Дифференциация болей в ягодицах - глютеальная тендинопатия

Introduction

Глубокая боль в ягодицах - это сложное состояние, которое может быть проявлением различных патологий мягких тканей. Из-за сложности анатомии симптомы перекрываются. Сканирования, такие как МРТ и ультразвук, не исключают раздражающий источник боли, а специальные тесты часто не различают основные структуры, способствующие появлению симптомов^[1].

Глютеальная тендинопатия является потенциальным источником глубокой боли в ягодицах. Это состояние было недавно представлено как концепция в исследованиях по сравнению с другими структурами, которые могут вызывать боль в ягодицах, такими как крестцово-подвздошный сустав и поясничная область.

Глютеальная тендинопатия

Глютеальная тендинопатия, ранее известная как синдром большой вертельной боли, является наиболее распространенной тендинопатией нижней конечности.^[2] Проявляется болью, начинающейся в области большого вертела и может иррадиировать в боковую часть бедра и/или ноги. Вертельная боль вызывается в первую очередь глютеальными сухожилиями, а вторичной причиной этой боли является воспаление сумки, которое раньше считалось основным источником боли. Другие структуры, которые могут быть вовлечены в патологию, включают заднюю капсулу таза, мышцу-близнец верхнюю и запирательные мышцы^[1]. Пациенты с глютеальной тендинопатией показывают высокие уровни тревоги, и многие из них испытывают боль почти весь день^[3].

Мышца-близнец нижняя	Внешняя запирательная мышца	Внутренняя запирательная мышца

Это состояние значительно влияет на качество сна, физическую активность, участие в работе и качество жизни подобно пациентам, ожидающим замены тазобедренного сустава при тяжелом коксартрозе.^[4][5]. Боль, исходящая от глютеального сухожилия, может отражаться в крестцово-подвздошной области, ягодице, паху и передней части бедра. Это наложение шаблона отражений не помогает в дифференциации других патологий.

Тендинопатия глютеальной мышцы более актуальна: у женщин старше 40 лет; полагают, что она присутствует у 23,5% женщин, подверженных риску артроза колена^[6]; 73 процента пациентов считаются либо в менопаузе, либо в перименопаузе, что указывает на связь между гормональными изменениями и тендинопатией; определенные лекарства также известны своим влиянием на структурные изменения сухожилий, такие как антибиотики группы хинолонов, ингибиторы эстрогена, такие как Тамоксифен для пациентов с раком груди^[1].

Большинство людей ждут от 7,1 недели до 4,4 года, прежде чем обратиться за лечением своих симптомов. ^[7]

Другие факторы, которые были связаны с наличием и прогнозом тендинопатии:

• Курение
• Диабет
• Стероиды
• Изменения нагрузки, как недостаток, так и избыток нагрузки, которые вызывают повторяющееся трение между ITB и большим вертелом^[8]

Факторы риска^[9]:

• Женский пол^[3]
• Пожилой возраст^[10]
• Высокий ИМТ (индекс массы тела)
• Боли в спине
• Нижний угол шейки бедренной кости
• Уровень липидов^[10]
• Ожирение^[10], особенно у женщин с избыточным весом в области бедер^[11]
• Генетика^[10]

Факторы, такие как более высокий психологический стресс, более низкое качество жизни, увеличенный объем талии и повышенный ИМТ, имеют значение в тяжелых случаях. Однако эти факторы могут также развиться в результате боли.^[12] Но в большинстве случаев патология предшествует боли при тендинопатии. Согласно литературе, факторами, увеличивающими риск развития боли у людей с бессимптомной тендинопатией, являются эмоциональные и когнитивные факторы риска, такие как тревога и нерезультативные представления о боли, ведущие к избеганию страха.^[10]

Депрессия также была идентифицирована как значимый компонент профиля пациентов с тяжелой глютеальной тендинопатией, что указывает на то, что клиницисты должны проверять на наличие психологического стресса или возможной депрессии у пациентов с тендинопатией нижних конечностей для более эффективного управления этими жалобами.

Другие факторы, такие как депрессия, кинезиофобия и катастрофизация, связаны с увеличенной тяжестью симптомов при глютеальной тендинопатии.^[3] Депрессия также является важным компонентом у пациентов с тяжелой глютеальной тендинопатией, что означает, что терапевты должны быть осведомлены об этом и проверять на наличие депрессии или психологического стресса, чтобы иметь возможность управлять симптомами своих пациентов и при необходимости направлять к специалистам.^[3]

Точный механизм влияния этих факторов риска на развитие тендинопатии в значительной степени неизвестен.^[10]. Прочитайте недавнюю статью Маллариса и О'Нила (2020), чтобы узнать больше о текущих взглядах на влияние.

Диагностика

Существуют важные меры в диагностике глютеальной тендинопатии^[1]:

• История пациента, такая как пол, ИМТ, возраст и история нагрузок.
• Местоположение боли: боль в боковой области бедра.
• Интенсивность боли: обычно 4/10 в большинстве дней.
• Пальпация: болезненность в верхней части большого вертела (точка прикрепления средней и малой ягодичных мышц).
• Тесты FADER или FADER против сопротивления (положение сгибания, приведения и наружной ротации). Боль в боковой области бедра является положительным результатом теста и может свидетельствовать о глютеальной тендинопатии. Если боль ощущается в глубокой ягодичной области, это может указывать на синдром глубокой ягодичной боли. Когда нога находится в сгибании> 60 градусов, приведении и наружной ротации, грушевидная мышца становится внутренним ротатором. Кроме того, средняя и большая ягодичные мышцы меняются местами, становясь из наружных ротаторов в внутренние ротаторы.
• Распространенным признаком является сообщаемая трудность в ходьбе после сидения в течение некоторого времени, часто описываемая как "хромота".

Для исключения остеоартрита бедра используются субъективная история пациента и тест FADIR (тест сгибания, приведения и внутренней ротации). Положительный тест FADIR может не полностью исключать ОА, но отрицательный тест признает исключение внутрисуставных патологий бедра, таких как ОА, фемороацетабулярный импинджмент или разрыв вертлужной губы. Также при остеоартрите бедра амплитуда сгибания бедра часто уменьшается.

Внешний ротатор бедра; мышцы-близнецы, запирательные мышцы и квадратная мышца бедра были включены в патологию боковой боли в бедре^[13]. Они расположены под углом 90 градусов к длинной оси бедра и выполняют важные функции^[1]:

• Сжатие тазобедренного сустава и обеспечение его стабильности.
• Укрепление задней капсулы бедра

Принципы

• Сила отводящих мышц бедра не связана с тяжестью глютеальной тендинопатии^[12]
• Силы сжатия могут усугубить боль в латеральной части бедра. Упражнение, такое как "Clam", может спровоцировать боль в сухожилии из-за высокой силы сжатия^[14]
• Следует избегать сгибания бедра, так как это может отрицательно повлиять на контроль моторики и оптимальную активацию мышц, когда Tensor Fascia Lata и поверхностные сгибатели бедра доминируют над отводящими мышцами и внешними ротаторами
• Упражнения должны быть прогрессивными, что означает, что нагрузка должна увеличиваться постепенно. Нагрузку можно регулировать, изменяя частоту, повторения, сопротивление.
• Рекомендуется начинать реабилитацию с изометрических упражнений, так как они доказали свой анальгезирующий эффект на боль в сухожилиях и могут использоваться как начальная стадия реабилитации и как упражнения в сезоне для спортсменов с целью уменьшения боли и контроля симптомов^[16]
• Нагрузка должна контролироваться путем наблюдения за уровнем боли после выполнения упражнений. Идеальным является 4/10 по шкале боли во время упражнения и отсутствие ухудшений в течение 24 часов.
• Увеличивайте сопротивление до интенсивности 4/10. Удерживайте в течение 30 секунд. Повторяйте 5 раз в день^[1].
• Советуйте пациентам выполнять упражнения медленно, чтобы стимулировать работу глубокой стабилизационной системы мышц.
• Рио и др.^[16] рекомендовали использовать внешние сигналы моторного контроля, такие как визуальные (зеркало, видео и обратная связь давления), слуховые (метроном для упражнений) и ментальные (мысленное проигрывание задачи) для стимуляции нейропластических изменений
• Боль не должна допускаться во время выполнения функциональных задач, таких как выпады, подъем на ступеньку, так как это отражает плохой контроль оптимального выравнивания и увеличивает сжатие на глютеальное сухожилие
• Поощряйте выполнение упражнений из нейтрального положения поясничного отдела позвоночника.
• Упражнение, вызывающее обострение симптомов у пациента, не обязательно следует избегать. Либо вернитесь к этому упражнению на более поздних стадиях реабилитации, либо уменьшите нагрузку и следите за симптомами
• Френч и др. ^[17] указали, что растяжение ITB и его целевое воздействие с помощью мануальной терапии не следует назначать, поскольку существует доказательство, что растяжение ITB может быть потенциально провокационным.

Рекомендуемая Программа Упражнений^[14]

Следующая таблица предлагает различные упражнения для каждого этапа реабилитации. Пожалуйста, обратите внимание, что это всего лишь руководство. Вам понадобится использовать свою клиническую логику при планировании программы.

Статическое разгибание бедра	Сопротивляемое отведение бедра	Похищение слайды
Присед на одной ноге	Выпад вперед	Отведение в положении лежа на боку
Мостик с статическим отведением бедра	Модифицированная ракушка	Оптимальное включение максимальной работы ягодиц
Опускание и подъем таза из мостика	Упор на четвереньках с сопротивлением	Статическое отведение бедра

Другие консервативные варианты

Нестероидные противовоспалительные препараты

Некоторые исследования показывают, что НПВП и местные НПВП (в течение 6 недель) могут играть роль в лечении GTPS хронической тендинопатии.^[8]

Ударно-волновая терапия (SWT)

Показано, что SWT эффективна при GTPS, однако точный механизм воздействия на GTPS не ясен. Однако доказательства ограничены.

Низкоэнергетическая SWT кажется более эффективной, чем инъекция кортизона через 4 месяца. Режимы лечения с использованием SWT различаются на практике и в исследованиях, и их нельзя было сравнить в обзоре литературы, проведенном Ридом (2016). ^[8]

Инъекции кортикостероидов

В исследовании, проведенном в Сербии на 2217 пациентах в течение 6 лет, у пациентов с трохантерным бурситом/GTPS показано, что местная инъекция кортизона с многомодальной физиотерапией была эффективной у 49% пациентов. Один только кортизон привел к улучшению на 39%. ^[18] Некоторые исследования показывают раннее улучшение после инъекции, продолжающееся до 3 месяцев, с пиком на 6 неделе, но в долгосрочной перспективе симптомы GTPS, кажется, возвращаются.^[8]

Варианты хирургического вмешательства

Хирургическое вмешательство показано, когда сухожилие ретракцировано или пациенты не реагируют на консервативное лечение. Некоторые хирургические варианты включают бурсэктомию, освобождение ITB, трохантерическую остеотомию, восстановление глутеальных сухожилий или комбинацию этих методов. Доказательства эффективности хирургических вариантов лечения GTPS низкого качества^[8]. В последнее время исследуется возможность эндоскопической хирургии вместо открытого вмешательства. ^[8]

Серия случаев 11 пациентов показала успешное выполнение эндоскопического освобождения ITB, включая бурсэктомию. Это было выполнено у пациентов, которые не восстановились после 1 года консервативного лечения, включающего растяжку, укрепление отводящей мышцы, не менее одной инъекции кортизона или ESWT. ^[19]

Литература