Войти
  • Главная
  • Блог
  • Дифференциация пателлофеморальной и тибиофеморальной боли

Дифференциация пателлофеморальной и тибиофеморальной боли

03.08.2025
34 просмотра
Вопросы и комментарии

Введение

Боль в колене является распространенной жалобой, затрагивая приблизительно 25 процентов взрослых,[1] и передняя боль в колене отмечается примерно у 40% молодых спортсменов.[2] Заболеваемость болью в колене увеличилась почти на 65 процентов за последние два десятилетия.[1] Коленный сустав состоит из бедренно-большеберцового и надколенно-бедренного суставов. Боль в колене может иметь различные причины. Проведение тщательного, детализированного опроса и физического обследования может помочь клинически обосновать различные дифференциальные диагнозы и определить точную причину симптомов.

Краткая анатомия коленного сустава

Бедренно-большеберцовый сустав соединяет бедренную кость с большеберцовой. Он включает в себя внутриcуставные структуры, такие как мениски и крестообразные связки (передняя крестообразная связка (ACL) и задняя крестообразная связка (PCL)), а также внекапсульные структуры, такие как боковые связки (медиальная боковая связка (MCL) и латеральная боковая связка (LCL)).

Надколенно-бедренный сустав — это место, где надколенник, треугольная сесамовидная кость, сочленяется с бедренной костью. Надколенник действует как блок, увеличивая плечо рычага квадрицепсов. Поднадколенниковая жировая подушка расположена непосредственно ниже надколенника и под ним.

Общие причины боли в колене

Надколенно-бедренный сустав

  • Надколенно-бедренный болевой синдром
  • Тендинопатия надколенника
  • Вывих надколенника
  • Импинджмент поднадколенниковой жировой подушки
  • Надколенно-бедренный остеоартрит

Бедренно-большеберцовый сустав

  • Растяжения связок (ACL, PCL, MCL, LCL)
  • Разрыв медиального мениска
  • Повреждение суставного хряща
  • Бедренно-большеберцовый остеоартрит (также часто называется остеоартрит колена)

Интервью/Субъективное обследование

Возраст

Вероятность остеоартроза увеличивается с возрастом,[3] включая бессимптомные, неповрежденные колени.[4] Недавний мета-анализ показал, что у 4 до 14 процентов бессимптомных взрослых моложе 40 лет были признаки остеоартроза на МРТ по сравнению с 19 до 43 процента взрослых старше 40 лет.[4]

Область боли

Область боли является значимой в колене. Боль под или вокруг надколенника, которую нелегко определить, часто более показательна для пателлофеморальной боли. В то время как боль, локализованная к нижнему полюсу надколенника, может быть более показательна для патологии инфрапателлярной жировой подушки или пателлярной тендинопатии.[5] После острой травматической травмы зона боли может помочь определить, какие структуры повреждены. Например, боль по медиальной линии-тибиофеморального сустава, связанная с историей вальгусного стресса к колену, может свидетельствовать об MCL.

Механизм травмы

Постепенное начало

Коленная боль с постепенным началом чаще всего встречается при пателлярной тендинопатии[6] (распространено в видах спорта, включающих бег и прыжки[7]), пателлофеморальном болевом синдроме[8] (особенно если боль преимущественно передняя) и остеоартрозе. У более молодых пациентов (например, подростков), постепенное начало передней коленной боли, возникающей во время быстрого роста в сочетании с чрезмерной нагрузкой, может быть вызвано болезнью Осгуда-Шлаттера или синдромом Синдинга-Ларсена-Йоханссона.[1] Внимательные вопросы о изменениях в активности могут помочь в клиническом рассуждении о вовлеченных структурах. Кто-то, кто недавно увеличил свою нагрузку на повторные нагрузки, такие как прыжки (например, волейболист или баскетболист), будет подвержен риску пателлярной тендинопатии.[1][9] В то время как повторяющиеся движения в крайнем положении экстензии без чрезмерной нагрузки, такие как удары в плавании, могут потенциально обострить жировую подушку.[5]

Травматическая травма

Травматическая травма более склонна привести к травме связок, менисков или остеохондральной травме колена. Внимательные вопросы о точном направлении силы могут помочь определить, какие структуры могли быть повреждены. Крестообразные связки обычно уязвимы при ротации и крайнем принужденной экстензии (ACL) или крайнем принужденной флексии (PCL).[5] Поворотные травмы, особенно с фиксированной стопой, часто приводят к разрывам мениска с сопутствующими травмами ACL или без них. [5]

Звуки

Если при травме был слышен слышимый щелчок или хлопок, скорее всего, повреждена ACL. Вывихнутая надколенник - это еще одно распространенное обследование, когда слышен слышимый хлопок при травме.[5]

Скорость опухлости

Как быстро и в какой степени опухает колено после травматического инцидента, может быть хорошим показателем задействованных структур. Немедленная, значительная опухлость, которая возникает в течение часа или 2 часов, является признаком внутрисуставной опухлости или гемартроза.[5] Немедленная опухлость часто является признаком значительной травмы внутрисуставных структур, таких как ACL или перелом. Выпот, который развивается через 6-24 часов, чаще является признаком травм мениска и хондрий[10], при травмах боковых связок часто наблюдается минимальная опухлость, если она вообще присутствует.[5]

Способность продолжать деятельность

Если пострадавший может продолжать играть после получения травмы колена, это часто является признаком менее значительной травмы по сравнению с ситуацией, когда он не может нести вес и должен быть унесен с поля.

Факторы усиления

Передняя коленная боль, которая усиливается во время активности, чаще всего является признаком пателлофеморальной боли, тогда как пателлярная тендинопатия обычно разогревается во время активности и может обостряться после нее.[9] Увеличение боли в пателлярном сухожилии с дозозависимой нагрузкой является классическим признаком пателлярной тендинопатии.[9][11]

Подгибание

Подгибание - это часто жалуемый симптом в колене. Истинное подгибание, когда колено фактически коллапсирует, обычно является признаком слабости связок, обычно поврежденной ACL. Исследование 2018 года Ан[12] предполагает, что подгибание после травмы ACL может также быть связано с измененной нейронной обработкой центральной нервной системой. Ложное подгибание, которое больше ощущается, что колено вот-вот подгибается, а не фактически коллапсирует, является признаком плохого динамического контроля квадрицепса из-за слабости или подавления боли [5]

Щелчки и блокировка

Истинная блокировка, когда колено не может двигаться дальше определенной точки, часто является признаком внутрисуставного свободного тела или внутреннего разрыва мениска.[5] Путем перемещения колена в различных направлениях они могут "разблокировать" колено, указывая на то, что что-то сместилось внутри сустава.[13] Истинная блокировка требует немедленного направления на артроскопическую операцию. Ложная блокировка происходит, когда колено не может разогнуться или согнуться из-за жесткости или подавления боли.[13] Это может произойти при травмах тибиофеморального сустава, но также может произойти в случае, если надколенник не заходит в тракею.[14]

Объективное Обследование

После завершения интервью у вас должно быть достаточно информации для клинической оценки.

Наблюдение

Лучший способ получить общее представление о колене — начать физическое обследование с общего и местного наблюдения за данной областью. Наблюдение следует проводить как в стоячем, так и в положении лежа. Полезно обратить внимание на наличие отеков, синяков или явных физических деформаций.

В положении стоя можно оценить общее выравнивание нижней конечности.[5] Genu varum может возникнуть, если имеется снижение пространства сустава в медиальном тибиофеморальном суставе. Genu valgum может указывать на сужение латерального пространства тибиофеморального сустава. Положение надколенника можно наблюдать как в стоячем, так и в положении лежа.

Если существует какой-либо отек вокруг колена, может быть полезно определить, затронут ли весь сустав или лишь конкретная часть, например, вокруг инфрапателлярного жирового тела. Мышечную массу можно сравнить с другой ногой в стоячем и в положении лежа, чтобы определить, нет ли атрофии или гипертрофии определенных мышц.

Диапазон Движения

Оценка активного и пассивного физиологического движения коленного сустава необходима для тщательного обследования колена. Диапазон движения, качество движения, конечное ощущение, испуган или тревожен ли пациент при движении, проявляет ли он защитную реакцию — все это важные факторы, которые необходимо оценивать и которые помогут сформулировать полную клиническую картину.

Пальпация

Пальпация структур колена может быть полезна для дифференциации источника симптомов. Пальпацию следует использовать с осторожностью; однако, если структура болезненна при пальпации, это еще не означает, что она является источником боли. Болезненность по линии сустава применялась для помощи в диагностике повреждений мениска и суставного хряща [10]; однако также было показано, что у людей с PFPS имеется болезненность по линии сустава при пальпации. Интерпретация болезненных структур при пальпации должна использоваться с осторожностью. Хороший вопрос для постановки, когда структура болезненна при пальпации, будет таким: "это ваша боль?"[14]

Пальпация может быть полезной для идентификации воспалительных реакций внутри колена. Колено, теплое на ощупь, может указывать на активный воспалительный процесс из-за новой травмы, активного остеоартрита или системного воспалительного расстройства. Информация, собранная в интервью, поможет определить, к какой категории относится случай.

Специальные тесты для колена

Существует обширное количество специальных тестов для колена. После тщательного субъективного обследования физическое обследование и тщательный выбор соответствующих тестов следует использовать для подтверждения гипотезы.

Один единственный тест не может диагностировать состояния в колене, но, скорее, кластеры клинических находок должны использоваться для формирования полной клинической картины.[15]

Специальные тесты для колена зависят от множества факторов, влияющих на клиническую и диагностическую точность тестов - опыт экзаменатора, мышечный спазм или защитная реакция, а также отек и степень травмы, все это играет роль.[16]

Систематический обзор, проведенный в 2015 году, обнаружил, что чувствительность и специфичность теста Лахмана и Пивот шифт теста для диагностики недостаточности передней крестообразной связки зависели от того, были ли пациенты бодрствующими или под анестезией, а также от того, был это частичный или полный разрыв.[16]

Смит и коллеги[17] провели систематический обзор использования диагностической точности для повреждений мениска с использованием теста МакМюррей, Эпли, Болезненность по линии сустава и Тессали. Они пришли к выводу о низкой диагностической точности. Однако они упоминают, что качество вовлеченных исследований было в целом низким, и эти результаты следует интерпретировать с осторожностью.[17] Последующее исследование Антунеса и коллег[18] изучило другой кластер тестов. Они обнаружили, что тест МакМюррей, пальпация межсуставной линии и тест Штейнманн i имели чувствительность 85 процентов при обнаружении разрыва медиального мениска по сравнению с артроскопией и 70 процентов чувствительности для разрывов латерального мениска.[18]

В научных исследованиях специальные тесты демонстрируют широкий диапазон специфичности и чувствительности. Таким образом, при оценке колена важно учитывать всю информацию, а не полагаться на один изолированный тест.

Заключение

При проведении дифференциальной диагностики колена важно рассмотреть всю клиническую картину, используя информацию из интервью, а также физического обследования. Важно различать откуда возникают симптомы, а также любые другие сопряженные факторы, которые могут способствовать проблеме.

Ссылки

  1. ↑ 1.0 1.1 1.2 1.3 Bunt CW, Jonas CE, Chang JG. Боль в колене у взрослых и подростков: первоначальная оценка. Am Fam Physician. 2018;98(9):576-85.
  2. ↑ D'Ambrosi R, Meena A, Raj A, Ursino N, Hewett TE. Передняя боль в колене: современное состояние. Sports Med Open. 2022 Jul 30;8(1):98.
  3. ↑ Long H, Liu Q, Yin H, Wang K, Diao N, Zhang Y, et al. Тенденции распространенности остеоартрита по конкретным участкам с 1990 по 2019 год: результаты исследования Глобального бремени болезней 2019 года. Arthritis Rheumatol. 2022 Jul;74(7):1172-83.
  4. ↑ 4.0 4.1 Culvenor AG, Øiestad BE, Hart HF, Stefanik JJ, Guermazi A, Crossley KM. Распространенность признаков остеоартрита коленного сустава на магнитно-резонансных изображениях у асимптоматичных не травмированных взрослых: систематический обзор и метаанализ. British Journal of Sports Medicine. 2019;53:1268-78.
  5. ↑ 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 5.9 Brukner P, Khan K. Клиническая спортивная медицина, 4-е издание, McGraw Hill.
  6. ↑Abat F, Martín A, de Rus I, Campos J, Sosa G, Capurro B. Пателлярный тендинопатия: диагностика с помощью ультразвука и магнитно-резонансной томографии. Консервативные и хирургические подходы управления. Revista Española de Artroscopia y Cirugía Articular Английское изд. 2022;29(1).
  7. ↑ Muaidi QI. Реабилитация пателлярного тендинопатия. J Musculoskelet Neuronal Interact. 2020 Дек 1;20(4):535-40.
  8. ↑ Begum R, Tassadaq N, Ahmad S, Qazi WA, Javed S, Murad S. Эффекты тейпирования по МакКоннелу в сочетании с укрепляющими упражнениями косой широкой медиальной мышцы у женщин с пателлофеморальным болевым синдромом. J Pak Med Assoc. 2020 Апр;70(4):728-30.
  9. ↑ 9.0 9.1 9.2 Malliaras P, Cook J, Purdam C, Rio E. Пателлярная тендинопатия: клиническая диагностика, управление нагрузкой и советы для сложных случаев. Journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2015 Нояб;45(11):887-98.
  10. ↑ 10.0 10.1 Logerstedt DS, Snyder-Mackler L, Ritter RC, Axe MJ, Godges J, Altman RD, Briggs M, Chu C, Delitto A, Ferland A, Fearon H. Боли в колене и нарушения подвижности: менискальные и суставные хрящевые поражения: клинические рекомендации в рамках международной классификации функционирования, инвалидности и здоровья от ортопедического отдела Американской ассоциации физической терапии. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2010 Июн;40(6):A1-597.
  11. ↑ Cardoso TB, Pizzari T, Kinsella R, Hope D, Cook JL. Текущие тенденции в управлении тендинопатий. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2019;33(1):122-40.
  12. ↑ An YW. Нейрофизиологические механизмы функциональной нестабильности колена после повреждения передней крестообразной связки. Exerc Sci. 2018;27(2):109-17.
  13. ↑ 13.0 13.1 Shiraev T, Anderson SE, Hope N. Менискальный разрыв: представление, диагностика и управление. Australian family physician. 2012 Апр;41(4):182.
  14. ↑ 14.0 14.1 Robertson C. Дифференциация пателлофеморальной и тибиофеморальной боли. Plus. 2019
  15. ↑ Logerstedt DS, Snyder-Mackler L, Ritter RC, Axe MJ, Godges JJ. Нестабильность колена и нарушения координации движений: растяжение связок колена: клинические рекомендации, связанные с международной классификацией функционирования, инвалидности и здоровья от ортопедического отдела Американской ассоциации физической терапии. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2010 Апр;40(4):A1-37.
  16. ↑ 16.0 16.1 Leblanc MC, Kowalczuk M, Andruszkiewicz N, Simunovic N, Farrokhyar F, Turnbull TL, Debski RE, Ayeni OR. Диагностическая точность физикального обследования для передней нестабильности колена: систематический обзор. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2015 Окт 1;23(10):2805-13.
  17. ↑ 17.0 17.1 Smith BE, Thacker D, Crewesmith A, Hall M. Специальные тесты для оценки разрывов мениска в колене: систематический обзор и мета-анализ. BMJ Evidence-Based Medicine. 2015 Июн 1;20(3):88-97.
  18. ↑ 18.0 18.1 Antunes LC, Souza JMG, Cerqueira NB, Dahmer C, Tavares BAP, Faria ÂJN. Оценка клинических тестов и магнитно-резонансной томографии для травм мениска колена: корреляция с видеоартроскопией [опубликовано исправление в Rev Bras Ortop (Sao Paulo). 2020;55(1):130]. Rev Bras Ortop. 2017;52(5):582-88.

Вопросы и комментарии