Доказательная медицинская практика (ДМП)

Что такое EBP?

Практика, основанная на доказательствах (EBP), это 'интеграция лучших исследовательских доказательств с вместе с доступными научными исследованиями, клинической экспертизой и ценностями пациента'^[1], которая при применении практиками в конечном итоге приведет к улучшению результатов лечения пациента. 

Эти три типа доказательств — научные исследования, клиническая экспертиза и ценности и обстоятельства пациентов — формируют основу, на которой вы и ваши пациенты будете решать наилучший план лечения физиотерапией в конкретной ситуации. Если вы терапевт, использующий практику, основанную на доказательствах, вы будете основывать свои решения на этих трех типах доказательств. Цель терапевтов, основывающихся на доказательствах, – убедиться, что уход за пациентами информирован самыми актуальными исследованиями для максимизации пользы для пациентов. EBP предоставляет структурированную методику для обдумывания и сбора различных типов доказательств, используемых для принятия клинических решений.^[2]

В оригинальной модели есть три основные компонента практики, основанной на доказательствах.

• лучшие доказательства, которые, как правило, находятся в клинически значимых исследованиях, проведенных с использованием надежной методологии
• клиническая экспертиза относится к накопленному образованию, опыту и клиническим навыкам врача
• ценности пациента , которые являются уникальными предпочтениями, проблемами и ожиданиями, с которыми каждый пациент приходит на медицинскую встречу.

Именно интеграция этих трех компонентов определяет клиническое решение как основанное на доказательствах. Эта интеграция может быть эффективно достигнута выполнением пяти следующих шагов практики, основанной на доказательствах.^[1]

Доказательства можно считать поступающими из трех разных источников:

1.Научные исследования

2.Клиническая экспертиза

3.Ценности и обстоятельства пациента

Научные исследования - Научные доказательства — это эмпирические доказательства, полученные в результате систематической проверки гипотезы. Когда объясняют исследовательские доказательства пациенту, важно говорить простым языком и следовать за вопросами, чтобы убедиться, что пациент понимает. Терапевты несут основную ответственность за определение, оценку и обобщение исследовательских доказательств, касающихся ухода за пациентом.

Клиническая экспертиза- Это относится к имплицитным и явным знаниям о диагностике физической терапии, лечении, профилактике и прогнозе, полученным в результате накопленных лет ухода за пациентами с заболеваниями и травмами и работы над улучшением и уточнением этого ухода.

Ценности и обстоятельства пациента- Пациент и его опекуны создают самую важную опору доказательств в процессе принятия решений. Доказательства от пациента можно разделить на две категории: ценности и обстоятельства. Ценности пациента включают в себя убеждения, предпочтения, ожидания и культурную идентификацию, которые пациент приносит в среду терапии. Основными, ценности - это основные принципы, которые руководят жизнью человека и его жизненными выборами.^[2]

5 шагов

1. Сформулировать отвечаемый вопрос

Одним из основных навыков, необходимых для EBP, является составление хорошо построенных клинических вопросов. Формулируя отвечаемый вопрос, вы сможете сосредоточить свои усилия непосредственно на том, что важно. Эти вопросы обычно возникают из взаимодействий с пациентом, которые порождают вопросы о диагнозе, терапии, прогнозе или этиологии.

2. Найти лучшие доступные доказательства

Второй шаг - найти релевантные доказательства. Этот шаг включает в себя определение поисковых терминов, которые будут найдены в вашем тщательно составленном вопросе из первого этапа; выбор ресурсов, в которых вы будете выполнять свой поиск, таких как PubMed и Cochrane Library; и формулирование эффективной стратегии поиска с использованием комбинации MESH терминов и ограничений результатов.

3. Оценить доказательства

Важно быть искусным в критической оценке, чтобы вы могли далее отфильтровать исследования, которые могут показаться интересными, но слабыми. Используйте простую методику критической оценки, которая ответит на эти вопросы: Какой вопрос адресовал исследование? Были ли методы достоверны? Каковы результаты? Как результаты применимы к вашей практике?

4. Реализовать доказательства

Индивидуальные клинические решения могут быть затем приняты, комбинируя лучшие доступные доказательства с вашей клинической экспертизой и ценностями вашего пациента. Эти клинические решения должны быть затем реализованы в вашу практику, которую затем можно обосновывать как основанную на доказательствах.

5. Оценить результат

Заключительный шаг в процессе — оценка эффективности и действенности вашего решения прямо в отношении вашего пациента. Была ли применимость новой информации эффективной? Следует ли продолжать применять эту новую информацию на практике? Как можно улучшить любой из 5 процессов, участвующих в процессе принятия клинических решений в следующий раз, когда возникнет вопрос?

Эти шаги можно проще запомнить, если запомнить их как^[3]:

1. Спросить
2. Приобрести
3. Оценить
4. Применить
5. Аудит

В 2010 году Melnyk et al^[4] предложили добавить еще 2 шага в процесс:

Шаг 0: Воспитай дух любопытства - без этого духа любопытства следующие шаги процесса EBP вряд ли произойдут.

Шаг 6: Распространение результатов EBP - Клинические специалисты могут достигать замечательных результатов для своих пациентов через EBP, но они зачастую не делятся своим опытом с коллегами и своей или другими организациями здравоохранения. Это ведет к ненужному повторению усилий и сохраняет клинические подходы, которые не основаны на доказательствах. Среди способов распространения успешных инициатив - раунды EBP в вашем учреждении, презентации на местных, региональных и национальных конференциях, отчеты в рецензируемых журналах или профессиональных информационных бюллетенях и публикации для широких аудиторий и запись выводов в Физиопедии!!

Проблема с EBP^[5]

1. Качественный маркер, основанный на доказательствах, был неправомерно использован имеющими заинтересованность сторонами
2. Объем доказательств, особенно клинических рекомендаций, стал неуправляемым
3. Статистически значимые выгоды могут быть незначительными в клинической практике
4. Негибкие правила и технологически мотивированные подсказки могут привести к управленческому подходу, а не ориентированному на пациента
5. Рекомендации, основанные на доказательствах, часто плохо подходят к сложной мультиморбидности

Стратегии внедрения для практики, основанной на доказательствах

Руководство по стратегиям введения для практики, основанной на доказательствах, создано, чтобы помочь медицинским специалистам, ответственным за EBP, выбрать тактику внедрения, которая облегчит клиницистам и командам медиков внедрение клинических рекомендаций в стандартные операционные процедуры. Стратегии выбираются и позиционируются для улучшения движения через 4 фазы внедрения: создание осведомленности и интереса, построение знаний и обязательств, продвижение действий и принятия, и стремление к интеграции и устойчивости. ^[6]

Презентации

Ресурсы

• Практика на основе доказательств: междисциплинарный учебный курс от библиотеки Университета Миннесоты
• Образовательные ресурсы по практике на основе доказательств от WCPT
• Эта краткая обзорная статья Всемирной конфедерации физиотерапии (WCPT) рассматривает вопрос практики на основе доказательств.
• Инструменты практики на основе доказательств от CEBM
• Инструментарий EBM от Университета Альберты
• Cleland JA, Noteboom JT, Whitman JM, Allison SC (2008) Введение в некоторые аспекты практики на основе доказательств, касающихся вопросов лечения, часть 1: постановка вопросов, поиск доказательств и определение достоверности, J Orthop Sports Phys Ther. 2008 Aug;38(8):476-84
• Noteboom JT, Allison SC, Cleland JA, Whitman JM (2008) Введение в некоторые аспекты практики на основе доказательств, вопросы лечения, часть 2: интерпретация результатов, применение в клинической практике и самооценка, J Orthop Sports Phys Ther. 2008 Aug;38(8):485-501
  

Серия из восьми статей о внедрении результатов исследований в практику, опубликованная в Британском медицинском журнале (BMJ):

1. Более эффективное использование результатов исследований. Энди Хейнс и Анна Дональд. BMJ. 1998 Jul 4; 317(7150): 72–75.
2. Когда действовать по доказательствам. Тревор Шелдон, Гордон Гайатт и Энди Хейнс. BMJ. 1998 Jul 11; 317(7151): 139–142
3. Поиск информации о клинической эффективности. Джули Гланвилл, Маргарет Хейнс и Иона Остин. BMJ. 1998 Jul 18; 317(7152): 200–203.
4. Барьеры и мосты к клинической практике на основе доказательств. Брайан Хейнс и Энди Хейнс. BMJ. 1998 Jul 25; 317(7153): 273–276.
5. Использование результатов исследований в клинической практике. Шэрон Штраус и Дэйв Саккетт. BMJ. 1998 Aug 1; 317(7154): 339–342.
6. Анализ решений и внедрение результатов исследований. Р. Дж. Лилфорд, С. Г. Паукер, Д. А. Браунхольц и Джири Чард. BMJ. 1998 Aug 8; 317(7155): 405–409
7. Закрытие разрыва между исследованиями и практикой: обзор систематических обзоров интервенций для продвижения внедрения результатов исследований. Лиза А. Беро, Роберто Грилли, Джереми М. Гримшоу, Эмма Харви, Эндрю Д. Оксман и Мэри Энн Томсон. BMJ. 1998 Aug 15; 317(7156): 465–468.
8. Внедрение результатов исследований в развивающихся странах. Пол Гарнер, Равендра Кале, Румона Диксон, Тони Данс и Родриго Салинас. BMJ. 1998 Aug 22; 317(7157): 531–535.
   

Ссылки