Войти
  • Главная
  • Блог
  • Дифференцировка боли в ягодицах и нарушений крестцово-подвздошного сустава

Дифференцировка боли в ягодицах и нарушений крестцово-подвздошного сустава

03.08.2025
3 просмотра

Что вызывает боль?

Диагностика глютеальной или ягодичной боли сложна из-за перекрывающихся симптомов многих состояний, таких как [1]:

Дифференциальная диагностика боли и дисфункции является сложной задачей из-за сложной анатомии крестцово-подвздошного сустава, поясничного отдела позвоночника и области ягодиц. Диагностика еще более затруднена несоответствием МРТ находок и визуализацией с симптомами, что приводит к ошибкам в диагностике заболеваний. Использование субъективной оценки и специальных тестов может дать представление о симптомах, но без уточнения источника боли[2]. До настоящего времени не существует фиксированных рекомендаций по диагностике боли в ягодице[3].

Хронический характер симптомов может быть результатом биопсихосоциальных факторов, но не должен исключать структурную патологию. Развитие хронической боли могло быть результатом катастрофизации и избегания страха в результате пропущенной первичной структурной боли[4]. Это может способствовать трудности в определении причины дисфункции и боли.

Структурная анатомия

Крестцово-подвздошный сустав — это суставная связь между позвоночником и тазом.[5] Это большой диартродиальный сустав[6], состоящий из крестца и безымянных костей с каждой стороны. Каждая безымянная кость образована слиянием трех костей таза: подвздошной, седалищной и лобковой.[5]

Крестцово-подвздошный сустав выполняет различные функции:

  • Передача нагрузки между позвоночником и нижними конечностями
  • Амортизация
  • Преобразует крутящий момент из нижних конечностей в остальную часть тела[7]

Эта область окружена и покрыта дорсальным крестцовым нервом, илеолюмбарной связкой, дорсальными крестцовыми связками, фасцией выпрямляющих мышц, которая является частью грудопоясничной фасции и затрудняет пальпацию специфических структур[4].

Подглютеальное пространство: расположено между средним и глубоким слоями ягодичной апоневроза. Оно содержит[1]:

  • Верхний/нижний ягодичный нервы
  • Кровеносные сосуды
  • Седалищная кость
  • Крестцово-бугорная/крестцово-остистая связки
  • Седалищный нерв
  • Грушевидная мышца

Грушевидная мышца иннервируется ветвями пояснично-крестцового сплетения L5, S1 и S2.

Седалищный нерв имеет сложные отношения с грушевидной мышцей, проходя над, под и через мышцу до и после разделения[1].

[8]

Исключение поражений поясничного отдела позвоночника

Боль в ягодицах может быть вызвана отраженной болью из поясничного отдела позвоночника в соответствующем дерматоме[3]. Исследование [9] Эубанкса сообщило о значительном улучшении боли в ягодицах после блокады фасеточного сустава.

Красные флажки – это серьезные патологии, которые следует выявлять при первом контакте.

Спондилоартропатии и другие воспалительные состояния на уровне поясничного отдела позвоночника могут вызывать отраженную боль в ягодицах. Пациенты с Анкилозирующим спондилитом или Синдромом Рейтера могут иметь воспалительные заболевания кишечника, такие как Дивертикулит или Болезнь Крона, длительную серьезную утреннюю скованность, двусторонние энтезопатии, такие как Ахиллово тендинопатия или Плантарный фасциит.[4].

Гинекологические проблемы, возможные инфекционные заболевания, возможные злокачественные новообразования и пациенты, не реагирующие на физиотерапевтическое лечение, могут указывать на наличие серьезных патологий[4].

Эта таблица адаптирована из исследования Зибиса [10] об особенностях и физикальном обследовании при боли в пояснице:

ИсторияФизикальное обследование
  • Боль в пояснице
  • Боль может иррадиировать в ногу
  • Электрический характер боли
  • Сидение, стояние, смена позы, кашель или чихание могут усиливать боль
  • Признак Ласега (или тест прямой ноги)[11]
  • Инверсный признак Ласега (или противоположный тест прямой ноги)
  • Тест на растяжение бедренного нерва
  • Тест на сгибание
  • Признак струнного лука
  • Тест Тренделенбурга (L5 радикулопатия)
  • Сенсорные дефициты
  • Моторные дефициты, измененные рефлексы

Исключение крестцово-подвздошного сустава

Дисфункция крестцово-подвздошного сустава определяется как любая боль из крестцово-подвздошных суставов или окружающих миофасциальных, нервных или нейронных структур, соединительных тканей и структуры связок. Известно, что данная патология сопровождается люмбальной болью с частотой возникновения от 13% до 48%, чаще у женщин[12].

Следующие структуры могут быть ответственны за провоцирование боли в задней части бедра[4]:

Боль в крестцово-подвздошном суставе может начаться постепенно или внезапно. Постепенная боль может возникнуть из-за неправильно развившихся поз, серонегативных спондилоартропатий, остеоартрита, болей, связанных с беременностью. Внезапное начало развивается из-за резкого движения, нагрузки или травмы, например, из-за пропущенного шага или односторонней нагрузки с поворотом, что может сопровождаться щелчком.

Боль в крестцово-подвздошном суставе характеризуется трудностями при вставании, ходьбе, подъеме по лестнице, приседании, выходе из автомобиля, поворотах в постели, что вызывает нарушение сна. Психосоциальные факторы могут влиять на проявление и симптомы. Боль может распространяться на лобковый симфиз, пах, копчик и заднюю часть бедра[4].

Другие связанные симптомы: дисфункция органов таза, таких как недержание мочи, пролапс, запоры и сексуальная дисфункция, а также может быть связана с респираторными расстройствами, такими как аномальные паттерны дыхания[13].

Эта таблица адаптирована из исследования Zibis [10] по характеристикам и физикальному обследованию дисфункции крестцово-подвздошного сустава:

ИсторияФизическое обследование
  • Боль может усилиться при ходьбе вниз по склону
  • Боль может усилиться при использовании узкого ремня
  • Тест на дистракцию крестцово-подвздошного сустава[14]
  • Тест на компрессию крестцово-подвздошного сустава, маневр Гэнслена
  • Тест FABER (боль в ягодицах)[15]
  • Тест вытяжения бедра[15]

Специальные тесты

Индивидуальные тесты имеют низкую надежность в диагностике дисфункции крестцово-подвздошного сустава[16]. Вместо этого рекомендуется использовать кластер или группу тестов. Использование специальных тестов является полезным клиническим инструментом, но недостаточно надежным. Исследование Dreyfuss et al выявило положительные результаты на провокационных тестах крестцово-подвздошного сустава у бессимптомных пациентов[17].

Тест Марша/Аиста — это тест на перенос нагрузки, который проверяет способность тазового пояса переносить нагрузку при поднятии противоположной ноги. Положительный тест, однако, не показывает, на каком уровне произошла сбой передачи нагрузки[4].

Активный тест на подъем прямой ноги и композитные тесты Laslett валидированы, но не специфичны и не могут быть надежными в определении причины боли.

Тест на присед с одной ногой, тест на скольжение бедра, пассивные вспомогательные тесты не валидированы, но могут помочь в сравнении двусторонней подвижности сустава

Компрессия тазового сустава с использованием крестцово-подвздошного пояса может быть очень полезной для контроля и увеличения силы замыкания в пояснично-тазовой области[4].

Ribeiro et al [18] выяснили, что из 15 мануальных клинических тестов для оценки подвижности крестцово-подвздошного сустава только тест на сидячее сгибание показал хорошее и статистически значимое согласие между исследователями.

[19]

Визуализация

Визуализация не может быть использована для диагностики дисфункции крестцово-подвздошного сустава, но может помочь в дифференциальной диагностике инфекций, метаболических расстройств, переломов и опухолей[20].

Инфильтрация крестцово-подвздошного сустава может облегчить симптомы при введении анестетика, но не различает патологическую структуру[4].

Исключение глубокой ягодичной патологии

Ягодичный тендинопатия характеризуется хронической, периодической болью над ягодицей и боковой стороной бедра[10].

Симптомы в основном сосредоточены в нижней части ягодицы «ретро-трохантерная» между седалищным бугром и окружающими структурами, распространяющимися на заднюю часть большого вертела[4].

Боль, исходящая от малого вертела, которая может отражать ишиофеморальный импиджмент,

В дополнение к тендинопатии сухожилия средней или малой ягодичной мышцы[21], определение синдрома боли в области большого вертела теперь расширено включением зоны прикрепления Гемеллов и Внутренних запирательных мышц.[4]

Пациенты с ягодичной тендинопатией жалуются на нарушение сна и трудности с физической активностью и качеством жизни[22]. Ягодичная тендинопатия часто встречается у женщин в период менопаузы или перименопаузы, поэтому важно исключить гинекологические патологии[23].

Боль может распространяться на пах, копчик, переднюю часть бедра, боковую часть бедра вокруг крестцово-подвздошного сустава, ягодицу и до места прикрепления подвздошно-большеберцового тракта на проксимальную большеберцовую кость[10], что делает сложным её различение от крестцово-подвздошного сустава.

Эта таблица адаптирована из исследования Зибиса [10] о характеристиках и физическом обследовании ягодичной тендинопатии:

ИсторияФизическое обследование
  • Боль в проксимальной части бедра может излучать в колено
  • Невозможность спать на пораженной стороне
  • Боль в бедре при подъеме с сидячего положения
  • Боль в бедре при подъеме по лестнице
  • Боль при сгибании и сопротивлении отведению бедра
  • Симптом прыжка (когда пальпация большого вертела вызывает у пациента почти прыжок с кровати))

Исключение синдрома грушевидной мышцы

Диагностика синдрома грушевидной мышцы основана исключительно на клинических симптомах и часто не диагностируется.[24] Защемление седалищного нерва чаще всего происходит в глубокой ягодичной области и вокруг грушевидной мышцы, а не на уровне поясничного отдела.[4]

Эта таблица адаптирована из исследования Зибиса [10] о характеристиках и физическом обследовании синдрома грушевидной мышцы:

ИсторияФизическое обследование
  • Рассеянная боль в ягодице или задней части бедра
  • Время от времени распространяющаяся боль, похожая на ишиалгию
  • Боль при сидении
  • Тест на активное сокращение грушевидной мышцы[25]
  • Тест на растяжение грушевидной мышцы в сидячем положении
  • Тест FAIR
  • Маневр Битти
  • Симптом грушевидной мышцы
  • Симптом Фрейберга
  • Симптом Пейса

Ресурсы

Отчет случая: Дифференциальная диагностика глубоких ягодичных болей у женщины-бегуна с поражением таза.

Подкаст: Боль в боковой области бедра с доктором Элисон Гримальди

Инфографика - Синдром глубоких ягодиц с Беноем Мэтью

Как оценить и лечить боль в задней области бедра и ягодиц с Беноем Мэтью

Литература

  1. ↑ 1.0 1.1 1.2 Carro LP, Hernando MF, Cerezal L, Navarro IS, Fernandez AA, Castillo AO. Проблемы глубокого ягодичного пространства: синдром грушевидной мышцы, ишиофеморальный конфликт и высвобождение седалищного нерва. Журнал о мышцах, связках и сухожилиях. 2016 Июль;6(3):384.
  2. ↑ Tonosu J, Oka H, Higashikawa A, Okazaki H, Tanaka S, Matsudaira K. Связь между результатами магнитно-резонансной томографии и болями в пояснице: 10-летний продольный анализ. PLoS One. 2017 Ноя 15;12(11):e0188057.
  3. ↑ 3.0 3.1 Shim DM, Kim TG, Koo JS, Kwon YH, Kim CS. Это радикулопатия или отраженная боль? Боль в ягодице у пациентов со спинальным стенозом. Клиники в ортопедической хирургии. 2019 Мар 1;11(1):89-94.
  4. ↑ 4.00 4.01 4.02 4.03 4.04 4.05 4.06 4.07 4.08 4.09 4.10 4.11 Bell-Jenje T. Дифференциация боли в ягодицах и расстройства крестцово-подвздошного сустава. Plus Course 2020
  5. ↑ 5.0 5.1 Dutton M. Ортопедическое обследование, оценка и вмешательство. 2-е изд. Нью-Йорк: McGraw Hill, 2008.
  6. ↑ Cohen S., Steven P., Боль в крестцово-подвздошном суставе: всеобъемлющий обзор анатомии, диагностики и лечения, IARS, Ноябрь 2005, том 101, номер 5, с 1440-1453
  7. ↑Крестцово-подвздошный сустав. Страница Physiopedia (последний доступ 20/09/2020) Доступно из: https://physio-pedia.com/Sacroiliac_Joint#cite_note-Dutton-2
  8. ↑ Анатомия, биомеханика и распространенность крестцово-подвздошного сустава. Доступно из:https://www.youtube.com/watch?v=D6NTMgWCSaU[последний доступ 21/09/2020]
  9. ↑ Eubanks JD, Lee MJ, Cassinelli E, Ahn NU. Распространенность артроза поясничных фасеток и его связь с возрастом, полом и расой: анатомическое исследование на трупных образцах. Spine. 2007 Sep 1;32(19):2058-62.
  10. ↑ 10.0 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 Zibis AH, Mitrousias VD, Klontzas ME, Karachalios T, Varitimidis SE, Karantanas AH, Arvanitis DL. Бурсит большого вертела против ишиаса, диагностическая–анатомическая ловушка: дифференциальная диагностика и краткий обзор литературы. European Spine Journal. 2018 Jul 1;27(7):1509-16.
  11. ↑ Suri P, Rainville J, Katz JN, Jouve C, Hartigan C, Limke J, Pena E, Li L, Swaim B, Hunter DJ (2011) Точность физикального обследования для диагностики ущемления нервных корешков средне- и низкой поясничной зоны. Spine 36:63–73.
  12. ↑ Madania SP, Mohammad Dadian M, Firouzniac K, Alalawid S. Дисфункция крестцово-подвздошного сустава у пациентов с грыжей поясничного диска: поперечное исследование. J Back Musculoskelet Rehabil 2013; 26 :273-279.
  13. ↑ O’Sullivan PB, Beales DJ. Изменения кинематики тазового дна и диафрагмы и модели дыхания у субъектов с болью в крестцово-подвздошном суставе после вмешательства по обучению движениям: ряд клинических случаев. Manual therapy. 2007 Aug 1;12(3):209-18.
  14. ↑ Simpson R, Gemmell H (2006) Точность ортопедических тестов позвоночника: систематический обзор. Chiropr Osteopat 14:26
  15. ↑ 15.0 15.1 Nejati P, Sartaj E, Imani F, Moeineddin R, Nejati L, Safavi M. Точность диагностических тестов на дисфункцию крестцово-подвздошного сустава. Journal of Chiropractic Medicine. 2020 Mar 1;19(1):28-37.
  16. ↑ . Laslett M, Williams M. Надежность выбранных тестов провокации боли для диагностики патологии крестцово-подвздошного сустава. Spine 1994; 19:1243-1249.
  17. ↑ Dreyfusss P, Dreyer S, Griffin J, Hoffman J, Walsh N. Положительные тесты на крестцово-подвздошном суставе у бессимптомных взрослых. Spine 1994; 19:1138-1114.
  18. ↑ Ribeiro RP, Guerrero FG, Camargo EN, Beraldo LM, Candotti CT. Валидность и надежность пальпаторных клинических тестов на подвижность крестцово-подвздошного сустава: систематический обзор и мета-анализ. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics. 2021 May 1;44(4):307-18.
  19. ↑ John Gibbons. Как оценить движение крестцово-подвздошного сустава - тест сидя на переднее сгибание. 2014. Доступно из: https://www.youtube.com/watch?v=UazkhCUVHJo [последний доступ 30/10/2022]
  20. ↑ Hilal Telli MD, Serkan Telli MD, Murat Topal MD. Валидность и надежность тестов провокации в диагностике дисфункции крестцово-подвздошного сустава. Pain physician. 2018 Jul;21:E367-76.
  21. ↑ Ladurner A, Fitzpatrick J, O’Donnell JM. Лечение глютеальной тендинопатии: систематический обзор и рекомендации по лечению в зависимости от стадии. Orthopaedic Journal of Sports Medicine. 2021 Jul 29;9(7):23259671211016850.
  22. ↑ Grimaldi A, Fearon A. Глютеальная тендинопатия: интеграция патомеханики и клинических признаков в его лечении. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2015 Nov;45(11):910-22.
  23. ↑ Ganderton C, Semciw A, Cook J, Pizzari T. Улучшают ли заместительная гормональная терапия (ЗГТ), физические упражнения или их комбинация боль и функциональное состояние у женщин в постменопаузе с болью в большом вертеле (GTPS)? Рандомизированное контролируемое испытание. BMC women's health. 2016 Dec 1;16(1):32.
  24. ↑ Vij N, Kiernan H, Bisht R, Singleton I, Cornett EM, Kaye AD, Imani F, Varrassi G, Pourbahri M, Viswanath O, Urits I. Хирургические и нехирургические варианты лечения синдрома грушевидной мышцы: обзор литературы. Anesth Pain Med. 2021 Feb 2;11(1):e112825.
  25. ↑ Park JW, Lee YK, Lee YJ, Shin S, Kang Y, Koo KH. Синдром глубоких ягодичных мышц как причина боли в задней части бедра и боли, похожей на ишиас. The Bone & Joint Journal. 2020 May;102(5):556-67.