Дивертикулит

Введение

Показаны множественные карманы (дивертикулы) толстой кишки

Дивертикулит толстой кишки является возможным неблагоприятным следствием дивертикулеза толстой кишки, который развивается рядом с кровеносными сосудами, проникающими через эти слои. Дивертикулез толстой кишки характеризуется выступом как слизистого, так и подслизистого слоя толстой и сигмовидной кишки, которая является наиболее поражённым сегментом толстой кишки^[1]. Однако в недавних исследованиях его распространенность стала более распространенной у молодежи; многие годы считалось, что он ассоциируется с пожилым возрастом старше 50 лет, как это было в Соединенном Королевстве^[2][3].

Дивертикулез в основном протекает бессимптомно, тогда как острый дивертикулит является потенциально угрожающим жизни заболеванием. Он развивается примерно у 10-25% людей с дивертикулезом^[4]. Однако недавние данные, полученные с помощью колоноскопии и КТ-сканирования, свидетельствуют о том, что фактический риск составляет менее 5%^[5].

^[6]

Эпидемиология

и демография обоих очень похожа. Кажется, что он более распространен в западной части мира, чем в азиатских странах; однако недавно в азиатских странах также наблюдался рост на 0,5%. Но несмотря на сложные колоноскопии и КТ-сканирования, дивертикулит по-прежнему остается распространенным в США, где более половины американцев в возрасте старше 60 лет имеют дивертикулез^[5]. Распространенность дивертикулита обычно увеличивается с возрастом пациента; однако в последние годы произошел рост случаев дивертикулита даже среди молодых людей, увеличившись на 132% среди населения в возрасте от 40 до 49 лет между 1980 и 2007 годами. Наибольшие показатели госпитализации из-за дивертикулита наблюдаются среди белых (62 из 100 000), за ними следуют аналогичные показатели среди афроамериканцев и испаноязычных (примерно 30 из 100 000), а среди азиатов самые низкие (10 из 100 000)^[5].

С другой стороны, по сравнению с жителями западных стран, иммигранты из незападных стран первоначально имеют меньший риск госпитализации из-за дивертикулярной болезни, однако этот риск увеличивается с длительностью их пребывания в новой стране^[5]. Исследование показало, что дивертикулярная болезнь толстой кишки, как правило, является приобретенным расстройством и что изменение образа жизни может повлиять на развитие болезни^[7].

Этиология

Развитие дивертикулов толстой кишки может быть связано с аномалиями стенки кишечника, повышенным внутрилюминальным давлением и недостатком пищевых волокон. Дивертикулит является результатом обструкции шейки дивертикула (выпячивания) с последующим воспалением, перфорацией и инфекцией. Ограниченная область мягких тканей может позже прогрессировать до формирования абсцесса и генерализованного перитонита.^[8]

Факторы риска:^[9]

• Старение.
• Запор
• Сидячий образ жизни
• Ожирение (особенно центральное ожирение)
• Курение
• НПВС
• Диетические привычки, включающие (Красное мясо^[10], обработанные зернопродукты и жир)
• Генетические факторы^[11].

Характеристики/Клиническая картина

Проявления и признаки и симптомы могут варьироваться у каждого пациента. Хотя у многих пациентов наблюдаются одни и те же побочные эффекты, они обычно проявляются с различной интенсивностью и в разное время. Некоторые из наиболее общих признаков и симптомов, присутствующих при диагнозе дивертикулита, включают следующие^[12]:

• Внезапная боль в животе, обычно в левом нижнем квадранте живота (49%), часто связана с увеличением воспалительных маркеров и температуры.
• Пальпируемая масса
• Нерегулярные дефекационные акты и изменения привычек кишечника.
• Отсутствие или снижение звуков кишечника
• Метеоризм
• Лихорадка
• Тошнота/Рвота
• Кровь в стуле
• Увеличенная частота мочеиспускания^[10][3]

Возможные осложнения включают перфорацию кишечника и образование абсцесса, которое встречается примерно у 17% пациентов^[13], образование свищей, желудочно-кишечное кровотечение, обструкция, кровотечение и перфоративный перитонит у 1-2% пациентов^[14].

^[15]

Патофизиология

• Формирование Дивертикул: начинается, когда небольшие мешочки, известные как дивертикулы, развиваются в слизистой оболочке толстой кишки, образуются в слабых местах толстой кишки, часто из-за повышенного давления внутри или диеты с низким содержанием клетчатки, что вызывает напряжение и износ при дефекации.
• Воспаление и Инфекция: иногда эти дивертикулы могут закупориваться калом или пищевыми частицами. Эта закупорка и бактериальный рост могут привести к воспалению или инфекции дивертикул, что ведёт к состоянию, известному как дивертикулит.
• Изменённые микробиомы: Воспаление и инфекция могут вызвать микроскопическую или макроскопическую перфорацию дивертикула. Эта перфорация может привести к местному абсцессу или более распространённой инфекции в брюшной полости (перитонит).
• Иммунный Ответ: иммунная система организма реагирует на эту инфекцию и воспаление, и иногда может привести к заживлению поражённого участка. Однако в тяжёлых случаях эта реакция может способствовать возникновению осложнений, таких как рубцевание и значительное воспаление, ведущее к обструкции кишечника.
• Возможные Осложнения: если воспаление сильно, это может вызвать небольшой разрыв в мешочке. Этот разрыв может привести к распространению инфекции за пределы толстой кишки (возможно, ведя к абсцессу, который является замкнутым карманом инфекции) или вызвать другие проблемы, такие как рубцевание или сужение толстой кишки^[5].

Диагностика

Диагноз дивертикулита обычно ставится во время острого приступа из-за жалоб на сильную боль в животе. Диагноз дивертикулита обычно подтверждается наличием системных симптомов, кровью в стуле, повышенным количеством белых кровяных телец и использованием методов визуализации.^[12] Из-за широкого распространения боли в животе при нескольких состояниях, врач может назначить ряд тестов для исключения других причин боли в животе и связанных симптомов.

УЗИ: хорошо для обнаружения простых случаев дивертикулярной болезни.

КТ-сканирование: помогает предоставить детализированные и специфические результаты. Это будет полезно для мониторинга хода лечения и планирования будущих вмешательств. Классификация дивертикулита зависит от результатов КТ^[3].

Эндоскопическая оценка: она может быть использована для диагностики тканей и полезна для прямой визуализации, их использование при острых атаках дивертикулярной болезни является спорным из-за потенциальных рисков и часто избегается в этих случаях. В ситуации после атаки возникает некоторый спор о том, следует ли регулярно проводить колоноскопию. Однако некоторые эксперты рекомендуют использовать гибкую сигмоидоскопию из-за её менее инвазивного характера и того факта, что область сагиттальной зоны толстой кишки наиболее затронута дивертикулярной болезнью.^[16].

Классификация Дивертикулита в Зависимости от КТ-сканирования

Лечение

Лечение зависит от ряда факторов, в частности от коморбидностей и стадии заболевания. Дивертикулит можно лечить с помощью отдыха, изменений в диете или антибиотиков, а в тяжёлых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство.

• Локализованное заболевание: консервативное лечение с внутривенными антибиотиками и рехидратацией обычно достаточно, антибиотики должны действовать как на аэробные, так и на анаэробные бактерии, особенно в лёгких случаях, чтобы избежать и снизить риск развития осложнений, как рекомендует Американская Гастроэнтерологическая Ассоциация^[11][17].
• Хирургическое вмешательство может потребоваться, если у пациента есть осложнения (абсцесс, формирование свища, кишечная обструкция), у него было несколько эпизодов неосложнённого дивертикулита или он имеет иммунодефицит. Хирургическое вмешательство может быть рекомендовано или может потребоваться неотложное хирургическое вмешательство^[17]. однако, вместо принятия решения о выборочной сегментарной резекции, просто подсчитывая количество эпизодов, лучше сделать персонализированный выбор. Это должно включать в себя рассмотрение того, насколько тяжело заболевание, предпочтения и ценности пациента, а также риски и выгоды процедуры^[11].
• Операция Хартманна — это самая распространённая операция, используемая для лечения сложных случаев дивертикулярной болезни. Это вид вмешательства применяется только в очень тяжёлых случаях. Хартманн удаляет поражённую часть толстой кишки (обычно называемую "сигмоидальным" отделом) и создаёт временную колостому, в которой конец оставшейся толстой кишки выводится к пупку. ^[3].

Профилактика дивертикулита достигается разнообразными изменениями образа жизни. Придерживание диеты, богатой клетчаткой, снижение потребления красного мяса, предупреждение запоров с помощью адекватного баланса приёма жидкости и клетчатки, отказ от курения и регулярные физические упражнения в периоды ремиссии могут снижать риск дивертикулита.^[10]

Физическая Терапия

Точка МакБерни

Как физиотерапевт, оптимальная задача — помочь пациенту вернуться к нормальной функциональной активности. Физическая активность помогает снизить вероятность развития дивертикулита, так как движение способствует нормальному функционированию кишечника. Терапевты могут помочь пациентам с правильными упражнениями, укреплением мышц и коррекцией позиций, чтобы помочь им получить наилучшие и самые безопасные движения. Пациенты с дивертикулитом должны быть осторожны при выполнении действий, которые увеличивают давление на их живот, чтобы не произошло дальнейшего грыжеобразования^[12]. Кроме того, активные виды деятельности, такие как бег, связаны со снижением риска дивертикулярной болезни^[5].

Упражнения можно рассматривать как защитный механизм, так как они способствуют движению тела, но также и различных систем, которые могут пострадать из-за сидячего образа жизни^[12]. В зависимости от симптомов, которые предъявляют пациенты, именно от терапевта зависит проведение соответствующего скрининга или тестирования для определения того, что вовлечено и что вызывает проблемы.

Они могут советовать и поощрять пациента поддерживать низкий индекс массы тела, быть физически активным и употреблять качественную диету, богатую фруктами, овощами и цельнозерновыми продуктами^[11].

Область боли часто находится в левом нижнем квадранте, включая отражённую боль в нижней части спины или бедре от абсцесса^[18]. Например, тест обтураторов, тестирование на ручную силу мышц и пальпация подвздошно-поясничной мышцы или пальпация точки МакБерни могут быть выполнены для проверки положительных или отрицательных результатов на отражённую боль в бедре^[12][18].

Литература