Введение
Клинические рекомендации — это "систематически разработанные рекомендации по уходу за пациентами, основанные на научных исследованиях, данных или доказательствах, которые используются для принятия решений в области здравоохранения при определенных клинических состояниях или в конкретных обстоятельствах" (Segen's Medical Dictionary, 2011.).[1]
При использовании клинических рекомендаций для определения вмешательств, клиницистам необходимо понимать, что это не жесткие протоколы, которые необходимо строго соблюдать. Это лишь рекомендации и не являются заменой клиническому суждению.[2] Клинические рекомендации устанавливают стандарт ухода, поддерживаемый научными доказательствами, и их цель заключается в том, чтобы клиницисты принимали во внимание рекомендуемое вмешательство для улучшения процесса принятия решений.[3] Эти инструменты, основанные на доказательствах, разрабатываются с использованием определенной методологии и основаны на систематическом обзоре доказательств.[2][4] Поскольку клинические рекомендации устанавливают стандарты ухода, они могут помочь клиницистам в процессе принятия решений.[3]
Американская ассоциация физиотерапии (APTA), представляющая физиотерапевтов, ассистентов физиотерапевтов и студентов физиотерапии в Соединенных Штатах, опубликовала систематический обзор доказательств в виде клинических рекомендаций (CPGs).[5] Клинические рекомендации публикуются отделами APTA и предоставляются, чтобы помочь клиницистам выбирать методы лечения для достижения наилучших результатов.[2]
Качество доказательств
APTA использует шесть уровней рекомендаций в зависимости от силы доказательств. Каждый уровень представляет качество доказательств, поддерживающих конкретное действие:
- A или сильные: основаны на исследованиях уровня I. Исследования уровня I включают систематический обзор или метаанализ всех релевантных рандомизированных контролируемых испытаний (RCT) или клинические рекомендации, основанные на систематических обзорах RCT или 3 и более качественных RCT с аналогичными результатами.[6][7]
- B или средние: основаны на исследованиях уровня II. Исследования уровня II включают как минимум одно хорошо спланированное RCT.[6][7]
- C или слабые: основаны на единственном исследовании уровня II или исследованиях уровня III и IV. Исследования уровня III — это хорошо спланированные контрольные испытания без рандомизации. Доказательства уровня IV поступают из хорошо спланированных исследований "случай-контроль" или когортных исследований.[6] [7]
- D или противоречивые доказательства: Высококачественные исследования по этой теме не согласны в своих выводах. Рекомендация основана на этих противоречивых исследованиях.[8]
- E или теоретические/основополагающие доказательства: основаны на доказательствах из исследований на животных или трупах, концептуальных моделей/принципов или основополагающих наук/лабораторных исследований, которые поддерживают это заключение.[8]
- F или мнение эксперта: Лучшая практика, основанная на клиническом опыте группы по разработке рекомендаций.[8]
RCT считаются золотым стандартом для исследований. Исследователь случайным образом распределяет участников в экспериментальные и плацебо группы, устраняя любой отборочный уклон из исследования. Отборочный уклон может изменять результаты таким образом, что это выгодно исследователю или организации, финансирующей исследование, нанося ущерб научной честности.[9]
Рентген: Коксартроз (прогрессивный)
Коксартроз
Коксартроз (OA) — это дегенеративное заболевание суставов, главным образом поражающее суставной хрящ и окружающие ткани.[10] Первичный коксартроз является идиопатическим, тогда как вторичный коксартроз возникает из-за нарушения поверхности сустава.[10]
Факторы риска
- Возраст: старше 50 лет[12] (Степень A)
- Пол: выше у мужчин моложе 50 лет и женщин старше 50 лет[10]
- Ожирение:[10] каждые дополнительные 10 фунтов (4.5 кг) массы тела могут создавать дополнительное давление в 60 фунтов (27 кг) на бедро с каждым шагом[10][15]
- Генетика: наличие родственника, который перенес полную замену тазобедренного сустава, увеличивает риск человека перенести ту же процедуру[10]
- Профессия: выполнение занятий спортом с высокой нагрузкой, повторяющиеся стрессы и биомеханическое перенапряжение (например, фермеры)[10]
Клиническая картина и уровень доказательности
Наиболее распространенные симптомы остеоартрита бедра включают:
- Боль в передней или боковой части бедра, особенно во время нагрузки, включая ходьбу, переход от сидения к сторанию, подъем по лестнице[12](Степень A)
- Боль может прогрессировать или возникать внезапно[10]
- Утренняя скованность[12] (Степень A), или скованность после сидения или отдыха[10]
- Скованность, длящаяся несколько минут, уменьшается менее чем за 30 минут[10]
- Ограничение внутренней ротации и разгибания бедра[12] (Степень A)
- Боль при пассивной внутренней ротации бедра[12] (Степень A)
- Затруднения при надевании обуви и носок[12]
Обследование
Оценка физиотерапевта
Диагноз остеоартрита бедра может быть поставлен на основе клинической картины. Объективное обследование должно включать:
- Осмотр нижних конечностей
- Измерение разницы в длине ног
- Оценка гибкости и фиксированной деформации тазобедренного сустава
- Пальпация костных выступов для выявления болезненности
- Оценка пассивного и активного диапазона движения для сгибания, разгибания, приведения, отведения, внутренней и наружной ротации[11][12]
- Нейроваскулярная оценка
- Тест FABER (Степень A)[12]
Показатели результата
Показатели результата при остеоартрите бедра имеют степень A доказательности и могут включать:[11][12]
- Индекс остеоартрита WOMAC
- Краткая шкала боли
- Порог болевого давления
- Визуальная аналоговая шкала
- Шкала функциональности нижних конечностей
- Harris Hip Score
Меры физической производительности
Степень A доказательности включает стандартизированные тесты на равновесие: Berg Balance, четырехкратный шаговый тест и тест на удержание равновесия на одной ноге, используемые для оценки равновесия у пациентов с длительной историей остеоартрита бедра и историей падений.[11][12]
Другие виды физических показателей при остеоартрите бедра включают:
- Шестиминутный тест ходьбы (6MWT)
- 30-секундное вставание со стула
- Тест "встал и пошел" (TUG)
- Самостоятельная ходьба
Обучение пациентов
- Обучение пациентов (Класс B). Исследования показывают, что обучение пациентов должно включать информацию о здоровой потере веса, регулярных упражнениях и изменении активности.[11] [12] При обсуждении изменения активности необходимо учитывать изменение окружения, включая, например, высоту стула или дивана, с которого встает пациент.[11][12]
- Обучение уменьшает боль[14]
- Образование по снижению веса дает некоторую пользу (Класс C)[14]
- Снижение веса (настоятельно рекомендуется)[13]
Пример: упражнения для укрепления бедра
Пример: упражнения для укрепления бедра
Пример: балансирующие упражнения
Физиотерапевтическое лечение
На ранних стадиях остеоартроза тазобедренного сустава физиотерапия приносит большую пользу. Однако на более поздних стадиях остеоартроза тазобедренного сустава было найдено мало пользы от физиотерапевтических вмешательств.[14] Рекомендуются следующие мероприятия:
- Тренировки, основанные на нарушениях, тренировка походки и тренировка равновесия (Класс C)[11][12]
- Упражнения на равновесие (условные рекомендации)[13]
- Индивидуально подобранные комплексы упражнений, основанные на повседневной активности и функциональных потребностях человека (Класс C)[11][12]
- Тайцзицюань (настоятельно рекомендуется)[13]
- Мануальная терапия, включая манипуляцию с толчком или без него и расслабление мягких тканей, выполняемая от одного до трех раз в неделю в течение более чем шести-двенадцати недель (Класс A)[11][12]
- Мануальная терапия с или без упражнений (условные рекомендации против)[13]
- Массажная терапия (условные рекомендации против)[13]
- Упражнения на гибкость, укрепление и выносливость (Класс A)[12], которые не включают высокоактивные занятия.[10] Это может включать легкую йогу, велосипед или плавание.[10]
- Групповая терапия должна проводиться от одного до пяти раз в неделю в течение шести-двенадцати недель[12]
Модальности
- Ультразвук: Одна мегагерца при одной ватт на квадратный сантиметр в течение пяти минут во всех направлениях, выполнено 10 процедур в течение двух недель (Класс B)[11][12]
- Акупунктура (условные рекомендации)[13]
- Тепловые вмешательства (условные рекомендации)[13]
- Чрескожная электрическая стимуляция нерва (TENS) (настоятельные рекомендации против)[13]
Ортезы
- Использование тросточки по мере необходимости (сильные рекомендации)[13]
- Стельки с латеральными и медиальными клиньями (условные рекомендации против)[13]
Перелом бедра
Осмотр
Оценка физиотерапевта
Показатели результатов
- McDonough et al.[8] рекомендуют, чтобы следующие функции организма, структуры организма и активности были оценены и задокументированы во всех условиях (острое и постострое):
- Сила разгибания колена (Grade A).
- Вербальная шкала оценки (VRS) для мониторинга уровня боли (Grade A)
- Тест на скорость походки, когда пациенты могут передвигаться без помощи человека. Документация должна включать комфортную или максимальную скорость и использование походного средства (Grade A).
- Оценка базовой подвижности с использованием Кумулятивной оценки амбуляции (CAS) (Grade A)
Физические показатели/Показатели результатов, сообщаемые пациентами
- Согласно McDonough et al.,[8] следующие тесты и показатели результатов, сообщаемые пациентами, должны быть рассмотрены во всех условиях (острое и постострое):
- Тест "встать и идти" (TUG) (Grade A)
- Краткая батарея физической производительности (Grade C)
- Новый балл подвижности (Grade B)
- Международная шкала эффективности предотвращения падений (Grade B)
- 3-уровневая версия шкалы EuroQol-5 измерений (Grade C)
- 10-пунктовая шкала физической функциональности в 36-пунктовом опроснике о состоянии здоровья (SF-36) (Grade C)
Прогрессивная резистивная тренировка — разгибание бедра
Прогрессивная резистивная тренировка — приведение бедра
Упражнения с опорой на вес тела
Физиотерапевтическое вмешательство
- На основании рекомендаций NICE[20] для лечения переломов бедра у взрослых, пациенты должны мобилизоваться на следующее утро после операции, если нет медицинских или хирургических противопоказаний. Мобилизация должна продолжаться как минимум один раз в день с регулярной оценкой физиотерапевта.[20]
- Фтух и соавт.[21] и Хандолл и соавт.[22] обнаружили, что прогрессивные силовые тренировки после переломов бедра показали значительное улучшение подвижности.[12] (Высокое до умеренное качество доказательств). Однако Хандолл и соавт.[22] пришли к выводу, что недостаточно доказательств из рандомизированных исследований для определения лучших стратегий улучшения подвижности после операции на переломе бедра.[22] Согласно обоим авторам, нет доказательств того, что специфические тренировки на беговой дорожке лучше контроля по скорости ходьбы или боли.[12] (Высокое качество доказательств).
- Тренировки на беговой дорожке не изменяют длительность пребывания в больнице, скорость или боль у пациента.[12] (Высокое качество доказательств).
- Силлиаас и соавт.[23] предложили силовые тренировки, включающие три подхода по 15 повторений каждого упражнения на 70% от 1-ПМ пациента, с увеличением до 80% от 1-ПМ, с уменьшением числа повторений с 12 до 10 каждую третью неделю, при сохранении как минимум восьми повторений.[23] (Сильное качество доказательств).
- Нет статистически значимых доказательств, что тестирование ADL, походки и баланса показывает большее улучшение через 3 месяца после операции при силовых тренировках по сравнению с двигательными тренировками.[12]
- МакДона и соавт.[8] предлагают, чтобы физиотерапевты предоставляли структурированные упражнения, основанные на прогрессивных высокоинтенсивных резистивных силовых тренировках, тренировках баланса, переносимости веса и функциональной подвижности (Градация A). Пациенты с легкой и умеренной формой деменции должны получать аналогичные вмешательства и предписания, как и пациенты без деменции (Градация B). В период стационарного лечения после операции по поводу перелома бедра физиотерапевтическое вмешательство должно быть высокой частоты (ежедневно), с длительностью, которую пациент может выдержать, и должно включать руководство для домашней программы (Градация B). В ранний пост-острый период уход физиотерапевта должен включать аэробные тренировки верхней части тела, прогрессивные резистивные тренировки, тренировки баланса и подвижности (Градация C). [8]
- Согласно Карлссону и соавт.,[24] результаты у пациентов, проживающих дома и госпитализированных для операции на бедре, значительно лучше и улучшаются по сравнению с пациентами, которые поступили из домов престарелых, учреждений по уходу или отделений по уходу за больными деменцией.[12] Пациенты, получающие геронтологическую междисциплинарную домашнюю реабилитацию, проявили способность к передвижению, сопоставимую с той, что наблюдается при стандартных геронтологических уходе и реабилитации.[24]
- Латам и соавт.[25] обнаружили, что домашняя программа функционально ориентированных упражнений привела к улучшению физического состояния в течение шести-девяти месяцев[12] (Умеренные доказательства).
- Диог и соавт.[26] рекомендуют продлевать программы упражнений до 12 месяцев после операции для достижения улучшения некоторых показателей: разгибания колена, баланса, теста ходьбы за время ("TUG"), "быстрая" скорость ходьбы[12] (Умеренные рекомендации).
- Ауаис и соавт.[27] предлагают программу, основанную на сообществе, для достижения улучшения в ключевых областях благодаря лучшей приверженности программе[27] (Сильные доказательства).
Модальности
- Сухая иглотерапия не была признана более эффективной в восстановлении после операции на бедре по сравнению с функциональным движением и функциональной адаптацией к окружающей среде.[12] (Умеренные до низких доказательства)
- МакДона и соавт.[8] рекомендуют использование электростимуляции для укрепления квадрицепса, если другие подходы неэффективны (Градация C). Кроме того, физиотерапевты могут использовать электростимуляцию для снятия боли, если другие стратегии не были эффективны[8] (Градация C).
Выписка и последующий уход
- После рассмотрения места назначения после выписки при переломе бедра, Фтух и соавт.[21] рекомендуют выписку из больницы домой. Согласно Фтух и соавт., домашний уход привел к значительному увеличению показателей функциональной независимости.[12] (Сильные рекомендации).
- Изагирр и соавт.[28] пришли к выводу, что специализированная физиотерапия кажется ключевой в первые месяцы после операции, и становится менее важной через четыре месяца после операции. Обзор литературы подтверждает утверждение, что нет разницы в типе физиотерапии, предоставляемой для помощи пациенту в достижении способности выполнять повседневные действия и независимости после перелома бедра.[28] (Сильные доказательства).
- Фтух и соавт.[21] заключили, что первые недели после перелома бедра критически важны для восстановления.[21]
- МакДона и соавт.[8] заявили, что клиницисты должны предоставлять дополнительные терапии, если сила, баланс и функциональные дефициты остаются более 8-16 недель после перелома. Дополнительные терапии должны быть направлены на усиление, тренировку баланса, функциональное обучение и обучение ходьбе для устранения нарушений, ограничений активности и риска падений. Эти услуги могут предоставляться в амбулаторных условиях, на дому или в виде доказательных программ упражнений, основанных на сообществе. (Градация A).
В резюме
Физиотерапевты, работающие с пациентами с остеоартритом тазобедренного сустава, должны рассмотреть следующие вмешательства:
- Упражнения на укрепление, выносливость и гибкость с низкой нагрузкой
- Терапия в группе
- Тай-чи
- Обучение пациентов
- Использование вспомогательных средств передвижения при необходимости
Вмешательства в рамках физиотерапии для лечения перелома шейки бедра должны включать:
- Ранняя мобилизация
- Прогрессивная резистивная тренировка
- Силовая тренировка
- Программа на базе сообщества
- Программа функционально ориентированных упражнений на дому
Ресурсы
- Остеоартрит тазобедренного сустава: пересмотр 2017 г.. Клинические руководства, связанные с Международной классификацией функционирования, инвалидности и здоровья от Ортопедической секции Американской ассоциации физиотерапии.
- Управление лечением переломов тазобедренного сустава у взрослых. NICE.
- Физиотерапевтическое управление пожилыми пациентами с переломом шейки бедра. Клинические руководства, связанные с Международной классификацией функционирования, инвалидности и здоровья от Академии ортопедической физиотерапии и Академии гериатрической физиотерапии Американской ассоциации физиотерапии.
Ссылки
- ↑ "Клинические рекомендации." Медицинский словарь Сегена. 2011. Farlex, Inc. 7 апреля 2022 https://medical-dictionary.thefreedictionary.com/clinical+practice+guidelines
- ↑ 2.0 2.1 2.2 Клинические рекомендации. Доступно из: https://www.apta.org/patient-care/evidence-based-practice-resources/cpgs [последний доступ 10.04.2022]
- ↑ 3.0 3.1 Институт медицины (США) Комитет по стандартам разработки надежных клинических рекомендаций. Клинические рекомендации, которым можно доверять. Редакторы: Грэм Р, Мэнчер М, Миллер Вольман Д, Гринфилд С, Стейнберг Е. Вашингтон (округ Колумбия): Национальная академия наук (США); 2011. PMID: 24983061.
- ↑ Франко JVA, Аранcибиа М, Меза Н, Мадрид Е, Копитовски К. Клинические рекомендации: концепции, ограничения и вызовы. Medwave. 2020 30 апреля;20(3):e7887. Испанский, английский.
- ↑ Американская ассоциация физиотерапии. Доступно из: https://www.guidelinecentral.com/guidelines/APTA/# [последний доступ 10.04.2022]
- ↑ 6.0 6.1 6.2