Описание
Что такое плевральный дренаж?
Плевральные дренажи, также называемые грудными трубками, дренажами с подводным уплотнением (UWSD), торакальными катетерами, торакостомией или межреберными дренажами. Плевральные дренажи предоставляют метод удаления воздуха и жидких веществ из плеврального пространства. Идея состоит в создании одностороннего механизма, который позволит воздуху/жидкости выйти из плеврального пространства и предотвратит попадание внешнего воздуха/жидкости в плевральное пространство. Это достигается с помощью подводного уплотнения. Дистальный конец дренажной трубки погружается в воду на 2 см. Используются гибкие пластиковые трубки, которые вставляются через грудную стенку в плевральное пространство между 5-м и 6-м межреберьем по средней подмышечной линии, освобождая пространство, что позволяет воздуху выходить обратно. [1]
Основы дыхания
Дыхание стимулируется накоплением уровней CO2 в кровотоке. Когда диафрагма опускается, увеличивается межбронхиальное пространство и уменьшается межбронхиальное давление. Внутрилегочное давление также уменьшается, что втягивает воздух в легкие, так как давление снаружи выше, чем внутри. Слабая диафрагма уменьшает доступный объем, что усложняет втягивание воздуха, и также увеличивает риск развития пневмонии.
Легкие окружены плеврой, между которыми есть слой жидкости. Висцеральная плевра прикреплена к легким, а париетальная плевра прикреплена к ребрам. Легкие эластичны и стремятся сократиться вместе с плеврой, эта эластичность создает отрицательное давление, которое вызывает инфляцию легких. Внутриплевральное давление всегда отрицательное, однако во время вдоха оно более отрицательное (-8 см Н2О), а при выдохе, когда диафрагма расслабляется, оно менее отрицательное (-4 см Н2О). Если это внутриплевральное давление теряется, например, при ранении, утрата отрицательного давления вызовет спадение легкого, и потребуется установка дренажа для восстановления правильного давления. [2]
Принципы дренажа с водяным клапаном
Подводный клапан препятствует повторному проникновению воздуха в плевральную полость. Обычно дистальный конец дренажной трубки погружается на 2 см ниже уровня поверхности воды в дренажной (или сборочной) камере. Это создает гидростатическое сопротивление +2 см Н2О в дренажной камере.
Нормальное внутриплевральное давление является отрицательным. Однако, если воздух или жидкость попадают в плевральную полость, внутриплевральное давление становится положительным. Воздух удаляется из плевральной полости в дренажную камеру, когда внутриплевральное давление превышает +2 см Н2О. Таким образом, воздух движется от более высокого давления к более низкому по градиенту давления. У дренажной камеры есть вентиляционное отверстие, чтобы позволить воздуху выходить из камеры и не накапливаться внутри камеры.
Жидкости стекают по силе тяжести в дренажную камеру и не возвращаются в плевральную полость, если бутылку всегда держать ниже уровня груди пациента. Если бутылку нужно поднять выше уровня груди, трубку следует кратковременно зажать двойным зажимом как можно ближе к пациенту. Перемещение и снятие зажимов должно происходить как можно быстрее, чтобы свести к минимуму время зажатия. [2]
Компоненты и типы дренажных систем грудной клетки
Компоненты
- Непрерывный грудной дренаж - вводится в плевральную/медиастинальную полость, чтобы воздух/жидкость могли выйти из грудной клетки
- Трубка - гибкая трубка длиной 6 футов, которая соединяет грудной дренаж с системой дренажа груди
- Камера водяного затвора - Колонка B – воздух, выходящий из плевральной полости, попадает в камеру водяного затвора. Позволяет воздуху выйти из груди, предотвращая попадание воздуха снаружи. Камера всегда должна содержать 2 см Н2О (более 2 см может быть трудно выдохнуть против, а менее 2 см является неэффективной печатью, что означает, что воздух может снова войти в плевральное пространство). Калибрируется так, чтобы отражать внутриплевральное давление, которое должно быть отрицательным (у взрослого человека, дышащего спонтанно, прибл. -8 см Н2О при вдохе и -4 см Н2О при выдохе). Содержит шар, который должен колебаться (отсутствие колебаний может означать (а) есть перегиб в системе (проверьте, не лежит ли пациент на каких-либо трубках) или (б) пневмоторакс зажил (это будет видно на CXR)
- Безымянная камера - Колонка C – записывает количество пузырьков, которые образуются. 1-2 пузырька – это нормально, но более 5 может свидетельствовать о наличии утечки в системе. Утечка может быть вызвана (а) отключением где-то в цепи или (б) массивным разрывом плевры, который требует отрицательного давления в форме всасывающего дренажа. Колонка A – должно быть 20 см Н2О
- Механизм одностороннего действия для предотвращения возврата воздуха/жидкости (клапан).
- Контрольное устройство для всасывания (по желанию)//Обычно 3-5 кПа. [3]
Системы
- Система из стеклянных бутылок:
- 1 бутылка
- Самая простая форма систем дренажа с водяным затвором. Эта система может дренировать как жидкость, так и воздух. Дистальный конец дренажной трубки должен оставаться ниже уровня поверхности воды. Существует всегда открытое к атмосфере отверстие, чтобы позволить воздуху выходить. Она подходит для использования при простом пневмотораксе, когда клапан оставляется открытым для атмосферы, или после пнемонэктомии, когда трубка зажимается и освобождается каждый час
- 2 бутылки
- Эта система подходит для дренирования воздуха и жидкости. Первая камера предназначена для сбора жидкости, а вторая – для сбора воздуха. Поскольку они раздельные, дренаж жидкости не влияет отрицательно на градиент давления для вывода воздуха из плевральной полости. Отдельная камера для сбора жидкости позволяет контролировать объем и выделяемую материю.
- 3 бутылки
- 1 бутылка
- Пластиковая система:
- Thoraseal
- Pleuravac
Механизм действия
- Поток воздуха регулируется изменениями внутриплеврального давления.
- Отрицательное давление во время вдоха приводит к небольшому поднятию уровня воды.
- Положительное давление во время выдоха выталкивает воздух и жидкость из плеврального пространства в трубку и бутылку-сборник.
- Воздух выходит из трубки в подводное уплотнение.
- Жидкость стекает под действием гравитации, смешивается с водой и поднимает уровень жидкости.
Потенциальные показания для установки грудного дренажа
Грудные дренажи устанавливаются как инвазивная процедура для; удаления жидкости/воздуха из плеврального пространства/средостения и/или для восстановления легких и возобновления отрицательного внутриплеврального давления и дыхательной функции.[1]
Состояния, требующие грудного дренажа, включают;
- Пневмоторакс - "Воздух в плевральной полости". Это происходит, когда происходит нарушение поверхности легкого или грудной стенки, что позволяет воздуху проникнуть в плевральную полость и, следовательно, вызвать коллапс легкого.
- Плевральный выпот - скопление жидкости, патологически присутствующей в плевральном пространстве, обычно возникает из-за чрезмерного производства жидкости и/или уменьшения лимфатической абсорбции.
- Гемоторакс - присутствие крови в плевральной полости. Источником крови могут быть грудная стенка, легочная паренхима, сердце или крупные сосуды.
- Хилоторакс - является типом плеврального выпота. Он возникает из-за скопления в плевральной полости лимфы, называемой хилусом, образующейся в пищеварительной системе в результате либо разрыва, либо обструкции грудного протока.
- Эмпиема - это коллекция или скопление гноя внутри естественного анатомического полости. Например, плевральная эмпиема – это эмпиема плевральной полости. Ее необходимо отличать от абсцесса, который представляет собой коллекцию гноя в новообразованной полости.
- После кардиохирургии или хирургии грудной клетки [5]
Осложнения грудных дренажей
- Боль – грудная стенка/ шея / плечо
- Невозможность проникнуть в плевральное пространство
- Инфекция в месте введения или внутриплеврально
- Проникающие ранения/разрывы легких
- Проникновение в брюшинное пространство - разрыв диафрагмы
- Кровоизлияние
- Закупоренные дренажи
- Плевральный сепсис
- Подкожная эмфизема[6]
Установка грудного дренажа
Местный анестетик и внутривенная анальгезия обязательны, так как установка является болезненной процедурой. Использование седативных средств всегда должно обсуждаться с опытным врачом скорой помощи, так как они могут потенциально ухудшить клиническое состояние пациента.[6]
Установите пациента на непрерывный мониторинг сердечной деятельности и оксигемометрию
Процедура согласно 'Руководству BTS по установке грудного дренажа, 2003'[6]
- Поместите пациента в сознании в сидячее положение под углом 45 градусов с рукой на той же стороне, поднятой над головой
- Прощупывайте четвертое или пятое межреберье непосредственно перед средней подмышечной линией
- Подготовьте область хирургически
- Убедитесь, что местный анестетик инфильтрирован от подкожной ткани до плевры.
- Выберите подходящий размер I.C.C. и удалите стилет.
- Разрежьте кожу параллельно верхнему краю ребра, ниже выбранного межреберного пространства. Разрежьте до фасции.
- "Тупо рассеките" (используя артериальный пинцет) до плевры, войдите в плевральное пространство, а затем расширьте отверстие, открыв пинцет.
- Проведите пальцем в перчатке по плевральному пространству, чтобы расширить отверстие и отстранить легкое от отверстия (возможно только у более старших детей, остерегайтесь переломов ребер у травмированного ребенка).
- Держите наконечник катетера с изогнутым артериальным зажимом и введите его в плевральное пространство, направляя катетер назад и вверх.
- Продвиньте так, чтобы все отверстия трубки были в грудной клетке и не видны.
- Прикрепите трубку к UWSD ниже уровня грудной клетки пациента.
- Закрепите дренаж и наложите шов на рану. Закрепите на месте с помощью стеклянного сендвича и прикрепите трубку к боку пациента. - Подключите к UWSD.
- Следите за "колебанием" воды в трубке подключения.[6]
Оценка грудного дренажа
В рамках объективной оценки физиотерапии необходимо провести специфическое обследование грудного дренажа. Важно отметить следующие аспекты;
- Расположение:
- Переднее
- Базальное
- Правая или левая сторона и т.д.
- Боль
- Качание/Осцилляция - Нормально - отражает изменения плеврального давления при дыхании (если не на всасывании). Постепенно уменьшается и останавливается по мере развертывания легкого. Если дренаж не качается; Постепенно: легкое развернуто, Внезапно:? заблокировано или? коллапс легкого, Проверьте на всасывание: Стенное всасывание - нет колебания
- Дренирование - Обозначает объем жидкости, сливающейся из плеврального пространства. Зависит от патологии; После операции - в основном происходит в первые несколько часов, Жидкость - медленное стекание, Пневмоторакс - минимально. Если объем в бутылке чрезмерный, сложнее вытеснять воздух. Если дренажа недостаточно - проверьте изгибы или обструкцию
- Пузырение - Отражает объем воздуха, выводимого из плеврального пространства. Обычно происходит при выдохе или кашле. Может также происходить при вдохе, если присутствует большая утечка воздуха. Большие объемы утечек воздуха могут требовать всасывания для удаления воздуха; если оно продолжается, может потребоваться плевродез. Непрерывное пузырение - означает, что существует связь между легким и внутриплевральным пространством. Если пузырение останавливается, проверьте; изгиб, блокировку, разъединение.
- Всасывание - Применение отрицательного давления (3-5 кПа) для восстановления отрицательного давления в плевральном пространстве. Обычно используется, если необходимо удалить большой объем воздуха или жидкости из плеврального пространства
- Рентген грудной клетки
- Аускультация[8]
Всегда уверяйтесь, что знаете местоположение зажимов грудного дренажа на случай возникновения чрезвычайной ситуации!
Обращение с грудным дренажем
- Познакомьтесь с местоположением зажимов на случай чрезвычайной ситуации
- Дренажи должны находиться на полу на своей подставке для гравитационного дренажа
- Держите бутылки-дренажи ниже уровня грудной клетки пациента - если вам нужно передвинуть пациента из лежачего положения в сидячее, это должно быть сделано с той стороны, на которой находится грудной дренаж
- Избегайте зажима, если это возможно - зажим может вызвать напряженный пневмоторакс, который приводит к компрессии сердца и смещению средостения, что может быть фатальным.
- Не пропускайте грудной дренаж через пациента - потеря гравитации может привести к обратному вытеканию содержимого обратно в плевральное пространство.
- Если вы перевернули грудной дренаж: поставьте его обратно вертикально, проверьте уровни и сообщите медсестре на дежурстве, чтобы она могла провести необходимые тесты, чтобы убедиться, что он все еще работает правильно.
- Необходимо тщательно планировать любые движения, чтобы избежать разъединения от дренажа во время активности
- Если на грудной дренаж подключен порт для всасывания и вам необходимо передвигать пациента, вы должны получить хирургическое разрешение на временное отключение всасывания
Зажим
Никогда не следует зажимать грудные дренажи для передвижения/транспортировки пациентов. НИКОГДА не зажимайте при напряженном пневмотораксе или если продолжается пузырение.
Когда вы бы зажали дренаж?
- После пневмонэктомии
- Замена бутылки
- Разрыв цепи[6]
Случайное отключение трубки
- Часть системы отключается или дренаж/бутылка ломается;
- Зажмите трубку близко к грудной клетке пациента
- Подключите с помощью стерильной трубки или нового дренажа
- Разверните зажим и восстановите дренаж
- Сообщите о происшествии
- Трубка отключается от пациента
- Попросите пациента выдохнуть и приложите марлю к ране в конце выдоха
- Попросите пациента дышать нормально
- Вызовите медицинскую помощь, но оставайтесь с пациентом и поддерживайте давление на рану
- Наблюдайте за частотой дыхания и симметрией грудной клетки
- Успокойте пациента и дайте ему кислород, если он будет испытывать стресс
Критерии для удаления грудных дренажей
- Менее 100 мл дренажа за 24 часа
- Минимальные колебания
- Рентген грудной клетки, подтверждающий полное развертывание легкого
- Прослушивание дыхательных шумов по всему торсу
- Отсутствие утечки воздуха[2]
Варианты физиотерапевтического лечения
Техники удаления воздуха из плеврального пространства:
- Мобилизация
- Глубокое дыхание: N.B. FET & поддерживаемый кашель
- Техники NIV с положительным давлением категорически противопоказаны!
Мобилизация :
- Пациенты могут быть мобилизованы с дренажем грудной клетки.
- Если они на отсосе, проверьте, является ли это портативным отсосом, если да, потребуется тележка для безопасной мобилизации пациента.
- Если отсос подключен к стене и не может быть отключен, рассмотреть упражнения рядом с кроватью.
- Всегда приносите зажим на случай случайного разрыва цепи.
- Всегда вызывайте медсестру, если вы думаете, что есть проблема.
- Перед и после лечения важно проверять дренаж на наличие изменений — если изменения происходят, их нужно документировать и сообщать соответствующему члену MDT, например, об избытке дренажа или отсутствии колебаний давления во время вдоха и выдоха на уровне уровня водяного уплотнения.
- Посмотрите на жизненные показатели пациента, его реакцию на лечение, положение и т.д.
Что делать и чего не делать
- Ищите колебания, пузырения и дренирования.
- Избегайте зажима дренажа.
- Всегда держите ниже уровня пациента.
- Держите камеры в вертикальном положении.
- Всегда звоните медсестре, если вы думаете, что есть проблема.
- Пациенты могут быть мобилизованы с дренажом грудной клетки — может потребоваться тележка, если есть отсос, несколько дренажей и другие приспособления (например, портативный кислород).
Ключевые моменты для лечения пациентов с дренажом грудной клетки
- Водяное уплотнение должно быть всегда неповрежденным — поэтому дренаж грудной клетки должен находиться в вертикальном положении. Воздух может попасть обратно в плевральную полость, если конец трубки выше уровня воды
- Дренаж грудной клетки всегда должен находиться ниже уровня груди пациента
- Если трубка становится отсоединенной, ее следует зажать рукой как можно ближе к пациенту
- Следует соблюдать осторожность, когда пациент встает с кровати или движется вокруг кровати
- Если используется положительное давление в присутствии утечки воздуха (CPAP, BiPAP, IPPB, ручная гиперинфляция), утечку воздуха необходимо постоянно контролировать, так как эти техники могут ее усугубить
- Дренаж грудной клетки может вызвать довольно сильную боль у пациента и ограничить его способность к сотрудничеству в ходе лечения
- Пациенты должны иметь возможность передвигаться, пока дренаж находится на месте
- Их следует поощрять к движению плеча на пораженной стороне и не позволять им принимать защитные позы
- Пациентов можно отключать от отсоса для мобилизации, но перед этим важно общаться с медицинской и сестринской командой
- Если пациент не может быть отключен от отсоса, можно использовать ходьбу в пределах длины трубки или марш на месте
Ссылки
- ↑ 1.0 1.1 Charnock Y, Evans D. Nursing management of chest drains: a systematic review. Australian Critical Care. 2001 Nov 1;14(4):156-60.
- ↑ 2.0 2.1 2.2 2.3 Pryor JA, Prasad AS. Physiotherapy for respiratory and cardiac problems: adults and paediatrics. Elsevier Health Sciences; 2008 Mar 6.
- ↑ Durai R; Hoque H; and Davies T. (2010). Managing a chest tube and drainage system. AORN Journal. 91(2):275-280
- ↑ Sugarbaker D, Bueno R, Colson Y, Jaklitsch M, Krasna M, Mentzer S. Adult chest surgery. McGraw Hill Professional; 2014 Jul 22.
- ↑ Symbas PN. Chest drainage tubes. Surgical Clinics of North America. 1989 Feb 28;69(1):41-6.
- ↑ 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 Laws D, Neville E, Duffy J. BTS guidelines for the insertion of a chest drain. Thorax. 2003 May;58(Suppl 2):ii53.
- ↑ Sparky Sparcy. Chest Tube ATLS. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=qR3VcueqBgc [last accessed 09/08/17]
- ↑ Broad MA, Quint M, Thomas S, Twose P. Cardiorespiratory Assessment of the Adult Patient-E-Book: A clinician's guide. Elsevier Health Sciences; 2012 Mar 21.