Клинически значимая анатомия
- Прямая мышца живота
- Наружная косая мышца живота
- Внутренняя косая мышца живота
- Поперечная мышца живота
- Белая линия живота
- Поясничный мултифидус
- Мышцы тазового дна
- Диафрагма
Дифференциальная диагностика
Диагноз, полученный от врача, часто отличается от ДРА.[12] Наиболее часто встречающиеся:
- Боль в пояснице (LBP)
- Тазовая боль/дисфункция
- Тазобедренная/ Боль в паху
Признаки и симптомы
- Выпуклость в животе вокруг пупка при сокращении прямой мышцы живота (ДРА обычно выше и/или ниже пупка)[13][14]
- Выпуклость или вздутие усиливается при
- Избыточное давление в животе, чрезмерное усилие при дыхании
- Слишком интенсивная активность/упражнения
- Коррекция должна выполняться без выпуклости
- Выпуклость или вздутие усиливается при
- Высокая распространенность ДРА среди пациентов с урогинекологическими состояниями, поэтому другие симптомы могут включать:
- Стрессовое мочеиспускание
- Каловая инконтиненция
- Пролапс органов
Проверка
Наиболее традиционно используемый метод диагностики в клинической практике – метод ширины пальца, который в первую очередь используется как инструмент скрининга[15]. Этот инструмент используется для обнаружения наличия или отсутствия ДРА. Если при пальпации терапевт или сам пациент может поместить два или более пальца (≈2 см) в бороздку между медиальными краями прямой мышцы живота, у пациента может быть диастаз прямой мышцы живота[16].
Что касается измерения IRD, то КТ и ультразвуковая визуализация (УЗИ) названы золотыми стандартами для измерения IRD неинвазивным способом[17], демонстрируя хорошую межэкспертную[18] и внутрикспертную надежность в литературе[19]. Однако их повседневное клиническое использование может быть ограничено из-за стоимости, доступности и подготовки[15]. Более клинически оправданной альтернативой является использование штангенциркуля, где его концы размещаются по ширине отделения[15]. Считается, что штангенциркуль является надежным инструментом для измерения IRD в области и над пупком[15]. Это было подтверждено Чиарелло и Маколи (2013), которые обнаружили, что измерения IRD штангенциркулем были схожи с теми, которые были проведены с помощью УЗИ над пупком.[20] Однако требуется дополнительное исследование для оценки потенциала штангенциркуля относительно ультразвуковой визуализации[15]. Другими альтернативами являются компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), которые считаются методом выбора при оценке брюшной стенки. Однако они не являются клинически оправданными и оба метода дорогие[15].
Что касается патологического интерректусного расстояния (IRD)[21]
- Разделение больше, чем 2 см,[22] или > 2 ширины пальца
- 2,5 до 3,4 см - легкое
- 5 до 20 см - тяжелое
Лечение
- Обучение, чтобы управлять ожиданиями пациента, ограничивать страх и тревогу
- Коррекция осанки
- Кинезиотейпирование помогает в сближении мышечной дистанции
- Упражнения для поперечной мышцы живота, мултифидуса, диафрагмы и мышц тазового дна[23]
- Предактивация поперечной мышцы живота (TA) перед деятельностью/упражнением, кажется, обеспечивает «лучший перенос силы между сторонами брюшной стенки»[4].
- Это изменяет фокус клиницистов от «сужения IRD» к созданию напряжения в белой линии живота во время упражнений на укрепление ядра и других деятельностей
- Предактивация поперечной мышцы живота (TA) перед деятельностью/упражнением, кажется, обеспечивает «лучший перенос силы между сторонами брюшной стенки»[4].
- Хотя исследователи советуют, что внешняя поддержка, такая как абдоминальная компрессия, не должна рекомендоваться как основная реабилитационная техника для ДРА, чтобы избежать зависимости, в конкретных случаях могут быть преимущества от ее использования совместно с упражнениями[1]
- Обучение общему TA в нейтральной позе позвоночника и функциональных задачах
- Тренировка мышц тазового дна
- Техника Туплера®
- 18-недельная программа включает в себя прогрессивную программу упражнений, ношение бандажа, механику тела, активизацию TA
- Пилатес
- Обучение пациентов/обучение механике тела
- Стратегия дыхания
- Диафрагмальное дыхание: Полностью наполните живот воздухом, но избегайте поднятия ребер при вдыхании. Вместо этого представьте, что ваш живот и реберная клетка - как зонтик: полностью откройте его. При выдыхании закройте *зонтик* и подтяните живот к позвоночнику. Диафрагмальное дыхание полезно, но не задерживайте дыхание глубоко, так как это может быть опасным.
- Подъемы бедер: Лягте на спину с согнутыми коленями. Уприте плечи в пол и надавите на пятки. Выдохните и сожмите ягодицы, поднимая бедра вверх, и медленно опускайтесь вниз, возвращаясь медленно, чтобы избежать стресса. Таким образом, активируются как ягодицы, так и мышцы живота.
- Избегайте стрессовых движений с участием RA на ранних стадиях лечения
- например, перекатывание, чтобы встать с постели
Анатомия
Мышцы тазового дна
Тазовое дно состоит из слоя мышц, покрывающих дно таза и поддерживающих тазовые органы: мочевой пузырь и кишечник у мужчин[24] и мочевой пузырь, кишечник и матку у женщин.[25] Конструкции, которые располагаются над тазовым дном, известны как наши тазовые органы. Эти мышцы натянуты как гамак от передней части таза до копчика сзади, а также бок о бок от одной ишиальной кости до другой.[25]
Тазовое дно представляет собой воронкообразную структуру, покрывающую основание таза от лобкового симфиза спереди до копчика сзади и растягивающуюся от одного ишиального бугра к другому. Оно состоит из двух основных мышц: леватор ани и копчиковой[26].
- Мышца леватор ани - это широкая тонкая мышца, состоящая из трех мышц: лобково-копчиковой, лобково-прямокишечной и подвздошно-копчиковой. Мышцы соединяются в середине таза, за исключением простаты у мужчин и влагалища и уретры у женщин.
- Лобково-копчиковая мышца начинается с обеих сторон тела лобковой кости латерально к лобково-прямокишечной мышце и перед запирательным каналом по сухожильной дуге. Она идет назад и медиально, чтобы присоединиться к промежности, копчику и анокопчиковой связке.
- Лобково-прямокишечная мышца - U-образная мышца, которая начинается с обеих сторон тела лобковой кости непосредственно латерально лобковому симфизу. Мышца идет назад и окружает прямую кишку так, что обе стороны соединяются вместе. Некоторые волокна соединяются с наружным анальным сфинктером. Сокращение этой мышцы вызывает изгиб аноректального соединения на 90 градусов. Это поддерживает удержание кала во время сокращения и позволяет дефекации при расслаблении. Некоторые волокна могут простираться к уретре у мужчин и женщин и к влагалищу у женщин, способствуя удержанию мочи.
- Подвздошно-копчиковая мышца начинается от ишиальных остей и задней части внутренней запирательной мышцы. Она идет назад и медиально и присоединяется к анокопчиковой связке и копчику[27].
- Копчиковая мышца также известна как ишиокопчиковая мышца. Это маленькая мышца, составляющая заднюю часть тазового дна. Она начинается от крестцово-остистой связки и ишиальной ости и вставляется в латеральные границы нижней части крестца и верхней части копчика[28].
- Урогенитальная диафрагма - это термин, больше не признаваемый Terminologia Anatomica из-за лучшего понимания морфологии, но она определялась как треугольный слой мышц и фасции в глубокой промежности, состоящий из глубоких поперечно-промежностных мышц и сфинктера уретры.
- Сфинктеры и эректильные мышцы урогенитального и кишечного тракта:
- наружный анальный сфинктер,
- бульбоспонгиозная, ишиокавернозная, поверхностная поперечная промежностная.
Согласно исследованию Мигды и соавторов (2019), использование высокочастотного ультразвука (HFUS) предоставляет объективную оценку структур вульвы, влагалища и шейки матки[29].
Для получения дополнительной информации о анатомии тазового дна, пожалуйста, посетите: http://teachmeanatomy.info/pelvis/muscles/pelvic-floor/
Типы дисфункций
Слабость, удлинение мышц (растяжение)
- Пролапс тазовых органов (POP)
- Пролапс матки
- Передний вагинальный / цистоцеле (пролапс мочевого пузыря)
- Задний вагинальный / ректоцеле (пролапс прямой кишки)
- Симптомы
- Тяжесть, выпячивание зрительно, физически видно или ощущается выпячивание
- Недержание, стрессовое недержание мочи (SUI)
- Протекание при чихании, кашле, смехе, поднятии тяжестей
- Наиболее часто встречается в третьем триместре
- Боль или давление в области таза/ниже спины
Перенапряжение/затяженность (боль в области таза, PF также слаба, не может расслабиться)
- Синдром леватор ани
- Прокталгия
- Вульводиния
- Диспареуния
- Кокцигодиния
- Симптомы
- Боль, тазовое дно, бедра, боль в области таза
- Недержание, протекание, ургентное или стрессовое недержание мочи, неполное опорожнение мочевого пузыря
- Болезненные дефекации/запоры
- Болезненный половой акт (диспареуния)
- Боль в области копчика
Обзор признаков и симптомов
Признаки и симптомы дисфункции тазового дна включают:
- Боль или онемение во время полового акта[30][31][32]
- Постоянная боль в области таза, половых органов или прямой кишки
- Боль в нижней части спины, которую нельзя объяснить другими причинами[30]
- Пролапс – может ощущаться как выпячивание во влагалище (ощущение или видение выпячивания или шишки внутри или вне влагалища) или чувство тяжести, дискомфорта, тянущее, тягучее или опускающееся ощущение[30]
- Пролапс – это распространенное состояние, которое может возникать из-за слабости мышц тазового дна у женщин. Это происходит из-за изменения нормального положения матки, мочевого пузыря, кишечника или верхней части влагалища, которые смещаются во влагалище. Это может вызвать боль и дискомфорт, но может быть улучшено с помощью упражнений для тазового дна и изменений в образе жизни[33]. Недержание мочи имеет прямую связь с мышцами тазового дна. Эти мышцы напрягаются как механизм закрытия трубы из мочевого пузыря до выхода (уретры), и слабость этих мышц может вызывать протекание и утечку[34]
- Непроизвольная утечка мочи при физических упражнениях, смехе, кашле или чихании (стрессовое недержание)[35][31]
- Ощущение срочности при необходимости посетить туалет, или невозможность добраться до него вовремя[35]
- Частая потребность в мочеиспускании[35][30]
- Трудности с опорожнением мочевого пузыря (прерывистое мочеиспускание – остановка и начало несколько раз) и кишечника[35][30]
- Ощущение необходимости нескольких дефекаций за небольшой промежуток времени
- Запор или напряжение кишечника[32]
- Непроизвольное выпускание газов[30]
Факторы риска
- Прежние беременности
- Эпизиотомии/разрывы
- Ожирение
- Статус континенции
- Возраст
- Длительность активного натуживания
- Роды с помощью щипцов
Даже женщины, которые имели низкорисковые вагинальные роды, все равно испытывают перерастяжение и "травму" мышц, связанную с беременностью и родами. Обычно это проходит со временем, но может потребовать вмешательства
Другие заболевания, увеличивающие нагрузку на мышцы тазового дна:
- Респираторный анамнез
- Избыточный кашель (например, ковид, астма, ХОБЛ)
- Заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)
- Синдром раздраженного кишечника (СРК), запор
Рассматриваемое лечение
- Оценка и лечение нарушений тазового пояса; важные соображения:
- Диапазон движений/гибкость/сила туловища и бедер; мышечные слинги
- Упражнения на стабилизацию ядра, включая сокращения мпк, если это уместно (не при гипертонусе мпк)
- Правильные дыхательные стратегии во время упражнений и повседневной деятельности
- Обучение пациента (например, поведенческое, тревога/страх, дневник мочевого пузыря, потребление жидкости, избегание раздражителей мочевого пузыря, избегание маневра Вальсальвы)
- Посещение физиотерапевта по тазовому дну после родов, независимо от того, думаете ли вы, что у вас диастаз прямых мышц живота или нет. Они могут предоставить множество знаний о мышечных дисбалансах и советы по улучшению осанки, что является самым важным, выравниванию и восстановлению правильной функции всего вашего тела.
- Направление к терапевту по тазовому дну или обратно к направившему врачу с рекомендацией
- Направление к урогинекологу или обратно к направившему врачу с рекомендацией
Ссылки
- ↑ 1.0 1.1 1.2 Dufour S, Bernard S, Murray-Davis B, Graham N. Установление рекомендаций, основанных на эспертных оценках, для консервативного лечения диастаза прямой мышцы живота, связанного с беременностью: Исследование консенсуса Делфи. Журнал физической терапии здоровья женщин. 2019 Апр 1;43(2):73-81.
- ↑ 2.0 2.1 Acharry N, Kutty RK. Упражнение на пресс с брейсингом, терапевтическая эффективность в уменьшении диастаза прямой мышцы живота у женщин после родов. Международный журнал физиотерапии и исследований. 2015 Нояб;3(2):999–1005.
- ↑ Beer GM, Schuster A, Seifert B, Manestar M, Mihic‐Probst D, Weber SA. Нормальная ширина белой линии живота у нерожавших женщин. Клиническая анатомия. 2009 Сен;22(6):706-11
- ↑ 4.0 4.1 Lee D, Hodges PW. Поведение белой линии живота во время задания на скручивание при диастазе прямой мышцы живота: наблюдательное исследование. Журнал ортопедической и спортивной физиотерапии. 2016 Июль;46(7):580-9
- ↑ Hickey F, Finch JG, Khanna A. Систематический обзор результатов коррекции диастаза прямых мышц живота. Грыжа. 2011;15(6):607–14.
- ↑ 6.0 6.1 6.2 6.3 Michalska A, Rokita W, Wolder D, Pogorzelska J, Kaczmarczyk K. Диастаз прямых мышц живота - обзор методов лечения. Гинекология Польская. 2018;89(2):97–101
- ↑ Reinpold W, Köckerling F, Bittner R, Conze J, Fortelny R, Koch A, Kukleta J, и др. Классификация диастаза прямых мышц - предложение Германского общества грыж (DHG) и Международного общества эндогрыж (IEHS). Передовая хирургия. 2019 Янв 28;6:1.