предотвратили давление и натяжение отека на рубце и его расхождении. Мобилизация позволила уменьшить контрактуры бедра, хотя и не полностью. Это также поддерживало полное разгибание колена. Оба способствовали установке, выравниванию и походке.
 Активные упражнения в целом стимулировали пациента, постепенно давали ему уверенность и участвовали в поддержании васкуляризации и уровня функциональной силы.
 Глобальная тренировка префиттинга и ранний временный протез позволяли довольно быструю функциональную восстановление для пожилого человека, подверженного риску множественных декомпенсаций. Автономия, самоуправление и контролируемая походка через месяц после операции являются серьезными результатами для пациентов этого возраста и начального состояния.

Укрепление нижних конечностей подготовило достаточно стабильности для походки. Хотя некоторые улучшения были достигнуты, разгибатели и ротаторы бедра все еще нуждаются в укреплении, параллельно с тренировкой походки, как и подвижность тазобедренного сустава. Например, во время первых прогулок с Т-роллером все еще был очевиден знак Тренделенбурга на правой стороне, хотя и снижался с помощью проприоцептивной стимуляции во время походки. Пересмотр неподходящих компонентов и неправильного использования оборудования, вместе с постоянным, терпеливым и повторяющимся образованием способствовал большей безопасности и управлению протезами, предотвращая падения и кожные осложнения. Кроме улучшения баланса, проприоцепция, на уровне культи и во время веса, вероятно, способствовала уменьшению фантомной боли, которая постепенно исчезала и значительно с момента установки протеза. Печаль, страх и горе медленно уменьшались с функциональными упражнениями, небольшими и большими достижениями.

Обсуждение

Двусторонняя ампутация является вызовом в любом возрасте, но ставит пожилых пациентов на ужасную грань: потеря функциональной независимости, становление обузой. Однако отказ от операции может привести к смерти. Уважение выбора пациента является золотым стандартом, но возможности стоит объяснять. Почему, что, как, боль, протезная служба, образ жизни, чувства считаются аспектами. Междисциплинарная команда предлагает пациенту полный обзор и является ключом к успеху реабилитации.^[4]

Предоперационная, острая послеоперационная физиотерапия и ранняя установка протеза важны в контексте множества сопутствующих заболеваний^[5], они предоставляют программу для избежания осложнений, ведущих к решениям об отказе от установки протеза^[6]. Тем не менее, реабилитация ампутантов часто не известна в различных лечебных учреждениях или отделениях, где пациенты получают предоперационное лечение.

Фокус реабилитации также отличается от работы с более молодыми ампутантами. Помимо походки, риск падения становится одной из главных целей, наряду с переходом из сидячего в стоячее положение, и поэтому методы могут отличаться. Тренировка по перемещению будет приобретать важность, обладая психологическими и физиологическими преимуществами. Возникают трудности, связанные с сопутствующими заболеваниями, такие как надевание/снятие протеза при полинейропатии. Расход энергии становится важной проблемой, где критерии безопасности в сравнении с эффективностью или независимостью влияют на выбор устройства^[7].

В нашем случае ситуация особенная, так как пациент уже несколько лет управляется с протезом на этом уровне. Это может быть очень позитивно, однако также может стать ловушкой для междисциплинарной команды, особенно в плане обучения пациента. Действительно, может быть значительно сложнее изменить старые неправильные привычки, чем обучить новым концептам, тем более в контексте низких когнитивных функций^[8].

Наконец, наблюдение за пожилыми пациентами имеет большое значение^[9] и должно быть организовано в виде реальной структуры, так как их реабилитация никогда не заканчивается. Речь идет о поддержании их активности как можно дольше, чтобы предотвратить дальнейшие осложнения и инвалидность.

^[10]

Список литературы