Войти

Дисфагия

15.08.2025
3 просмотра
Вопросы и комментарии

Введение

Дисфагия — это затруднение при глотании жидкой или твердой пищи из-за нарушения механизма глотания от рта до глотки.[1] Дисфагия может привести к серьезным осложнениям [1][2]:

  • Аспирационная пневмония
  • Обезвоживание
  • Недоедание
  • Смерть из-за удушья
    Путь передачи болюса

Физиология глотания

Знание анатомии и физиологии глотания и приема пищи помогает в диагностике и лечении дисфагии.[3]В физиологии глотания четыре стадии [3]:

  1. Оральная подготовительная стадия: Эта стадия подготавливает болюс для следующего этапа, т.е. продвижения пищи в глотку, и предотвращает попадание жидкой и твердой пищи в глотку, пока болюс не будет готов к проглатыванию.
  2. Оральная пропульсивная стадия: Когда твердая и жидкая пища готовы к глотанию, болюс перемещается в ротоглотку с помощью языка,
  3. Глоточная стадия: Основная функция этой стадии — предотвратить попадание пищи в дыхательные пути и предотвратить аспирацию.
  4. Пищеводная стадия: Эта стадия начинается после того, как болюс попадает в верхний пищеводный сфинктер (UES). На этом этапе, благодаря перистальтическому движению и с помощью гравитации, пища поступает в желудок.

Физиологически процесс глотания доминирует над дыханием благодаря закрытию дыхательных путей с помощью поднятия мягкого нёба и наклона надгортанника и также нейронного подавления дыхания в стволе мозга. Продолжительность паузы в дыхании различается при употреблении жидкого и твердого болюса. [3]

Существуют различные причины изменений в нормальной физиологии глотания. В целом их можно сгруппировать на две категории:

  1. Структурные аномалии
  2. Функциональные аномалии

Структурные аномалии

расщелина нёба

Они могут быть приобретенными или врождёнными. Расщелина нёба, шейные остеофиты, перепонки или сужения в проходе — это некоторые примеры структурных аномалий. Аномалии могут нарушать любую стадию глотания и изменять нормальную физиологию. [3]

Функциональные аномалии

Нарушение на любой из четырех стадий процесса глотания может повлиять на физиологию глотания и вызвать дисфагию.

Проблемы на оральной стадии глотания могут привести к вытеканию пищи, обезвоживанию, ощущению застревания пищи в ротовой полости и трудностям с жеванием и пережевыванием.

Нарушение глоточной стадии приводит к ухудшению начала глотания, ощущению задержки болюса в глотке. Нарушение на этой стадии может привести к носовому рефлюксу и аспирации (из-за недостаточного открытия UES).

Дисфункция пищевода является распространенной и часто протекает бессимптомно. Пищеводная дисфагия может привести к ощущению задержки пищи в пищеводе, что может привести к аспирации пищи[3].

Диагностика

Существует множество инструментов для диагностики и лечения дисфагии как в условиях стационара, так и инструментальных. Инструменты оценки дисфагии можно сгруппировать в две большие категории:

  • Визуализация (Ультразвук, Видеофлюороскопия, Волоконно-оптическая эндоскопическая оценка глотания и Волоконно-оптическая эндоскопическая оценка глотания с сенсорным тестированием)
  • Не визуализация (кроватные оценочные инструменты, и манометрия глотки).[2]

Управление и Реабилитация

Реабилитационные упражнения изменяют и улучшают физиологию глотания с точки зрения силы, скорости или времени с целью добиться долгосрочного эффекта, в отличие от компенсаторных вмешательств, используемых для краткосрочного эффекта. Реабилитационные упражнения также включают в себя переквалификацию нервно-мышечной системы, чтобы вызвать нейропластичность, так как интенсивное и постоянное занятие любой мышечной системой вызывает изменения в нервной иннервации и паттернах движения.[4] Реабилитационные упражнения можно широко разделить на:

  • Упражнения для глотания
  • Не связанные с глотанием упражнения

Упражнения для глотания

Упражнения для глотания часто используются для лечения дисфагии с целью изменения физиологии глотания и содействия долгосрочным изменениям. Ожидается, что упражнения повлияют на механики глотания и поток болюса.[5] Упражнение с усилием, прием Мендельсона, супер-супраглотическое, Масако — это некоторые из упражнений для глотания. Упражнения для глотания следуют многим принципам нейропластичности, перечисленным ниже[4]:

  • Используй или потеряешь
  • Используйте и улучшайте
  • Специфичность
  • Передача
  • Интенсивность

Упражнения не связанные с глотанием

Упражнения, не связанные с глотанием, это те, которые не включают в себя акт глотания, например, упражнения на укрепление языка. Упражнения, не связанные с глотанием, могут быть

выполняемы пациентами, которые не могут принимать пищу через рот (находятся на зондовом кормлении) или теми, кто после операции временно ограничены в приеме пищи через рот. Подъем головы по Шейкеру, укрепление языка, лечение голоса по методике Ли Сильвермана, тренировка силы выдоха — это некоторые из упражнений, не связанных с глотанием. Эти упражнения следуют небольшому числу принципов нейропластичности:

  • Передача
  • Интенсивность

Терапевтические вмешательства

Терапевтические техники можно разделить на:

  • Компенсаторные стратегии (Поворот головы (Поворот головы), Подбородок к груди (Сгибание головы), Наклон головы и Модификации вязкости, текстуры и объема болюса)
  • Упражнения (Зажим языка, Упражнение Шейкер)
  • Используемые как компенсаторные стратегии и/или упражнения (Упражнение Супраглоточная глотка, Супра-супраглоточная глотка, Эффортная глотка, Манёвр Мендельсона)
  • Альтернативные методы (Нейромышечная электростимуляция (NMES), Оральная стимуляция и другие вмешательства)

Поворот головы (Поворот головы)

Поворот головы используется как компенсаторная стратегия для пациентов с односторонней слабостью глотки и/или гортани, а также с уменьшением открытия UES.[5]

  • Инструкция: во время глотания пищи поверните голову к более слабой стороне, как если бы вы хотели посмотреть через плечо.[5]
  • Физиологическая польза:
    • Он перенаправляет болюс на сторону глотки, противоположную повороту (более сильную сторону) [5]
    • Он увеличивает продолжительность открытия UES.[5]

Подбородок к груди (Сгибание головы)

Подбородок к груди (сгибание головы) используется для пациентов с уменьшенной защитой дыхательных путей, связанной с задержкой начала глотания и/или уменьшением сокращения основы языка.[5]

  • Инструкция: во время глотания пищи подведите подбородок к груди и удерживайте эту позу на протяжении всего глотания.
  • Физиологическая польза:
    • Расширение валекулярных углублений
    • Приближение основы языка к глоточной стенке
    • Уменьшение расстояния между подъязычной костью и гортанью
    • Увеличение продолжительности апноэ во время глотания[5]

Наклон головы

Наклон головы используется для пациентов с односторонней слабостью рта. [5]

  • Инструкция: во время глотания наклоните голову, как будто пытаетесь прикоснуться ухом к плечу. Глотайте, удерживая эту позицию.
  • Физиологическая польза:
    • Он направляет болюс на более сильную сторону ротовой полости[5]

Модификации вязкости, текстуры и объема болюса

  • Увеличение объема и/или вязкости жидкостей — это еще одна техника, используемая для пациентов с плохим контролем тонких жидкостей и/или демонстрирующих уменьшенную защиту дыхательных путей.
  • Некоторым пациентам может быть полезна пища с модифицированной текстурой.[5]

Супраглоточная глотка

Супраглоточная глотка используется для пациентов, которые демонстрируют уменьшенную защиту дыхательных путей во время глотания и задержку начала глотания.

  • Инструкция: перед глотанием сначала глубоко вдохните, затем задержите дыхание, продолжайте задерживать дыхание и глотайте сразу после глотания (перед вдохом), кашляйте, затем сразу снова глотайте.
  • Физиологическая польза [5]:
    • Увеличивает закрытие дыхательных путей и
    • Увеличивает открытие UES во время глотания

Супра-супраглоточная глотка

Супра-супраглоточная глотка отличается от супраглоточной глотки только при реализации энергичной задержки дыхания

  • Инструкция: перед глотанием сделайте глубокий вдох и задержите его, натуживаясь; продолжайте задерживать дыхание и натуживаться, когда глотаете; сразу после глотания (перед вдохом) кашляйте, затем сразу заново глотайте усиленно (перед вдохом).’’
  • Физиологическая польза[5]:
    • Пациент имеет более раннее движение основы языка
    • Более высокое положение подъязычной кости в начале глотания
    • Увеличенное движение подъязычной кости, а также более длительное время прохождения болюса
  • Примечание: Оба маневра супраглоточной глотки и супра-супраглоточной глотки могут вызвать эффект Вальсальвы и привести к аритмии у пациентов с инсультом во время сеансов лечения. Поэтому медицинские работники должны быть внимательны, используя эти маневры у пациентов с инсультом, особенно у тех, у кого имеется сопутствующее сердечное заболевание.[5]

Эффортная глотка

Эффортная глотка используется для пациентов, у которых клинически значительное остатков в долинах и/или грушевидных синусах, а также для пациентов, которые могут иметь уменьшенное закрытие дыхательных путей.

  • Инструкция: во время глотания напрягите мышцы горла так сильно, как сможете.
  • Физиологическая польза:
    • Увеличивает hyolaryngeal эксурзию, продолжительность подъема подъязычной кости
    • Увеличивает открытие UES
    • Увеличивает закрытие гортани
    • Увеличивает язычные давления
    • Увеличивает перистальтические амплитуды в дистальном пищеводе
    • Увеличивает давление и продолжительность втягивания основы языка[5]

Манёвр Мендельсона

Эта техника используется для пациентов с уменьшенной hyolaryngeal эксурсией и/или уменьшенной продолжительностью открытия UES.

Перед командой пациенту предлагается сначала ощутить подъем гортани через пальпацию, пока он проглатывает слюни.

  • Инструкция: после пальпации щитовидного хряща почувствуйте подъем хряща во время глотания, теперь удерживайте его в поднятом состоянии несколько секунд и глотайте пищу, удерживая его в поднятом состоянии.
  • Физиологическая польза:
    • Увеличивает время и продолжительность hyolaryngeal эксурзии
    • Увеличенное время открытия UES, пиковых сокращений глотки,
    • Увеличенное время и продолжительность, и давление контакта основы языка.[5]

Зажим языка

Зажим языка используется для уменьшенного контакта основы языка и глоточной стенки.

  • Инструкция: во время глотания пищи удерживайте переднюю часть языка (слегка за кончиком языка) между зубами.
  • Физиологическая польза: он увеличивает переднее выпячивание задней глоточной стенки.[5]

Упражнение Шейкер

Упражнение Шейкер используется для пациентов с уменьшенным открытием UES и слабостью супраглоточных мышц.

  • Инструкция: пациент находится в положение лежа на спине и его просят выполнить 3 подъемы головы, удерживаемые на протяжении 1 мин каждый раз; 1-минутный период отдыха между каждым подъемом головы; затем выполните 30 последовательных подъемов головы, удерживая каждый на 2 с.’’ Рекомендуемая частота - три раза в день в течение 6 недель подряд.
  • Физиологическая польза:
    • Увеличивает переднюю hyolaryngeal эксурзию
    • Увеличивает открытие UES
    • Укрепляет супраглоточные мышцы
    • Улучшает укорочение thyrohyoid.[5]

Масако

В этом маневре пациенту предлагается вытолкнуть язык и удерживать его между зубами во время глотания.[4]

Нейромышечная электростимуляция (NMES)

Нейромышечная электростимуляция (NMES) — это лечение, при котором электроды размещаются на передней части шеи и электрический ток вызывает сокращение мышцы. Лечение NMES обычно используется как вспомогательный метод одновременно с тем, как пациент глотает и/или выполняет традиционное упражнение. [5]

Оральная стимуляция и другие вмешательства

Техники оральной стимуляции и некоторые другие вмешательства, используемые в управлении дисфагией, перечислены ниже:[5]

  • Тактильная-термическая стимуляция
  • Укрепление языка и губ
  • Ледяной массаж горла, базы языка и задней глоточной стенки в течение 10 секунд с растиранием и легким сжатием (для пациентов с супрануклеарным поражением)
  • Тренировка мышц губ
  • Языковые упражнения по программе I-PRO (изометрическое прогрессивное сопротивление орофарингеальной области)
  • Транскраниальная магнитная стимуляция (TMS)
  • Транскраниальная постоянная электростимуляция (tDCS)

Ссылки

  1. ↑ 1.0 1.1 Balamurali K, Sekar D, Thangaraj M, Kumar MA. Дисфагия у пациентов с инсультом: проспективное исследование. Международный журнал современной медицины, хирургии и радиологии. 2018;3(2):B11-B120
  2. ↑ 2.0 2.1 González-Fernández M, Ottenstein L, Atanelov L, Christian AB. Дисфагия после инсульта: обзор. Текущие отчеты по физической медицине и реабилитации. 2013 Сен 1;1(3):187-96.
  3. ↑ 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 Matsuo K, Palmer JB. Анатомия и физиология питания и глотания: нормальные и патологические состояния. Клиники физической медицины и реабилитации Северной Америки. 2008;19(4):691-707.
  4. ↑ 4.0 4.1 4.2 4.3 Langmore SE, Pisegna JM. Эффективность упражнений для реабилитации при дисфагии: критика литературы. Международный журнал патологии речи-языка. 2015;17(3):222-229.
  5. ↑ 5.00 5.01 5.02 5.03 5.04 5.05 5.06 5.07 5.08 5.09 5.10 5.11 5.12 5.13 5.14 5.15 5.16 5.17 5.18 Vose A, Nonnenmacher J, Singer ML, González-Fernández M. Управление дисфагией при остром и подостром инсульте. Текущие отчеты по физической медицине и реабилитации. 2014;2(4):197-206.

Вопросы и комментарии