Войти
  • Главная
  • Блог
  • Дифференцировка воспалительной и механической боли в спине

Дифференцировка воспалительной и механической боли в спине

03.08.2025
55 просмотров
Вопросы и комментарии

Введение

Боль в спине (включая боль в шее, грудном отделе и пояснице) является частым состоянием, с которым обращаются к физиотерапевту. Боль в шее и пояснице были определены как ведущая причина инвалидности в мире в 2015 году в большинстве стран.[1] Пожизненная распространенность боли в пояснице составляет 84 процента, в то время как хроническая боль в пояснице встречается у около 23 процентов. Более того, от 11 до 12 процентов населения считаются ограниченными в своих возможностях из-за боли в пояснице.[2]

Большинство пациентов, обращающихся с болью в спине, будут классифицированы как имеющие неспецифическую механическую боль в спине[3][4] (т.е. боль, вызванная позвоночником, межпозвоночными дисками и окружающими мягкими тканями - включая мышечное напряжение, грыжу диска, поясничный спондилез, спондилолистез, компрессионные переломы позвонков и т.д.)[5]. Тем не менее, важно уметь идентифицировать пациентов, которые выходят за пределы этой категории, включая тех, у кого боль в спине имеет воспалительное происхождение.[3] Эта страница выделит некоторые ключевые особенности, которые могут помочь различить механическую боль в спине и воспалительные состояния, а также обсуждает другие красные флаги, которые всегда следует учитывать.

Красные флаги

При оценке пациентов с болью в спине необходимо сначала выяснить, есть ли какие-либо красные флаги.[3] Только около одного процента всех случаев, связанных с опорно-двигательной системой в первичной медико-санитарной помощи, вызваны серьезной патологией (например, инфекцией позвоночника, синдромом конского хвоста, переломом позвоночника и злокачественным новообразованием).[6] Однако, как отмечает Финьюкан, эти состояния следует рассматривать как дифференциальные диагнозы, когда пациенты жалуются на боль в спине - особенно если пациент не отвечает на лечение ожидаемым образом или симптомы усугубляются.[6]

Красные флаги определяются как: «признаки и симптомы, вызывающие подозрение на серьезную патологию позвоночника».[7] Они выявляются в ходе субъективной и объективной оценки пациента.

Распространенные красные флаги включают:[6]

  • Возраст старше 50 лет
  • Прогрессивные симптомы
  • Грудная боль
  • Анамнез рака
  • Потеря веса
  • Злоупотребление наркотиками
  • Ночная боль
  • Общее недомогание (лихорадка)
  • Ночные поты

Другие важные моменты, которые следует учитывать, включают:

  • Наличие или отсутствие травмы - может ли быть перелом или риск остеопоротического перелома?
  • Может ли боль быть вызвана органами брюшной полости? Например, абдоминальная аортальная аневризма и почки могут вызывать боль в пояснице[3]

Несмотря на то, что она ориентирована на врачей, это видео предоставляет сводку ключевых красных флагов для боли в пояснице.

[8]

  • Для дополнительной информации о красных флагах, пожалуйста, нажмите здесь.
  • Для дополнительной информации о злокачественном новообразовании позвоночника, пожалуйста, нажмите здесь.

Субъективная оценка

Сбор подробного субъективного анамнеза необходим для точного различения механической, воспалительной и других типов боли в спине. Конкретные области, которые должны быть включены в субъективную оценку, обсуждаются ниже.

Хронология боли

Понимание хронологии боли пациента поможет клиницисту оценить, является ли боль воспалительной или механической. Специфические вопросы, которые следует включить:[3]

  • Было ли недавно травма или боль возникла незаметно?
  • Как долго у пациента есть боль?
  • В каком возрасте она/он начал испытывать боль?
  • Боль повторяется?

Воспалительная боль с большей вероятностью будет иметь незаметное начало и длительную продолжительность (т.е. более трех месяцев), в то время как механическая боль обычно более острая и часто связана с травмой.[9]

Возраст начала симптомов также является非常 важным фактором, так как спондилоартропатии возникают у молодых взрослых (т.е. моложе 45 лет), в то время как другие дегенеративные состояния (такие как дегенеративные заболевания дисков, изменения фасеточных суставов или остеоартрита позвоночника) обычно ухудшаются с возрастом.[3]

Факторы, усиливающие или ослабляющие боль

Понимание факторов, которые усиливают или облегчают боль в спине пациента, также может помочь отличить механическую боль от воспалительной. Важные субъективные вопросы для обсуждения включают:[3]

  • Боль проявляется в покое или ночью?
  • Боль облегчается при движении?

Утвердительный ответ на эти вопросы указывает на воспалительное состояние, так как механическая боль, как правило, ухудшается при движении и облегчается в покое.[9]

Паттерн боли в течение 24 часов

Воспалительная боль обычно имеет определенные характеристики в течение 24-часового периода. Вопросы, которые стоит задать:[3]

  • Есть ли у вас боль ночью?
  • Просыпаетесь ли вы во второй половине ночи?
  • Улучшает ли ваше состояние утром после того, как вы встали и начали двигаться?
  • Есть ли жесткость, связанная с вашей болью, которая длится более 30 минут?
    • ПРИМЕЧАНИЕ: механическая боль в спине может вызывать жесткость, но она обычно проходит через несколько минут.

Положительные ответы на эти вопросы предполагают наличие воспалительного состояния.[3]

Семейный анамнез

Было выявлено, что сильный генетический компонент присутствует при спондилоартропатии.[10] Поэтому важно в субъективном интервью выяснить, есть ли у пациента семейная история спондилоартропатии.

[11]

Другие проблемы

Поскольку спондилоартропатии имеют другие внесуставные проявления,[12][13][14][15][16] необходимо выяснить, есть ли у пациента другие медицинские проблемы, включая проблемы с кишечником, глазами или кожей.[3]

Аналогично, спондилоартропатии могут поражать другие периферические суставы, сухожилия и связки,[17] поэтому выяснение других опорно-двигательных проблем может помочь в выявлении воспалительных состояний.[3] Например, будет полезно узнать, есть ли у пациента энтезит (например, на пятке или ахилловом тендините, или латеральной эпикондиляргии). Положительный ответ на эти вопросы может указывать на системное воспаление.[3]

ПРИМЕЧАНИЕ: Энтезит определяется как воспаление места, где сухожилия/связки прикрепляются к кости.[18]

Биопсихосоциальная модель

Боль является сложным процессом и может быть обусловлена многими факторами, включая мотивационные, эмоциональные и когнитивные состояния.[19] Вместо того чтобы только учитывать состояние болезни, сейчас существует общее мнение, что здоровье и болезнь являются результатом взаимодействия биологических, психологических и социальных факторов - то есть биопсихосоциальной модели.[20]

По сути, биопсихосоциальная модель сосредоточена не на болезни, а на поведении, которое подпитывает убеждения или отношения, которые могут способствовать проблемам, связанным с болезнью. Например, один человек может воспринимать такие ощущения, как боль, тошнота или сердцебиение, иначе, чем другой. Эта вариация в восприятии должна рассматриваться в контексте психологического и социального окружения пациента.[21]

Биопсихосоциальная модель обсуждается более подробно здесь и здесь. Однако в отношении различения механической и воспалительной боли в спине полезно получить понимание социального, психологического и биологического контекста вашего пациента.[3] Это позволит вам лучше понять природу его / её боли.

[22]

Объективная оценка

Для получения дополнительной информации об объективной оценке боли в пояснице, пожалуйста, нажмите здесь. Основная задача - различить воспалительную и механическую боль в спине на ранних стадиях диагностического процесса, поскольку лечение и управление этими двумя типами боли в спине значительно различаются.[23] При различении механической и воспалительной боли в спине полезно, в частности, оценивать:

  • Походку - она анталгическая или симметричная?[24]
  • Осана - изменена ли осанка пациента, например, выдвинута голова вперед, наблюдается ли потеря поясничного лордоза или увеличение грудного кифоза?[25]
  • Грудная экспансия - есть ли у пациента ограничения в расширении грудной клетки?
  • Диапазон движений - есть ли снижение диапазона или жесткость?
  • Пальпация - есть ли болезненность при пальпации вдоль позвоночника и крестцово-подвздошных суставов?
  • Энтезисы - есть ли боль в этих точках?

Пациенты со спондилоартропатией, особенно с аксиальным спондилоартритом, часто предъявляют жалобы на боль, жесткость и ограничение движения в спине, а также на аномальную осанку, энтезит и рестриктивное легочное заболевание из-за уменьшения экспансии грудной клетки и снижения подвижности позвоночника.[17]

[26]

[27]
[28]

Как и при любой оценке, объективные результаты могут не всегда быть окончательными. Пациент может иметь приемлемый диапазон движений или казаться с нормальной осанкой. Однако, при учете объективной оценки вместе с субъективной, можно получить более четкую картину природы боли пациента.[3]

Резюме

Боль в спине - это обычное явление в клинической практике. Хотя у большинства пациентов выявляют неспецифическую механическую боль в спине, важно учитывать возможность наличия воспалительной боли или других "красных флагов".

Тщательная субъективная и объективная оценка повысит вашу способность различать механическую и воспалительную боль в спине.

Ключевые различия между механической и воспалительной болью в спине собраны в следующей таблице:

Механическая боль в спинеВоспалительная боль в спине
Может возникать в любом возрастеВозраст начала < 45 лет
Более острое началоПродолжительность боли > 3 месяцев
Начало вариабельно - может быть вызвано конкретным событиемПостепенное начало
Может ухудшаться при движении или физических нагрузкахУлучшается при движении или физических нагрузках
Улучшается в покоеНе улучшается в покое
Мало или совсем нет утренней жесткостиУтренняя жесткость, продолжающаяся > 30 минут
Боль ночью, которая может разбудить пациента

[3][9]

Ссылки

  1. ↑ GBD 2015 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Глобальная, региональная и национальная заболеваемость, распространенность и годы жизни с инвалидностью по 310 заболеваниям и травмам, 1990-2015: систематический анализ для исследования Глобального бремени болезней 2015 года. Lancet. 2016 Oct 8;388(10053):1545-1602.
  2. ↑ Maher C, Underwood M, Buchbinder R. Неспецифическая боль в пояснице. Lancet. 2017 Feb 18;389(10070):736-747.
  3. ↑ 3.00 3.01 3.02 3.03 3.04 3.05 3.06 3.07 3.08 3.09 3.10 3.11 3.12 3.13 3.14 Martey C. Курс по различению воспалительной и механической боли в спине. Plus2020.
  4. ↑ Gianola S, Bargeri S, Del Castillo G, Corbetta D, Turolla A, Andreano A, Moja L, Castellini G. Эффективность лечения острой и подострой неспецифической механической боли в пояснице: систематический обзор с сетевым мета-анализом. British journal of sports medicine. 2022 Jan 1;56(1):41-50.
  5. ↑ Will JS, Bury DC, Miller JA. Механическая боль в пояснице. Am Fam Physician. 2018 Oct 1;98(7):421-428.
  6. ↑ 6.0 6.1 6.2 Finucane L. Введение в красные флаги в серьезной патологии. Plus2020.
  7. ↑Finucane L, Downie A, Mercer C, Greenhalgh SM, Boissonnault WG, Pool-Goudzwaard AL, et al. Международная структура красных флагов для потенциально серьёзных патологий позвоночника. J Orthop Sports Phys Ther. 2020 Jul;50(7):350-372.
  8. ↑ Medgeeks. Красные флаги болей в спине. Доступно на: https://www.youtube.com/watch?v=NM9wJpC6X7M [последний доступ 11/11/2020]
  9. ↑ 9.0 9.1 9.2 Lassiter W, Allam AE. Воспалительные боли в спине. [Обновлено 2020 Jun 22]. В: StatPearls [Интернет]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Доступно на: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539753/
  10. ↑ Braun, J., Sieper, J. Ранняя диагностика спондилоартрита. Nat Rev Rheumatol. 2006; 2: 536-45.
  11. ↑ BJC Health. Понимание болей в спине: различие воспалительных и механических. Доступно на https://www.youtube.com/watch?v=Ym7O8ReXI4E [последний доступ 11/11/2020]
  12. ↑ Ehrenfeld M, Инфекция и спондилоартропатии. В: Shoenfeld Y, Agmon-Levin N, Rose NR редакторы. Инфекция и аутоиммунитет. Elsevier B.V. 2015. стр. 745-57.
  13. ↑ Peluso R, Di Minno MN, Iervolino S, et al. Энтеропатический спондилоартрит: от диагностики до лечения. Clin Dev Immunol. 2013; 2013: 631408.
  14. ↑ Veale DJ, Fearon U. Патогенез псориатического артрита. Lancet. 2018; 391(10136): 2273-2284.
  15. ↑ Van den Bosch F, Coates L. Клиническое управление псориатическим артритом. Lancet. 2018; 391(10136): 2285-2294.
  16. ↑ Wu IB, Schwartz RA. Синдром Рейтера: классическая триада и более. J Am Acad Dermatol. 2008; 59(1): 113-21.
  17. ↑ 17.0 17.1 Wenker KJ, Quint JM. Анкилозирующий спондилит. [Обновлено 2020 Jul 13]. В: StatPearls [Интернет]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Доступно на: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470173/
  18. ↑ Schett G, Lories R, D'Agostino M, Elewaut D, Krikham B, Soriano ER et al. Энтезит: от патофизиологии до лечения. Nat Rev Rheumatol. 2017; 13: 731–741.
  19. ↑ Porreca F, Navratilova E. Вознаграждение, мотивация и эмоции боли и её облегчение. Pain. 2017;158 Suppl 1(Suppl 1): S43-S49.
  20. ↑ Frazier LD. Прошлое, настоящее и будущее биопсихосоциальной модели: Обзор "Биопсихосоциальная модель здоровья и болезни: Новые философские и научные разработки" Дерека Болтона и Гранта Гиллетта. New Ideas in Psychology. 2020 Apr 1;57:100755.
  21. ↑ Asmundson,G. Gomez-Perez,L. Richter, A. Carleton, RN. Психология боли: модели и цели для всесторонней оценки. Глава 4 в книге Хьюберта ван Гриенсвена "Боль: Учебник для медицинских работников". Elsevier, 2014.
  22. ↑ BJC Health. Что такое воспалительные боли в спине? Доступно на: https://www.youtube.com/watch?v=qtTZ5Ujky-k [последний доступ 11/11/2020]
  23. ↑ Grinnell-Merrick LL, Lydon EJ, Mixon AM, Saalfeld W. Оценка воспалительных и механических болей в спине у людей с псориатическим артритом: обзор литературы. Rheumatology and Therapy. 2020 Dec;7(4):667-84.
  24. ↑ Bonab M, Colak TK, Toktas ZO, Konya D. Оценка пространственно-временных параметров походки у пациентов с грыжей межпозвоночного диска и у пациентов с хронической механической болью в пояснице. Turk Neurosurg. 2020 Jan 1;30(2):277-84.
  25. ↑ Elabd AM, Elabd OM. Связи между передним положением головы и сагиттальным выравниванием пояснично-тазовой области у пожилых людей с хроническими болями в пояснице. Journal of bodywork and movement therapies. 2021 Oct 1;28:150-6.
  26. ↑ Versus Arthritis. Анкилозирующий спондилит. Доступно на https://www.youtube.com/watch?v=2srdrtCYYSc [последний доступ 11/11/2020].
  27. ↑ BJC Health. Тест на расширение груди для анкилозирующего спондилита. Доступно на: https://www.youtube.com/watch?reload=9&v=SumtVr5c1Qg [последний доступ 14/07/2020]
  28. ↑ BJC Health. Тест на боковое сгибание позвоночника для анкилозирующего спондилита. Доступно на: https://www.youtube.com/watch?v=c-IeFZkPEoE [последний доступ 14/07/2020]

Вопросы и комментарии