Войти

Дизартрия

14.08.2025
2 просмотра

Введение

Дизартрия относится к категории нейрогенных нарушений речи, характеризующихся аномалией в силе, скорости, доступности, стабильности, тоне или точности движений, необходимых для дыхательных, фонационных, резонаторных, артикуляционных или просодических характеристик создания речи[1].

Эти аномалии являются результатом одной или нескольких сенсомоторных проблем, включая слабость или паралич, несогласованность, непроизвольные движения или чрезмерный, пониженный или непостоянный мышечный тонус[1]. Дизартрия может негативно влиять на понимание речи, реалистичность речи или оба аспекта. Необходимо учитывать, что интеллект может оставаться нормальным у некоторых людей с дизартрией. Дизартрия может сосуществовать с другими нейрогенными расстройствами языка, когнитивными и глотательными нарушениями[2].

Механизм травмы / Патологический процесс

Лицевой нерв VII паралич Белла

Повреждение нервной системы вызывает гипотонус в мышцах, создающих звуки речи. Это может повлиять на мышцы в одной или нескольких из следующих областей:

  • Лицо
  • Губы
  • Язык
  • Горло
  • Верхние дыхательные пути

Неврологическое повреждение, которое может привести к дизартрии, может быть вызвано[1]:

  • Врожденные: церебральный паралич, малформация Киари, врожденный супрабульбарный паралич, сирингомиелия, сирингобульбия.
  • Дегенеративные заболевания: амиотрофический латеральный склероз (ALS), болезнь Паркинсона, прогрессирующий супрануклеарный паралич, дегенерация мозжечка, кортико-базальная дегенерация, мультисистемная атрофия, атаксия Фридрейха, болезнь Хантингтона, оливопонтоцеребеллярная атрофия, спинно-мозжечковая атаксия, атаксия-телеангиэктазия.
  • Демелинизирующие и воспалительные заболевания: рассеянный склероз, энцефалит, синдром Гийена-Барре и связанные с ним аутоиммунные заболевания,менингит, мультифокальная лейкоэнцефалопатия.
  • Инфекционные заболевания: синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), болезнь Крейцфельдта-Якоба, герпес зостер, инфекционная энцефалопатия, туберкулез центральной нервной системы, полиомиелит.
  • Неопластические заболевания: опухоли центральной нервной системы; опухоли головного мозга, мозжечка или мозгового ствола; паранеопластическая дегенерация мозжечка.
  • Другие неврологические состояния: гидроцефалия, синдром Мейжа, миоклоническая эпилепсия, нейроакантоцитоз, радиационный некроз, саркодиоз, эпилептическое расстройство, синдром Туретта, Хорея беременных
  • Токсические/метаболические заболевания: алкоголь, ботулизм, отравление угарным газом, центральный понтинный миелинолиз, токсичность тяжелых металлов или химических веществ, гепатоцеребральная дегенерация, гипотиреоз, гипоксическая энцефалопатия, токсичность лития, болезнь Вильсона.
  • Травма: черепно-мозговая травма, хроническая травматическая энцефалопатия, травма шеи, нейрохирургическая/послеоперационная травма, перелом черепа.
  • Сосудистые заболевания: инсульт (геморрагический или негеморрагический), болезнь Моямоя, аноксическая или гипоксическая энцефалопатия, артериовенозные мальформации.

Распространенность и частота

  • Инсульт: Оценка показывает, что 8%–60% пациентов с инсультом проявляют признаки дизартрии.
  • Черепно-мозговая травма: Приблизительно 10%–65% пациентов после черепно-мозговой травмы имеют дизартрию.
  • Болезнь Паркинсона: Оценка говорит о том, что дизартрия затрагивает около 70%–100% пациентов после болезни Паркинсона.
  • Рассеянный склероз: Между 25% и 50% пациентов с рассеянным склерозом показывают признаки дизартрии на каком-то этапе течения заболевания.
  • Амиотрофический латеральный склероз: Дизартрия может быть видна как начальный симптом у 30% пациентов с этим состоянием, при том, что почти у всех пациентов она развивается на поздних стадиях[2]. 

Клиническая картина

В зависимости от локализации неврологического повреждения описаны разные виды дизартрии;

  • Вялый: связано с состояниями нижнего мотонейронного системы и/или мышц, например повреждением периферической нервной системы (ПНС). Характеризуется трудностью в произношении согласных.
  • Спастический: связано с двусторонними заболеваниями верхнего мотонейронного системы. Пациенты могут отмечать проблемы с речью на фоне мышечной слабости и аномальных рефлексов.
  • Атаксический: связано с состояниями мозжечковой системы управления. Симптомы включают невнятную речь и отсутствие координации.
  • Гипокинетический: связано с нарушениями в области базальных ганглиев, такими как поражение, вызванное нейродегенеративными заболеваниями, например, в случае болезни Паркинсона и Хантингтона. Проявляется тихим, сиплым или монотонным голосом, труднощами в начале предложения, заиканием или нечленораздельной речью, трудностями в произношении согласных, ригидностью или отсутствием движения в области лица и шеи, проблемами с глотанием, что может вести к слюнотечению и треморам или мышечным спазмам.
  • Гиперкинетический: связано с поражением базальных ганглиев. Симптомы включают невнятную или медленную речь, дрожащий голос, одышку или усталость при речи, мышечные спазмы и треморы, непроизвольные дергающие или размашистые движения или атипичный мышечный тонус.
  • Односторонние верхние мотонейроны: связано с односторонними заболеваниями верхнего мотонейронного системы.
  • Смешанный: смесь различных типов дизартрии (например, спастико-атактическая; вяло-спастическая).
  • Неопределенная: наблюдаемые черты соответствуют дизартрии, но не вписываются явно в какой-либо из определенных типов дизартрии[2][3].

Диагностические процедуры

Физиотерапевты, работающие с пациентами с нейрогенными состояниями, могут помочь в скрининге дизартрии. Этот скрининг не требуется для постановки диагноза или конкретного описания тяжести и особенностей речевых нарушений, связанных с дизартрией, но скорее подчеркивает необходимость дальнейшего обследования. Оценка пациентов с подозрением на дизартрию должна проводиться речевым и языковым терапевтом.

Объективные показатели, которые может оценить физиотерапевт, включаются в состав обследования не относящегося к речи;

  • Выполнение обследования черепных нервов (CN V, VII, IX, X, XI, XII) — для изучения функций лица, рта, небно-глоточной и гортанной функциональности и симметрии.
  • Наблюдение за мышечным тонусом лица и шеи как в состоянии покоя, так и во время не речевых активностей[4].

[5]

Показатели результативности

  • Тесты PATA и PATAKA: Пациентов просят произносить двусложную фразу "PATA" или "PATAKA" как можно большее количество раз в определенный промежуток времени, например PATA 10 секунд и PATAKA в течение 15 секунд.
  • Оральное моторное обследование: Часть Бостонского диагностического обследования афазии включает многократные артикуляции определенных слов и многократные моторные движения, отмеченные в качестве общего числа специфических категориальных решений.
  • Тест оценки разборчивости речи при дизартрии (AIDS): Требует записи стандартизированного словарного запаса речевых образцов от пациента, после чего проводится оценка разборчивости.
  • Задача описания картины с кражей печенья на Бостонской экзаменации афазии: Пациента просят описать сцену на картинке, изображающей ребенка, крадущего печенье. Оценка определяется как общее количество разборчивых слов, используемых в течение 2-минутного периода[6]. <section><section> Задача описания картины с кражей печенья на Бостонской экзаменации афазии: Пациента просят описать сцену на картинке, изображающей ребенка, крадущего печенье. Оценка определяется как число разборчивых слов, использованных в течение 2-минутного периода. </section>

<section></section>

Управление / Интервенции

Логопеды (SLTs) используют широкий спектр интервенций в своем лечении дизартрии, включая поведенческие и компенсаторные методы, обучение собеседников, консультирование и дополнение речи[7]. Упражнения для языка и губ часто используются в лечении дизартрии для повышения уровня напряженности, выносливости и силы слабых мышц. Эти упражнения, признанные как упражнения для речевого механизма или немоторные оромоторные упражнения (NSOMExs), имеют долгую историю в лечении дизартрии[7][8]. Несмотря на частое использование NSOMExs, его продолжительное применение не поддерживается никакими убедительными доказательствами улучшения речи и часто не соответствует текущим экспертным предположениям[7].

[9]


Дополнительные процедуры, непосредственно нацеленные на подсистемы речевого производства, включают те, которые воздействуют на дыхание[2] и в которых физиотерапевты могут помочь в реабилитации дизартрии;

  • Постуральные корректировки, например сидение в вертикальном положении для улучшения дыхательной поддержки речи.
  • Глубокий вдох перед началом голосового воспроизведения, называемый подготовительным вдохом.
  • Использование оптимальной дыхательной группы при разговоре, чтобы на каждый вздох говорить только такое количество слов, которое можно произнести легко.
  • Тренируйте силу экспираторных мышц для повышения силы выдоха. Пациент дует в устройство под давлением с достаточным усилием для преодоления заданного порога.
  • Используйте тренировку силы вдоха для развития силы вдоховых мышц, что позволяет лучше удлинять или повторять вдохи. Пациент использует ручной инструмент, настроенный на минимум вдохового давления для продолжения вдоха.
  • Выполняйте упражнения на максимальное удлинение гласных, чтобы повысить длину и громкость речи.
  • Проводите упражнения на контролируемый выдох, когда воздух выдыхается медленно в течение определенного периода для улучшения контроля выдоха при разговоре.
  • Использование не речевых упражнений для улучшения подголосового давления и дыхательной поддержки, например, через выдувание в водяной стеклянный манометр.

Тренировка силы дыхательных мышц показала свою эффективность в лечении дизартрии. Недавнее проспективное рандомизированное контролируемое исследование (RCT)[10], направленное на изучение эффективности комбинированного вдохового и выдохового тренинга дыхательных мышц (RMT) на функцию глотания, легочную функцию, функциональную производительность и дизартрию у пациентов после инсульта, демонстрирует результаты. Это исследование заключило, что 6-недельный комбинированный тренинг дыхательных мышц представляет собой рабочее дополнение к терапии для повышения уровня усталости, силы дыхательной мускулатуры, объема легких, дыхательного потока и дизартрии у пациентов после инсульта[10]. Для сравнения, более старое исследование, изучавшее влияние тренировки силы эксспираторных мышц (EMST) на производство голоса, дизартрию и качество жизни, связанное с голосом у пациентов с рассеянным склерозом (PwMS). Исследование заключило, что EMST улучшает силу эксспираторных мышц, но не оказывает статистически значимого влияния на объективные и субъективные элементы производства голоса/речи у PwMS[11]. Однако более позднее исследование изучало влияние тренировки эксспираторных мышц исключительно на результаты исследований, в то время как более недавнее RCT изучало комбинированный тренинг вдоховых и выдоховых мышц.

Дифференциальная диагностика

Различные типы дизартрии, например, атаксическая, гиперкинетическая и односторонняя верхняя мотонейронная могут иметь некоторые сходства с апраксией речи и могут быть трудны для различения[12]. Одним из сравнений является наличие или отсутствие мышечной слабости или спастичности. Апраксия речи не сопровождается мышечной слабостью или спастичностью, если не имеется сопутствующей дизартрии[2].

Афазия влияет на восприятие и выражение языка как в устной, так и в письменной форме; дизартрия воздействует только на создание речи. Поэтому возможно потребуется оценка письменного выражения языка вместе с оценкой понимания письменного языка для постановки окончательного диагноза[2].

Наконец, логопеды оценят влияние культурных и языковых компонентов на манеру общения пациента и возможные последствия заболевания на функцию. Отличия в диалекте следует учитывать перед тем, как считать в речевых ошибках, так как они могли быть не частью говоримого языка или диалекта пациента до травмы или заболевания[2].

Ресурсы

Американская ассоциация речи, языка и слуха

Источники

  1. ↑ 1.0 1.1 1.2 Duffy JR. Motor Speech Disorders: Substrates, Differential Diagnosis, and Management, 3rd edn. St. Louis, MO: Elsevier, Mosby. 2013.
  2. ↑ 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 Американская ассоциация речи, языка и слуха. Дизартрия у взрослых. Доступно по ссылке: https://www.asha.org/PRPSpecificTopic.aspx?folderid=8589943481&section=Overview [дата обращения 26 октября 2020 г.].
  3. ↑ Medical News Today. Что нужно знать о дизартрии. Доступно по ссылке: https://www.medicalnewstoday.com/articles/327362 [последний доступ 27/10/2020].
  4. ↑ Clark HM, Solomon NP. Мышечный тонус и логопед: Определения, нейрофизиология, оценка и вмешательства. Perspectives on Swallowing and Swallowing Disorders (Dysphagia). 2012 Mar;21(1):9-14.
  5. ↑ Университет Лестера. Осмотр черепных нервов — демонстрация. Доступно по ссылке: https://www.youtube.com/watch?v=jdaq-Ecz7Co [последний доступ 09/11/2020]
  6. ↑ Singh A, Epstein E, Myers LM, Farmer JM, Lynch DR. Клинические параметры дизартрии при атаксии Фридрейха. Двигательные расстройства. 2010 Jan 15;25(1):108-11.
  7. ↑ 7.0 7.1 7.2 MacKenzie C, Muir M, Allen C, Jensen A. Несловесные оро-моторные упражнения в лечении дизартрии после инсульта: рандомизированное исследование. Международный журнал речи и коммуникационных расстройств. 2014 Sep;49(5):602-17.
  8. ↑ Hustad KC, Weismer G. Интервенции для улучшения разборчивости и коммуникативного успеха у людей с дизартрией. Двигательные речевые расстройства. 2007:217-28.
  9. ↑ . Видеомодель: оральные моторные упражнения для речевой терапии. Доступно по ссылке: https://www.youtube.com/watch?v=WgXwVlEi2JY [последний доступ 23/11/2020]
  10. ↑ 10.0 10.1 Liaw MY, Hsu CH, Leong CP, Liao CY, Wang LY, Lu CH, Lin MC. Тренировка дыхательных мышц у пациентов с инсультом, имеющих слабость дыхательных мышц, дисфагию и дизартрию–перспективное рандомизированное исследование. Медицина. 2020 Mar 1;99(10):e19337.
  11. ↑ Chiara T, Martin D, Sapienza C. Тренировка силы выдоха: результаты речевого производства у пациентов с рассеянным склерозом. Нейрореабилитация и восстановление нервной системы. 2007 May;21(3):239-49.
  12. ↑ Bislick L, McNeil M, Spencer KA, Yorkston K, Kendall DL. Характеристика стабильности ошибок у людей с приобретенной апраксией речи и афазией. Американский журнал патологии речи и языка. 2017 Jun 22;26(2S):611-30.