Введение
Тендопатии могут быть известны своей сложностью лечения, они также представляют сложность в диагностике, и хорошие навыки клинического мышления могут быть ключом к эффективному управлению. Несмотря на значительный интерес к исследованиям тендопатии, точное определение термина 'тендопатия' остается неясным.
"В настоящее время тендопатия диагностируется как клиническая гипотеза, основанная на симптомах пациента и физическом контексте."[1]
В общем, тендопатия - это сложное, многогранное состояние, связанное с болью, снижением функции и переносимости физических нагрузок.[2] Однако, сухожилия, которые выглядят патологичными на изображениях, могут быть полностью бессимптомными.[3][4] При рассмотрении диагноза тендопатии цель состоит не в том, чтобы определить, есть ли у сухожилия патология, а в том, чтобы определить, является ли сухожилие источником боли.[5] Многие структуры могут быть задействованы в боли пациента, когда рассматривается только одна структура в изоляции. Например, передняя боль в колене - это клиническое проявление пателлярной тендопатии, но также и ключевой симптом болей в пателлофеморальной области. Путем рассмотрения всей клинической картины пациента можно поставить правильный диагноз.
Эта страница изучает конкретные факторы, которые следует учитывать при дифференциальной диагностике тендопатии.
Нагрузка на сухожилие и его способность
Когда сухожилия действуют как пружины (например, пателлярное сухожилие при прыжке), боль в сухожилии может быть связана с перегрузкой. Важно понимать разные нагрузки (например, растягивающие, сжимающие, комбинированные, сдвиговые и трение), которые играют роль в развитии патологий сухожилий. Диагностика типа нагрузки, вызвавшего дисфункцию, может помочь в дифференциальной диагностике и последующем лечении.
Для получения дополнительной информации о типах нагрузки, пожалуйста, смотрите: Нагрузка на сухожилие и его способность.
Дозозависимая нагрузка
Тендопатии обычно связаны с дозозависимой нагрузкой - то есть боль увеличивается по мере увеличения нагрузки на сухожилие. Например, в случае ахилловой тендопатии дискомфорт обычно постепенно увеличивается по мере увеличения нагрузки - то есть от подъема на пятках двумя ногами до небольшого прыжка и до прыжка на одной ноге.[6]
Пальпация сухожилий
Пальпация сухожилия для выявления локализованной боли часто считается важной частью оценки тендопатии. Однако, хотя боль при пальпации может быть индикатором патологии в сухожилии,[7][8] она не может быть использована в изоляции. Сухожилие может проявлять боль при пальпации, но эта боль может быть нерелевантной к состоянию пациента (например, пателлярное сухожилие является одной из самых чувствительных структур при остеоартрите колена[6]). Скорее, отсутствие боли при пальпации может помочь исключить тендопатию.[6]
"Очень важно, чтобы вы не проводили пальпацию в изоляции. Были замечательные предложения, что пальпация может помочь, если она негативна, если она не болезненная. Так что она может быть хороша для исключения, может помочь вам исключить это, но на самом деле не помогает подтвердить это." -- Эбони Рио[6]
Визуализация сухожилий
Наличие патологии сухожилия на изображениях НЕ подразумевает, что сухожилие является источником симптомов пациента.[9] Однако, отсутствие патологии сухожилия может быть полезным для исключения патологии сухожилия.[6]
Ультразвук и МРТ могут быть использованы в диагностике тендопатии. Изображение должно проводиться с осторожностью и сопоставляться с клинической картиной пациента. Сухожилия можно успешно визуализировать с помощью ультразвука, и этот метод визуализации значительно дешевле, чем МРТ.
Результаты МРТ также следует интерпретировать с осторожностью. МРТ предоставляет очень детализированное изображение и может показать патологию, не связанную с симптомами пациента.[9] Поэтому результаты визуализации следует интерпретировать с осторожностью. Например, сухожилие может выглядеть пораженным на МРТ, но пациент может испытывать значительные улучшения в плане боли и функциональности. Сообщение этого пациенту может быть полезным для снижения значения угрозы от обнаруженных находок на изображениях.
Полезные подсказки для диагностики боли, связанной с сухожилием
- Боль связана с перегрузкой
- Боль увеличивается при нагрузке и сразу же уменьшается, когда нагрузка снимается[10]
- Боль очень локализована на сухожилии[5][6]
- Боль должна увеличиваться, когда нагрузка на сухожилие увеличивается (дозозависимая нагрузка)[10]
- Например, неглубокий присед должен быть менее болезненным, чем глубокий присед при пателлярной тендопатии
- Боль должна быть локализована во время нагрузочных активностей[5]
- Заметьте, это может не быть истинным во всех тендопатиях - например, глютеальная тендопатия может иррадиировать вниз по ноге[6]
- Боль имеет тенденцию улучшаться во время активности (феномен разминки), но может ухудшаться на следующий день после высоконагрузочных активностей[10]
- Изометрические упражнения часто уменьшают боль, исходящую от сухожилия (если изометрические упражнения усугубляют боль, возможно, стоит рассмотреть другой диагноз)[5]
- Существуют специфические признаки, связанные с болью в сухожилии, такие как утренняя скованность для ахилловой тендопатии[11] и боль при сидении для сухожилий подколенных мышц[5]
Ссылки
- ↑ Canosa-Carro L, Bravo-Aguilar M, Abuín-Porras V, Almazán-Polo J, García-Pérez-de-Sevilla G, Rodríguez-Costa I, и др. Текущее понимание диагностики и управления тендинопатией: обновление от лаборатории к клинической практике. Dis Mon. 2022 окт;68(10):101314.
- ↑ Millar NL, Silbernagel KG, Thorborg K, Kirwan PD, Galatz LM, Abrams GD и др. Тендинопатия. Nat Rev Dis Primers. 2021 янв 7;7(1):1.
- ↑ Lieberthal K, Paterson KL, Cook J, Kiss Z, Girdwood M, Bradshaw EJ. Распространенность и факторы, связанные с бессимптомной патологией ахиллова сухожилия у мужчин-стриженцев. Phys Ther Sport. 2019;39:64-8.
- ↑ Rio EK, Ellis RF, Henry JM, Falconer VR, Kiss ZS, Girdwood MA и др. Не предполагайте, что контрольная группа нормальна - у людей с бессимптомной патологией сухожилия выше болевой порог повышенного давления. Pain Med. 2018;19(11):2267-73.
- ↑ 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 Cook J. Последние клинические жемчужины Джилл Кук по сухожилиям. Доступ 8 августа 2019 https://sportsphysiotherapy.org.nz/sportsphysiotherapy.org.nz/documents/jill.pdf
- ↑ 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 Rio E. Курс клинического мышления при тендинопатии. Plus, 2019.
- ↑ de Vos RJ, van der Vlist AC, Winters M, van der Giesen F, Weir A. Диагностика ахилловой тендинопатии как вкусная спагетти карбонара: все дело в ключевых ингредиентах, но не все повара используют одинаковый рецепт. Br J Sports Med. 2021 мар;55(5):247-48.
- ↑ Matthews W, Ellis R, Furness J, Hing WA. Клиническая диагностика ахилловой тендинопатии: обозревательный обзор. PeerJ. 2021 сен 28;9:e12166.
- ↑ 9.0 9.1 Kaux JF, Forthomme B, Le Goff C, Crielaard JM, Croisier JL. Текущие мнения о тендинопатии. Journal of sports science & medicine. 2011 июн;10(2):238.
- ↑ 10.0 10.1 10.2 Malliaras P, Cook J, Purdam C, Rio E. Пателлярная тендинопатия: клиническая диагностика, управление нагрузкой и советы для сложных случаев. журнал ортопедической и спортивной физиотерапии. 2015 ноя;45(11):887-98.
- ↑ Knapik JJ, Pope R. Ахиллова тендинопатия: патофизиология, эпидемиология, диагностика, лечение, профилактика и скрининг. J Spec Oper Med. 2020;20(1):125-40.