Диуретики

Введение

Диуретики — это лекарства, которые способствуют удалению из организма избытка воды, солей, ядов и накопившихся продуктов метаболизма, таких как мочевина^[1]. В общем, они ингибируют реабсорбцию электролитов из просвета нефрона, увеличивая осмолярность и усиливая выведение воды.

Показания

Диурез необходим для различных неотечных и отечных состояний, когда необходимо вывести избыток воды при аномальном накоплении жидкости в третьем пространстве в форме отека (""Третье пространство"" — это аномальное накопление жидкости во внеклеточном и вневаскулярном пространстве).^[2]

Классическим примером отечных состояний является сердечная недостаточность (СН), при которой неэффективность насосной функции сердца приводит к:

1. Снижению перфузии почек, что приводит к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), и
2. Длительной венозной стазис, что приводит к экстравазации жидкости в интерстициальное пространство, оба из которых приводят к расширению внутрисосудистого объема и проявляются признаками застоя такими как увеличение веса, одышка и общее отек.

Диуретики используются при лечении широкого спектра состояний. К ним относятся:

• Хроническая сердечная недостаточность (см. также Диуретики-антагонисты альдостероновых рецепторов при лечении застойной сердечной недостаточности)
• Гипертензия (см. также Диуретики при лечении гипертензии)
• Глаукома
• Заболевания печени
• Заболевания почек
• Гиперальдостеронизм
• Отеки
• Гипокалиемия^[3]

Типы

Основное различие между типами диуретиков зависит от уровня их мощности. Эти различия в мощности обусловлены различиями в местах действия диуретиков на структуру почек. Различные типы включают:

1. Петлевые диуретики (например, фуросемид, буметанид, торасемид), которые являются самыми мощными, увеличивают выведение натрия и хлорида, главным образом, предотвращая реабсорбцию натрия и хлорида. Петлевые диуретики часто используются для лечения сердечной недостаточности. Высокая эффективность петлевых диуретиков обусловлена уникальным местом действия, включающим петлю Генле (часть почечного канальца, в почках). Петлевые диуретики очень мощные, так что если возможно использование менее мощного диуретика, его следует использовать. Показания:

• Наблюдается отек легких, и у пациента имеется история застойной сердечной недостаточности (ЗСН)
• Отеки вокруг печени, сердца или почек, и другие диуретики не были полезны
• Гипертензия, и другие диуретики не были полезны

2. Тиазиды — это наиболее часто назначаемые диуретики. Их чаще всего используют для лечения высокого кровяного давления. Эти лекарства не только снижают уровень жидкости, но и способствуют расслаблению кровеносных сосудов.^[4] Тиазиды действуют на дистальный извитой каналец. Они не так сильны, как петлевые диуретики. Они также выводят натрий, хлорид, калий и воду, но увеличивают уровень мочевой кислоты и глюкозы (эти препараты действуют только если почечная функция у пациента в норме, петлевые диуретики используются при нарушении функции почек). После их синтеза в конце 1950-х годов тиазиды заменили большинство других существующих диуретиков. Они более удобны, чем некоторые другие диуретики, так как их можно принимать перорально в форме таблеток^[1]. Терапевтическое использование:

• Гипертензия
• Отеки (легкие/умеренные)
• Несахарный диабет (может снижать выработку мочи на 30-50%)

3. Калийсберегающие диуретики снижают реабсорбцию натрия в дистальном канальце, тем самым уменьшая секрецию калия. В дистальном канальце калий выделяется в формирующуюся мочу в совокупности с реабсорбцией натрия. Терапевтическое использование: Скорее всего, эти препараты используются, потому что используется петлевой или тиазидный диуретик, и не хотят, чтобы у пациента развилась гипокалиемия.

• Сердечная недостаточность
• Первичный гиперальдостеронизм
• Предменструальный синдром
• Синдром поликистозных яичников

4. Ингибиторы карбоангидразы действуют, увеличивая выведение натрия, калия, бикарбоната и воды из почечных канальцев. Ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид) применяются для профилактики высотной болезни (незарегистрированное показание) и глаукомы.^[5]

5. Осмотические диуретики (маннитол) используются в стационарных условиях для лечения церебрального отека^[5]. Они действуют на просвет нефрона, создавая осмотическую силу. Значительного влияния на выведение электролитов не оказывают. Терапевтическое использование:

• Основное средство медицинской терапии для снижения внутричерепного давления (ВЧД) после травматической черепно-мозговой травмы и церебрального отека.
• Маннитол также способствует диурезу при острой почечной недостаточности и для выведения токсичных метаболитов и веществ.
• Несмотря на то что гипертонический раствор солей аналогично используется для лечения повышенного ВЧД и иногда демонстрирует большую эффективность, чем маннитол, он не считается диуретиком^[6][3][7][2]

Природные Диуретики

Сердечная недостаточность, гипертония, цирроз и нефритический синдром являются состояниями, которые изменяют объем и состав жидкости в организме и регулируются диуретиками. Натуральные продукты являются важным источником диуретиков и считаются замечательной альтернативой с большей эффективностью и меньшими побочными эффектами. Однако многие из этих растений, используемых в традиционной медицине, должны быть научно оценены на предмет их эффективности и токсичности. Несмотря на большое количество опубликованных статей, утверждающих, что растения или компоненты растительного происхождения могут действовать как диуретические агенты, лишь немногие исследования изучили механизм действия лекарственных растений.^[8]

Примеры природных диуретиков включают:

• Nigella sativa, черный тмин, черное семя или черный кумин, является природным диуретиком, который может быть таким же эффективным, как и популярный рецептурный диуретик. Nigella sativa увеличивает выделение мочи и, в свою очередь, снижает уровень натрия и калия.
• Гибискус: Растение Hibiscus sabdariffa работает как природный диуретик и также предотвращает выведение калия из организма. Hibiscus sabdariffa также известен как розелла или красный щавель. Он часто используется в качестве лекарственной добавки или превращается в чай. Гибискусовый чай готовится путем заваривания высушенных лепестков цветка гибискуса в горячей воде.
• Алкоголь является хорошо известным диуретиком, который работает за счет увеличения выделения мочи. Однако алкоголь имеет много неблагоприятных последствий для здоровья и должен всегда употребляться в умеренных количествах.
• Листья настурции: её основной компонент изокверцитрин (ISQ) проявляет выраженные диуретические эффекты, поддерживая этнофармакологическое использование этого растения^[9]
• Одуванчик: Обычный цветок, встречающийся во многих частях Северного полушария.
• Имбирь: Одуванчик и имбирь широко используются в напитках и чаях, которые утверждают, что они являются детоксикаторами благодаря своим диуретическим свойствам. Однако пока нет убедительных исследований на человеке, доказывающих их эффекты.
• Петрушка: Исследование показало, что экстракт семян петрушки, введенный крысам, значительно увеличивал объем их мочи. Петрушка уже много лет используется как домашний диуретик. Механизм действия петрушки, кажется, опосредован через ингибирование Na+-K+ насос, что приводит к снижению реабсорбции Na+ и K+, ведя к осмотическому потоку воды в просвет и диурезу.^[10]
• Кофеин может иметь легкий, кратковременный диуретический эффект. Кофеин содержится в кофе, чае, газировке и энергетических напитках. Люди, которые регулярно употребляют напитки с кофеином, могут развить толерантность к кофеину и не заметят никакой разницы^[11].

Общие Побочные Эффекты

Наиболее общим побочным эффектом любого диуретика является легкая гиповолемия, которая может привести к временной дегидратации и увеличению жажды.

• При чрезмерном лечении диуретиком это может привести к тяжелой гиповолемии, вызывающей гипотонию, головокружение и синкопе.
• Более общие побочные эффекты диуретических агентов включают головную боль, частое мочеиспускание, беспокойство, слабость, утомляемость и вялость. Желудочно-кишечные расстройства, такие как тошнота, рвота, запор, диарея, анорексия и боль в животе, более вероятны с петлевыми диуретиками и PSD, чем с любой другой группой диуретиков.
• Нарушения электролитного баланса обычно связаны со всеми диуретическими агентами. Кислотно-щелочные расстройства обычно сопровождаются электролитными нарушениями из-за их тесной связи с их реабсорбцией в почечных канальцах. Метаболические нарушения могут привести к дисбалансу уровня глюкозы, мочевой кислоты или липидов с определенными диуретиками и обсуждаются индивидуально.
• В общем, побочные эффекты зависят от дозы и выше с петлевыми диуретиками, так как они имеют наиболее значительный диуретический эффект. С контролируемыми низкодозированными формулами побочные эффекты значительно уменьшились, особенно с тиазидными диуретиками.^[2]
• Диуретико-индуцированная гипокалиемия является общим и потенциально опасным для жизни побочным лекарственным эффектом в клинической практике. Предыдущие исследования показали распространенность гипокалиемии от 7% до 56% у пациентов, принимающих тиазидные диуретики. Снижение дозы диуретика и добавка калия являются наиболее прямыми и эффективными терапиями для гипокалиемии. Сочетание с калийсберегающим диуретиком или блокатором ренин-ангиотензиновой системы также снижает риск гипокалиемии. Снижение потребления соли и увеличение потребления овощей и фруктов помогает снизить кровяное давление, а также предотвратить гипокалиемию.^[12]

Злоупотребление Диуретиками

Диуретики не являются строго контролируемыми препаратами, и, следовательно, имеют высокий потенциал для злоупотребления, особенно у спортсменов, которые могут злоупотреблять ими для быстрого снижения веса или для сокрытия наличия других запрещенных препаратов.

• Использование диуретиков запрещено у спортсменов. (Спортсмены требуют предварительного разрешения на терапевтическое использование у спортсменов) и регулярно проверяется Всемирным антидопинговым агентством.
• Такое злоупотребление, если оно продолжается хронически, может привести к вредным последствиям для сердечно-сосудистой системы и терморегулирующих функций, что может привести к смерти в сочетании с чрезмерной физической активностью, как это встречается у спортсменов^[2].

Диуретики не полезны для потери веса. Любой, кто желает похудеть, должен следовать здоровой, сбалансированной диете и регулярно заниматься спортом. Любой потерянный вес вернется, когда организм будет рергидратирован.^[11]

Образование Пациентов

Образование пациентов играет важную роль и обеспечивает адекватное знание о побочных эффектах, диетических и образе жизни изменениях, которые необходимы при приеме диуретиков. Пациенты (особенно в амбулаторных условиях) должны понимать, что необходимо сообщать о любых изменениях в их поведении или о любом предшествующем побочном эффекте. Соблюдение строгих лечебных протоколов и своевременного приема препарата, а также избегание передозировки в случае пропуска дозы значительно улучшит клиническое течение и эффективность диуретического средства^[2].

Примеры образовательных материалов включают:

• Диета - Конкретно с петлевыми диуретиками необходимо удостовериться, что у пациента есть диета с высоким содержанием калия. Петлевые диуретики являются калийиспускающими диуретиками, что означает, что они выводят калий из организма. По этой причине важно наставить пациента употреблять продукты с высоким содержанием калия, такие как: Бананы; Апельсины; Шпинат; Зелёные листовые овощи. Диета с низким содержанием соли должна быть поощрена.
• Вечерние дозы - это "нет": Никогда не давайте диуретики вечером. Вы не хотите, чтобы ваши пациенты споткнулись или упали, когда идут в туалет.
• Приём утром: Чтобы предотвратить риск падения, диуретики даются только утром^[13].

Ссылки