Войти

Диагностика и классификация спондилоартропатий

30.07.2025
20 просмотров
Вопросы и комментарии

Введение

Спондилоартропатия - это хроническая форма воспалительного артрита. Это считается распространенным состоянием, но существуют значительные различия в сообщаемых уровнях распространенности спондилоартропатий и их подгрупп. Также различается оцениваемая распространенность в разных географических регионах.[1] Stolwijk и др.[2] отмечают, что уровень заболеваемости спондилоартропатиями варьирует от 0,48 до 63/100.000, а уровень распространенности варьирует от 0,01 до 2,5%.

Спондилоартропатии "отличаются от ревматоидного артрита, но также важны для раннего распознавания и лечения, чтобы улучшить исходы для здоровья."[3]

Спондилоартропатия - это общий термин для семейства заболеваний, которые включают аксиальную спондилоартропатию (также известную как анкилозирующий спондилит), псориатический артрит, реактивный артрит, энтеропатический артрит и недифференцированный артрит. У лиц с недифференцированным артритом "обычно наблюдается асимметричный олигоартрит (поражение менее 5 суставов), часто затрагивающий колени."[3] У большинства людей с спондилоартропатиями наблюдается псориатический артрит или аксиальная спондилоартропатия.[3] Эти состояния поражают аксиальный и периферический скелет и имеют различные внекостные признаки, включая:[4][5][6]

  • острый передний увеит
  • воспалительные заболевания кишечника
  • псориаз
  • энтезит
  • дактилит

Поскольку спондилоартропатии являются группой системных воспалительных состояний, у лиц с этими заболеваниями может быть повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний[3] и других сопутствующих заболеваний, таких как остеопороз и депрессия. Также эти состояния, как правило, приводят к уменьшению физической активности.[6]

Для получения дополнительной информации, пожалуйста, смотрите Сопутствующие заболевания и внекостные проявления спондилоартропатий.

Диагностика спондилоартропатии - сложный процесс и должна проводиться специалистом (например, ревматологом).[7] Однако, из-за сложностей в выявлении этих состояний, диагностика часто осуществляется с задержкой.[8] Аксиальная спондилоартропатия часто остается нераспознанной от пяти до десяти лет с момента появления симптомов.[9] В Соединенном Королевстве средняя задержка между появлением симптомов и диагностикой составляет 8,7 года.[10] Gregory и др.[10] отмечают, что эта задержка связана с недостатком:

  • осведомленности медицинских работников и общественности о аксиальной спондилоартропатии
  • распознавания
  • соответствующего направления

Эти задержки играют значительную роль, поскольку ранняя диагностика аксиальной спондилоартропатии приводит к лучшим результатам в отношении активности заболевания, функциональности, мобильности позвоночника и рентгенологического повреждения, а также способствует лучшему ответу на лечение.[8]

"Задержка в диагностике связана с худшими результатами и плохими ответами на лечение у пациентов с [спондилоартритами]. Информированность врачей и пациентов о воспалительных болях в спине являются необходимыми для ранней диагностики [спондилоартритов]."[8]

Примечательно, что для физиотерапевтов предварительный диагноз механической боли в спине является независимым фактором, связанным с задержкой диагностики.[8] Поэтому необходимо различать механическую и воспалительную боль в спине. Для получения дополнительной информации о различиях этих типов болей, пожалуйста, нажмите здесь.

Существуют различные классификационные системы для улучшения ранней диагностики спондилоартропатий. Эта страница будет изучать, в частности, классификацию ASAS для аксиальной спондилоартропатии, которая классифицирует спондилоартропатию как аксиальную (рентгенологическую или нерентгенологическую) или периферическую,[11] а также критерии CASPAR для псориатического артрита.

Следующее видео предоставляет представление пациентов о влиянии задержки в диагностике аксиальной спондилоартропатии.

[12]

Следующее видео обсуждает диагностику воспалительной боли в спине с медицинской точки зрения.

[13]

Аксиальная спондилоартрит

Аксиальная спондилоартрит является типичной формой спондилоартропатии.[7] Ранее модифицированные Нью-Йоркские классификационные критерии (mNYCC) использовались для диагностики аксиального спондилоартрита.[4] mNYCC включают в себя клинические и рентгенологические критерии:[14]

Рентгенологические критерии
Внешний вид крестцово-подвздошных суставов на рентгене оценивается по шкале от 0 до 4:
  • Уровень 0 = нормальный
  • Уровень 1 = подозрительные изменения
  • Уровень 2 = минимальные определенные изменения
  • Уровень 3 = характерные изменения
  • Уровень 4 = анкилоз (слияние костей)
Чтобы соответствовать рентгенологическим критериям для аксиальной спондилоартрита, у пациента имеется:

Уровень 2, 3 или 4 сакроилеит с обеих сторон

ИЛИ

Уровень 3 или 4 сакроилеит с одной стороны

Кроме соответствия рентгенологическим критериям, пациент должен соответствовать по крайней мере одному из следующих клинических критериев:[14]

Клинические критерии
  • Боли в нижней части спины в течение как минимум трех месяцев, которые улучшаются при физической нагрузке, но не при отдыхе
  • Ограничение гибкости поясничного отдела позвоночника
  • Снижение расширения грудной клетки

Однако структурные повреждения, как оценено, развиваются в течение шести-десяти лет с момента появления симптомов.[15] Иногда, они могут не развиться вовсе.[16] Таким образом, mNYCC не в состоянии обнаружить пациентов с ранними признаками аксиального воспаления.[15] Это привело к задержке в диагностике аксиального спондилоартрита.[4][7]

Критерии ASAS

"Критерии ASAS [...] стали значительным шагом вперед в исследованиях спондилоартрита, отличая аксиальные формы от периферических и позволяя более раннюю идентификацию с помощью МРТ. Ранее прототипическая роль аксиального спондилоартрита [...] находилась только на рентгене, это был единственный способ диагностировать это состояние. И конечно, рентгеновские изменения, структурные изменения крестцово-подвздошных суставов, показывающие склероз или слияние этих суставов, мы теперь знаем как поздние этапы в процессе заболевания. Из-за этого мы [...] могли пропустить множество пациентов, которые еще не добрались до этого этапа, или могут никогда не дойти до позднего этапа, структурных изменений на рентгене, но, безусловно, теперь будут идентифицированы благодаря новым критериям."[7] -- Кристофер Мартей

Создание классификационных критериев Аксиального Спондилоартрита Международного Общества Оценки Спондилоартрита (ASAS) в 2009 году считается положительным шагом вперед в исследованиях спондилоартропатий.[4][17] [18] Эта классификация впервые позволила более раннее выявление аксиального спондилоартрита с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ).[4][19]

ASAS также создали другую подгруппу аксиального спондилоартрита, не радиографический спондилоартрит (nrAxSpA). Диагноз nrAxSpA может быть поставлен пациентам, которые соответствуют определенным клиническим критериям, но не имеют радиографического сакроилеита.[20]

Однако важно отметить, что эти критерии сами по себе не являются диагностическими. Клиницист все равно должен учитывать всю картину.[7]

"Когда кто-то использует эти критерии, они должны смотреть на всю картину. Критерии сами по себе пытаются оценить историю заболевания пациента, как долго у них была боль в спине, какой у них возраст, но также разницу в изображении и клинические находки."[7] -- Кристофер Мартей

Критерии ASAS 2009 года в основном включают в себя два направления: направление по изображениям и клиническое направление. Критерии следующие:[20]

Пациенты, у которых боль в спине продолжается более трех месяцев, с началом заболевания в возрасте младше 45 лет, а также:
Направление по изображениямИЛИКлиническое направление
Сакроилеит на изображениях (например, активное (острое) воспаление на МРТ, которое явно указывает на сакроилеит или определенный радиографический сакроилеит согласно mNYCC)

ПЛЮС

Одна или более признаков спондилоартропатии

Положительный HLA-B27

ПЛЮС

Два или более признаков спондилоартропатии

Признаки спондилоартропатии по ASAS [21]

  • Воспалительная боль в спине
  • Артрит
  • Энтезит (пятка) (т.е. воспаление места, где сухожилия/связки крепятся к кости)
  • Увеит (воспаление увеального тракта)
  • Дактилит (припухлость всего пальца)
  • Псориаз
  • Болезнь Крона / колит
  • Хороший ответ на НПВП
  • Семейная история спондилоартропатии
  • Положительный HLA-B27
  • Повышенное уровень CRP

Периферический спондилоартрит

В 2011 году критерии ASAS были расширены, чтобы лучше охватывать периферические проявления болезни.[22] Псориатический артрит, реактивный артрит и энтеропатический артрит в значительной степени считаются периферическими состояниями, хотя могут иметь некоторые черты, пересекающиеся с аксиальной спондилоартритом (радиографическим и не радиографическим) и наоборот.[23] Для классификации как периферического спондилоартрита пациент должен иметь либо:[22]

Артрит ИЛИ энтезит ИЛИ дактилит и соответствовать одной из двух следующих категорий:
Один или более из следующих признаков:ИЛИДва или более из следующих признаков:
  • Увеит
  • Псориаз
  • Болезнь Крона / язвенный колит
  • Предшествующая инфекция
  • Положительный HLA-B27
  • Сакроилеит на изображениях
  • Артрит
  • Энтезит
  • Дактилит
  • Предшествующая воспалительная боль в спине
  • Семейная история спондилоартрита

Эти критерии оказались иметь чувствительность 77.8 процентов и специфичность 82.9 процентов.[22]

Псориатический артрит

Псориатический артрит — это "хроническое, воспалительное, опорно-двигательное заболевание, связанное с псориазом."[24] Оджи и др.[24] отмечают, что до 30% людей с псориазом могут развить псориатический артрит в какой-то момент своей жизни.

Как и аксиальный спондилоартрит, диагностика псориатического артрита является сложной,[25][26] и это состояние часто недооценивается.[27] Это важно, так как даже короткая задержка (шесть месяцев) от первоначальных симптомов до первого визита к ревматологу может повлиять на долгосрочную физическую функцию.[25]

"Даже задержка в 6 месяцев от начала симптомов до первого визита к ревматологу способствует развитию эрозий периферических суставов и ухудшению долгосрочной физической функции."[25]

Хотя использовались различные классификационные системы для идентификации псориатического артрита, Критерии Классификации Псориатического Артрита (CASPAR) 2006 года[28] помогли повысить признание этого состояния медицинскими врачами.[26] Было установлено, что инструмент CASPAR имеет специфичность 98,7 процента и чувствительность 91,4 процента. Критерии определяются следующим образом:[28]

Пациент должен иметь воспалительное заболевание суставов (суставы, позвоночник или энтезис) ПЛЮС выполнить три или более из следующих пяти категорий:
  1. Доказательства наличия текущего псориаза, личная история псориаза или семейная история псориаза
    • Текущий псориаз определяется как псориатическое заболевание кожи или волос, выявленное ревматологом или дерматологом, которое присутствует сегодня
    • Личная история псориаза определяется как история псориаза, полученная от пациента, семейного врача, дерматолога, ревматолога или другого квалифицированного специалиста по охране здоровья
    • Семейная история псориаза определяется как история псориаза у родственника первой или второй степени, основанная на сообщении пациента
2. Типичная псориатическая дистрофия ногтей включает онихолизис, ямочковость и гиперкератоз, которые могут быть выявлены при физикальном осмотре
3. Отрицательный результат теста на ревматоидный фактор
4. Либо текущий дактилит, либо история дактилита
5. Рентгенографические доказательства юкста-суставной новых костных образований, которые проявляются как слабо выраженные оссификации около суставных краев (исключая образование остеофитов) на рентгенограммах кистей или стоп

NB: Присутствие текущего псориаза оценивается в два балла, в то время как все остальные клинические признаки оцениваются в один балл.

Распознавание и направление Спондилоартропатии

"Я бы настоятельно призвал вас убедиться, что вы сосредоточены на раннем выявлении признаков, чтобы мы могли попытаться обеспечить этим пациентам раннюю диагностику, чтобы поддержать их управление и на самом деле лучше справиться и справляться с пожизненным состоянием."[7] -- Кристофер Марти

Специалист ставит диагноз спондилоартропатии, но физиотерапевтам необходимо уметь выявлять и направлять пациентов, которые могут проявлять тревожные признаки, в соответствующие службы.

"Руководящие принципы NICE по Спондилоартриту у лиц старше 16 лет" напоминают врачам в случаях подозрения на спондилоартропатию, что:[3]

  • симптомы спондилоартрита могут быть разнообразными и сложными для выявления
  • признаки и симптомы могут быть опорно-двигательными (т.е. воспалительная боль в спине, энтезит, дактилит) или внеартикулярными (т.е. увеит, псориаз)
  • факторами риска являются недавняя мочеполовая инфекция и семейная история спондилоартропатии или псориаза
  • аксиальный спондилоартрит поражает примерно одинаковое количество женщин и мужчин
  • он может возникать у людей, которые не являются HLA-B27 положительными
  • он может присутствовать, даже если отсутствуют доказательства на рентгене

Эти руководящие принципы рекомендуют направить пациента к ревматологу для подозреваемого аксиального спондилоартрита, если у него была боль в пояснице более трех месяцев, которая началась до возраста 45 лет, а также если присутствуют ЧЕТЫРЕ или более из следующих критериев:[3]

  • боль в пояснице, которая началась до 35 лет - это увеличивает вероятность того, что боль в спине пациента обусловлена спондилоартропатией по сравнению с болью в пояснице, начавшейся в возрасте от 35 до 44 лет
  • боль/симптомы, которые будят пациента во второй половине ночи
  • боль в ягодицах
  • боль, которая улучшается при движении
  • боль, которая улучшается в течение 48 часов после приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП)
  • пациенты, у которых есть родственник первой степени с спондилоартропатией
  • пациенты, у которых есть текущий или прошлый артрит
  • пациенты, у которых есть текущий или прошлый энтезит
  • пациенты, у которых есть текущий или прошлый псориаз

Если три из дополнительных критериев присутствуют, Руководящие принципы NICE рекомендуют провести тест на HLA-B27. Если этот тест положительный, пациент должен быть направлен к ревматологу для оценки.[3]

Полные Руководящие принципы NICE по направлениям пациентов с подозрением на спондилоартропатию доступны здесь.

Резюме

  • Хотя системы классификации существуют для содействия идентификации спондилоартропатии, не существует золотого стандарта для диагностики этой группы состояний. Из-за сложностей и разнообразия симптомов диагностика этих состояний может быть длительной и затрудненной.[7]
  • Системы классификации, такие как ASAS и CASPAR, могут помочь в распознавании / диагностике аксиального спондилоартрита и псориатического артрита.
  • Задержки в диагностике имеют значительное значение, так как они влияют на результаты и приводят к худшему отклику на лечение.[8]
  • Диагностика осуществляется на основе истории пациента, клинического осмотра, лабораторных тестов, визуализационных исследований и уровня подозрения на спондилоартропатию.[7]

Литература

  1. ↑ Stolwijk C, van Onna M, Boonen A, van Tubergen A. Глобальная распространенность спондилоартрита: систематический обзор и мета-регрессионный анализ. Arthritis Care Res (Hoboken). 2016 Sep;68(9):1320-31.
  2. ↑ Stolwijk C, Boonen A, van Tubergen A, Reveille JD. Эпидемиология спондилоартрита. Rheum Dis Clin North Am. 2012 Aug;38(3):441-76.
  3. ↑ 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 Спондилоартрит у лиц старше 16 лет: диагностика и лечение. Лондон: Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи (Великобритания); 2017 Jun. PMID: 32049469.
  4. ↑ 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 Dubreuil M, Deodhar AA. Классификационные критерии аксиального спондилоартрита: дебаты продолжаются. Curr Opin Rheumatol. 2017; 29(4): 317-322.
  5. ↑ Ehrenfeld M, Инфекция и спондилоартропатии. В: Shoenfeld Y, Agmon-Levin N, Rose NR редакторы. Инфекция и аутоиммунитет. Elsevier B.V. 2015. p745-57.
  6. ↑ 6.0 6.1 Physiopedia. Со-морбидности и внеартикулярные проявления спондилоартропатии.
  7. ↑ 7.07.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8 Martey C. Диагностика и классификация спондилоартропатий Курс. Plus2020.
  8. ↑ 8.0 8.1 8.2 8.3 8.4 Seo MR, Baek HL, Yoon HH, Ryu HJ, Choi HJ, Baek HJ, Ko KP. Задержка в диагностике связана с худшими результатами и неблагоприятными ответами на лечение у пациентов с аксиальным спондилоартритом. Clin Rheumatol. 2015; 34(8): 1397-405.
  9. ↑ Braun J, Sieper J. Ранняя диагностика спондилоартрита. Nature clinical practice rheumatology. Октябрь 2006, том 2, номер 10 : 2C
  10. ↑ 10.0 10.1 Gregory WJ, Kaur J, Bamford S, Tahir H. Опрос о задержке диагностирования аксиального спондилоартрита в двух службах ревматологии Национальной службы здравоохранения (NHS). Cureus. 2022 Mar 30;14(3):e23670.
  11. ↑ De Winter JJ, van Mens LJ, van der Heijde D, Landewé R, Baeten DL. Распространенность периферического и внеартикулярного заболевания при анкилозирующем спондилите по сравнению с нерадиографическим аксиальным спондилоартритом: метаанализ. Arthritis Res Ther. 2016; 18(1): 196.
  12. ↑ Национальное общество аксиального спондилоартрита. Анкилозирующий спондилит (аксиальный спондилоартрит) AS Получение вашего диагноза. Доступно по ссылке: https://www.youtube.com/watch?v=_ojkHgiN3rQ [последний доступ 16/11/2020]
  13. ↑AJMCtv. Точное диагностирование аксиального спондилоартрита. Доступно по ссылке https://www.youtube.com/watch?v=eRd3xAu9kYw&t=1s [последний доступ 18/11/2020].
  14. ↑ 14.0 14.1 van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Оценка диагностических критериев анкилозирующего спондилита. Arthritis Rheum. 1984; 27(4): 361-8.
  15. ↑ 15.0 15.1 Deodhar A. Критерии аксиального спондилоартрита и модифицированные нью-йоркские критерии: вопросы и споры. Clin Rheumatol. 2014; 33(6): 741-7.
  16. ↑ Mease PJ, Heijde DV, Karki C, и др. Характеристика пациентов с анкилозирующим спондилитом и нерентгенографическим аксиальным спондилоартритом в реестре Corrona, основанном в США. Arthritis Care Res (Hoboken). 2018; 70(11): 1661-1670.
  17. ↑ Poddubnyy D. Классификационные vs диагностические критерии: проблема диагностики аксиального спондилоартрита. Rheumatology. 2020 Окт;59(Supplement_4):iv6-17.
  18. ↑ Lindqvist E, Olofsson T, Jöud A, Geijer M, Wallman JK, Mogard E. Насколько хорошо согласуются клинические диагнозы и выполнение классификационных критериев в аксиальном спондилоартрите? Результаты из когорты SPARTAKUS. Scandinavian Journal of Rheumatology. 2022 Jun 12:1-0.
  19. ↑ Meunier R, Truchetet ME, Dallaudière B, Fournier C, Barnetche T, Amoretti N, Cornelis F, Hauger O. МРТ и спондилоартропатия: диагностическая эффективность по сравнению с длительным клиническим наблюдением с оценкой инъекции хелатов гадолиния. Европейская радиология. 2022 Март;32(3):1409-18.
  20. ↑ 20.0 20.1 Slobodin G, Eshed I. Нерентгенографический аксиальный спондилоартрит. Isr Med Assoc J. 2015; 17(12): 770-6.
  21. ↑ Truong SL, McEwan T, Bird P, Lim I, Saad NF, Schachna L, Taylor AL, Robinson PC. Австралийские консенсусные заявления по оценке и управлению нерентгенографическим аксиальным спондилоартритом. Rheumatol Ther. 2022 Feb;9(1):1-24.
  22. ↑ 22.0 22.1 22.2 Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R, Akkoc N, Brandt J, Chou CT, Dougados M и др. Критерии классификации Международного общества оценки спондилоартритов для периферического спондилоартрита и спондилоартрита в целом. Ann Rheum Dis. 2011; 70(1): 25-31.
  23. ↑ Hauk L. Спондилоартрит: NICE выпустил рекомендации по диагностике и лечению. Am Fam Physician. 2017; 96(10): 677-678.
  24. ↑ 24.0 24.1 Ogdie A, Coates LC, Gladman DD. Руководства по лечению псориатического артрита. Rheumatology (Oxford). 2020 Mar 1;59(Suppl 1):i37-i46.
  25. ↑ 25.0 25.1 25.2 Haroon M, Gallagher P, FitzGerald O. Диагностическая задержка более шести месяцев приводит к плохим рентгенологическим и функциональным результатам при псориатическом артрите. Ann Rheum Dis. 2015; 74(6): 1045-50.
  26. ↑ 26.0 26.1 Ocampo D V, Gladman D. Псориатический артрит. F1000Res. 2019; 8 :F1000 Faculty Rev-1665.
  27. ↑ Ogdie A, Coates LC, Gladman DD. Руководства по лечению псориатического артрита. Rheumatology. 2020 Mar 1;59(Supplement_1):i37-46.
  28. ↑ 28.0 28.1 Taylor W, Gladman D, Helliwell P, Marchesoni A, Mease P, Mielants H; CASPAR Study Group. Критерии классификации для псориатического артрита: разработка новых критериев в рамках крупного международного исследования. Arthritis Rheum. 2006; 54(8): 2665-73.

Вопросы и комментарии