Введение
Физиотерапевты используют различные техники для оценки и диагностики боли в пояснице. Тремя наиболее часто используемыми методами являются методы Джеоффри Мэйтланда (мобилизации), Робина МакКензи (дерангемент, дисфункция) и Ширли Сарманн (импейрмент движений). Для более подробной информации по каждому из подходов, просмотрите ссылки на соответствующие страницы Physiopedia выше.
Определение лучшего подхода для использования в определенных обстоятельствах и с различными пациентами может быть трудным, особенно для студентов и недавно квалифицированных клиницистов. Более того, клиницисты редко используют только один подход и, как правило, комбинируют его с другими методами, например, образованием, упражнениями, акупунктурой, массажем[1].
Мобилизации Мэйтланда
Джеоффри Мэйтланд впервые описал свою концепцию мобилизаций и манипуляций в 1965 году[2]. Это пассивный механический подход, который стремится передвигать синовиальные суставы ("пассивное артрокинематическое движение"; буквально "движение суставов")[3] и их окружающие ткани.
Это может быть применено как к позвоночнику, так и к конечностям, с целью уменьшения боли и жесткости и восстановления правильного положения и функции.
Для более подробной информации смотрите мобилизации Мэйтланда
Доказательства
- Чирадеджнант и др. (2003) обнаружили, что хотя мобилизации по Мэйтланду поясничного отдела позвоночника имели немедленный болеутоляющий эффект, конкретная проведенная мобилизация не была важна. Болеутоляющие эффекты имели тенденцию быть более выраженными, если мобилизация проводилась на нижних поясничных уровнях, а не на верхних[4]
- В небольшом исследовании, сравнивающем мобилизации II и III степени у 30 пациентов с подострой до хронической болью в поясничном отделе позвоночника, Сима (2012) обнаружила, что обе техники имели значительный положительный эффект (p=0.001) на болевые показатели. Мобилизации III степени имели больший эффект, чем II. [5]
- Наик и др. (2007) предложили, что мобилизации по Мэйтланду более эффективны в улучшении диапазона движения, чем Мобилизации с движением (MWMs - подход Маллигана), хотя MWMs более эффективны, если боль является самым выраженным фактором для пациента. Они также отметили, что группа, получавшая мобилизации по Мэйтланду, нуждалась в большем количестве сеансов, прежде чем быть выписанной, чем группа MWMs[6]. Однако стоит отметить, что это было исследование по мобилизациям после перелома Коллеса (дистального радиуса).
- В систематическом обзоре рандомизированных контролируемых исследований на пяти языках, Бронфорт и др. (2004) обнаружили, что одно лечение терапией спинальной манипуляцией (SMT) было превосходно одной спинальной мобилизации при острой боли в пояснице. Также было получено умеренное доказательство качества, что SMT:
- Превосходит настраивающую диатермию через 1 неделю после лечения
- Приводит к более быстрому восстановлению, чем у пациентов, получавших комбинацию диатермии, упражнений и эргономической инструкции.
- Приводит к более быстрому времени восстановления, чем тепловая терапия у пациентов с болью в пояснице, сопровождающейся ишиасом[7]
- Сравнение мобилизаций Мэйтланда с упражнениями по стилю МакКензи у 30 пациентов с неспецифической болью в пояснице показало, что оба метода значительно снижали оценку боли, сообщаемую пациентами. Однако ни одно из лечений не было найдено превосходящим другое [8].
Другие моменты, которые стоит учитывать: Клиническая экспертиза и практическое применение смотрите Интервью с Хезер Рид, преподавателем физиотерапии в Университете Ноттингема
Метод Маккензи
Используя метод Маккензи для механической диагностики и терапии (MDT), пациент может быть классифицирован в один из трех механических синдромов: Смещение, Дисфункция или Постуральный синдром. Если у пациента нет улучшения симптомов после нескольких сеансов, он будет классифицирован как "Другие" [9].
Подход Маккензи представляет собой комбинацию активной терапии и обучения для пациентов с острой, подострой и хронической неспецифической болью в пояснице [10].
Классификации Маккензи
| Синдром Смещения | Синдром Дисфункции | Постуральный синдром |
|
|
|
Для подробного описания этих синдромов, пожалуйста, следуйте по ссылке:
Доказательства
- Многие показатели боли показывают, что метод Маккензи является успешным лечением для уменьшения хронической боли в пояснице в краткосрочной перспективе, в то время как показатели инвалидности определяют, что метод Маккензи лучше для улучшения функции в долгосрочной перспективе[11]
- Когда оценка поясницы проводится клиницистом с обучением Маккензи, существует высокая надежность классификаций (Каппа =0.89)[12].
- Доказательства подчеркивают краткосрочные улучшения в боли и инвалидности при использовании метода Маккензи; однако необходимо больше исследований по долгосрочным преимуществам[13].
- Упражнения с направленным предпочтением способствуют активному управлению и вызывают укрепление пациента. В здравоохранении это воспринимается как экономически эффективное вмешательство[9].
- MDT в первую очередь лечит механическую дисфункцию, с намерением, что улучшение симптомов может положительно повлиять на психологическое состояние пациента [14].
Ниже таблицы суммируют доказательства с 2009 года. Это резюме не является исчерпывающим, но следует принципам критической оценки для рандомизированных контролируемых испытаний, как определено на www.bestbets.org.
АББРЕВИАТУРЫ для Таблиц:
CNSLBP = Хроническая неспецифическая боль в пояснице
RCT = Рандомизированное контролируемое испытание
Rx = Лечение
n= количество участников
Другие моменты для рассмотрения: клинический опыт и практическое применение смотрите интервью с Джеки Холлоуэлл, преподавателем физиотерапии в Университете Ноттингема:
Синдромы Нарушения Движений
Для более подробного описания этого подхода и структуры лечения посетите Классификация боли в нижней части спины с использованием нарушений системы движений Ширли Сарманн, обзор концепции
Как и Маккензи, подход Синдромов Нарушения Движений (MIS) Сарманн к диагностике боли в нижней части спины является одной из нескольких систем классификации на основе движений, разработанных для того, чтобы помочь терапевту классифицировать пациентов и информировать о лечении [15] .
Теория, лежащая в основе подхода, вращается вокруг человеческой «системы движения» и нарушений в этой системе. Нарушения вызваны снижением качества и точности движений суставов в позвоночнике в результате повторяющихся привычных движений или продолжительных поз. Это может привести к:
- Дисбаланс длины/силы мышц
- Изменённые паттерны моторной рекрутирования и тайминга
- Дереактивация
- Жесткость
[14][16]
Эти адаптации могут вызывать измененные движения, приводящие к микротравме в тканях, которые могут накапливаться и приводить к макротравме с течением времени. Это происходит потому, что система человеческого движения работает по принципу «пути наименьшего сопротивления». Жесткость в мышце или суставе приведет к компенсаторному движению в другом месте, что приводит к стратегии движения, которая не является механически выгодной и может вызывать боль.
Доказательства Эффективности Подхода Диагностики Движений
- Надёжность между тестировщиками для диагностики с использованием подхода MIS имела «существенное» согласие (Kappa >60%). Однако это зависело от диагностической подгруппы и уровня подготовки тестировщиков. Наиболее надежно диагностировались флексия и ротация с флексией[14].
- Не было выявлено явного преимущества наличия специфического патоанатомического диагноза для боли в нижней части спины по сравнению с подходом на основе движения, или наоборот. Хотя Сарманн признает, что требуется «модифицированный подход», если у пациента есть специфический медицинский диагноз, такой как стеноз, но как это должно быть реализовано, менее четко определено[14].
- MIS зарекомендовала себя как эффективный инструмент диагностики для субклассификации боли в нижней части спины, однако литературы, показывающей эффективность лечения в рамках этого подхода, мало[17] [18]. Было несколько исследований случаев, сообщающих о снижении симптомов [19] [20], и многие физиотерапевты, использующие этот подход с пациентами, отмечают положительные результаты анекдотически.
Ограничения
- В подходе MIS мало упоминается о био-психо-социальных факторах, хотя избегание страха может быть измерено, но не ясно, как по-разному будет вестись лечение пациента с высоким уровнем избежания страха[14]. Сарманн и Ван Дилен признают, что био-психо-социальный подтип не имел сильного представительства в их исследованиях[14].
- Не было найдено признания центральной сенситизации в рамках LBP в подходе MIS[14], и Сарманн подчеркнула чрезмерное использование этого термина терапевтами как способ объяснения, почему их пациенты не поправляются[21]. Однако имеется растущее количество убедительных доказательств того, что LBP, особенно хроническая LBP, подпитывается сочетанием биопсихосоциальных факторов, приводящих к неадаптивным поведением и физиологическим изменениям, вызывающим центральную сенситизацию нервной системы[22].
- Этот подход критиковали за исключение патоанатомических факторов; такие факторы, как заживление тканей, имеют важное значение для эффективного лечения[23]
- Последнее ограничение подхода MIS к диагностике LBP заключается в том, что проведение тщательной оценки занимает довольно много времени. В загруженной обстановке поликлинического отделения больницы временные ограничения могут ограничивать практичность использования этого подхода.
Другие моменты, которые следует учитывать: клиническая экспертиза и практическое применение, см. интервью с Кэтрин Мур, преподавателем физиотерапии в Ноттингемском университете
Рассмотрение комбинированного подхода, см. интервью с Роджером Керри, преподавателем физиотерапии в Ноттингемском университете
Кейсы: Применение подходов к клиническим примерам
Пациент 1
36-летний мужчина обращается с двухнедельной историей правосторонней боли в нижней части спины. Пациент работает продавцом и недавно был вынужден выполнять дополнительные смены на Рождество. Наклоняясь, чтобы поднять тяжелую коробку, он почувствовал резкую боль и сразу же с трудом выпрямился. Он испытывает эпизодическое онемение в правой ноге при ходьбе более 15 минут.
Обостряет: наклон вперёд, прогулка с собакой, подъём в гору
Облегчает: сон на животе с подушками снизу, отдых, горячая грелка на спине
Пациент 2
56-летняя женщина с трехмесячной историей центральной боли в нижней части спины. Она испытывает боль в нижней части спины в течение последних 18 месяцев, но она постепенно ухудшается в течение последних 3 месяцев. Пациент не может вспомнить какую-либо травму или изменение в активности, которые могли бы вызвать боль. Работа пациента — офисный работник, и она в настоящее время не работает. Отрицает наличие симптомов в ногах и ягодицах, и у нее нет очевидных красных флагов.
Она вспоминает, что ранее было 3 сеанса физиотерапии, которые имели некоторый эффект, но она была слишком занята, чтобы продолжать упражнения. Она не может вспомнить, какие упражнения ей назначали.
Обостряет: наклон вперёд, поворот влево и вправо, боковой наклон влево и вправо
Облегчает: лежание на спине, горячие ванны, согревающие мази
Выводы
В целом, все три подхода имеют свои сильные и слабые стороны. Клиническое мнение о каждом из них находится под влиянием как положительных, так и отрицательных аспектов. Выбор подхода зачастую зависит от учебного опыта терапевта в период его обучения, а также от клинического и личного опыта.
Подходы могут быть адаптированы и использованы в комбинации, позволяя проводить тщательную оценку и диагностику проблемы пациента, рассматривая как механические, так и структурные нарушения движений.
Литература
- ↑ Гросс А, Миллер Дж, Д’Силва Дж, Берни СЖ, Голдсмит ЧХ, Грэм Н, Хейнс Т, Брёнфорт Г, Ховинг ДжЛ. Манипуляция или мобилизация при болях в шее. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Выпуск 1.
- ↑ Бэнкс, К. Джеффри Д. Мейтленд, 1924–2010, Физическая терапия Март 2010, том 90, номер 3, страница 326 http://ptjournal.apta.org/content/90/3/326.full [доступно онлайн 03/01/2014]
- ↑ Хайзер Р, О’Брайен В, Шварц Д. Использование мобилизации суставов для улучшения клинических результатов в терапии рук: систематический обзор литературы, 2013, Journal of Hand Therapy Том 26, 297-311
- ↑ Чирадженант А, Маер К, Латимер Дж, Степкович Н. Эффективность «терапевтом выбранных» против «случайно выбранных» техник мобилизации для лечения болей в пояснице: рандомизированное контролируемое испытание, 2003, Australian Journal of Physiotherapy, Том 49, 233-241
- ↑ Сима С, Эффект мобилизации II и III степени по методу Мейтленда при болях в пояснице, 2012, Indian Journal of Physiotherapy and Occupational Therapy - An International Journal, Том 6 (4), стр. 91 - 95
- ↑ Наик ВК, Читра Дж, Хатри С. Эффективность методов мобилизации Мейтленда против Маллигана после хирургического лечения перелома Коллеса; рандомизированное клиническое испытание, 2007. Indian Journal of Physiotherapy and Occupational Therapy. Том 1(4):14-19.
- ↑ Брёнфорт Г, Хаас М, Эванс Р, Бутер Л. Эффективность манипуляции и мобилизации позвоночника при болях в пояснице и шее: систематический обзор и синтез лучших доказательств, 2004, The Spine Journal, Том 4, Выпуск 3, Стр. 335–356
- ↑Пауэрс К, Бенек Г, Кулиг К, Ландел Р, Фредриксон М, Эффекты одного сеанса заднепередней мобилизации позвоночника и упражнения "подъем" на болевой ответ и разгибание поясничного отдела позвоночника у людей с неспецифической болью в пояснице, 2008, Физическая терапия, Т. 88(4) с. 485-493
- ↑ 9.0 9.1 Мэй, С. и Донелсон, Р. Управление хронической болью в пояснице, основанное на доказательствах, методом Маккензи. Журнал позвоночника. 2008;8:134-141
- ↑ 10.0 10.1 10.2 10.3 Гарсия, А.Н., Коста, Л.С.М., Силва, Т.М., Гондо, Ф.Л.Б., Цирилло, Ф.Н., Коста, Ф.М., Коста, Л.О.П. Эффективность школы спины по сравнению с упражнениями Маккензи у пациентов с хронической неспецифической болью в пояснице: рандомизированное контролируемое исследование. 2013;93(6):729-747
- ↑ Намнакани Ф.И., Машаби А.С., Ясин К.М., Альшехри М.А. Эффективность метода Маккензи по сравнению с мануальной терапией для лечения хронической боли в пояснице: систематический обзор. Журнал мышечноскелетных и нейронных взаимодействий. 2019;19(4):492.
- ↑ Клэр, Х.А., Адамс, Р. и Маер К.Г. Надежность классификации Маккензи пациентов с болью в шее и пояснице. Журнал манипулятивной и физиологической терапии. 2005;28(2):122-127
- ↑ Мачадо, Л.А.К., Сперлинг де Соузе, М.В., Феррейра, П.Х. и Феррейра, М.Л. Метод Маккензи для боли в пояснице: систематический обзор литературы с методом метаанализа. СПАЙН. 2006;31(9):254-262
- ↑ 14.0 14.1 14.2 14.3 14.4 14.5 14.6 Караяннис, Н.В., Джулл, Г.А. и Ходжес, П. Физиотерапевтические подходы к классификации боли в пояснице, основанные на движении: сравнение подгрупп через обзор и мнение разработчиков/экспертов. Биомедицинские центральные расстройства опорно-двигательной системы. 2012;13:24
- ↑ Караяннис, Н.В., Джулл, Г.А., и Ходжес, П.В. (2012) Физиотерапевтические подходы к классификации боли в пояснице, основанные на движении: сравнение подгрупп через обзор и опрос разработчиков/экспертов. BMC Musculoskeletal Disorders.13:24
- ↑ Сарман, С.А. (2001) Диагностика и лечение синдромов нарушения движений. Мосби.
- ↑ Интервью с Сарман Л. Пейн: 6 декабря 2012а часть 1. Доступно по адресу: http://www.youtube.com/watch?v=faEzHR5zLjs. [Дата просмотра 13/01/14]
- ↑ Трудель-Джексон, Е., Сарваия-Шах, С. и Ванг, С. Межрецензентная надежность системы классификации на основе нарушений движений для синдромов поясничного отдела у пациентов с болью в пояснице. Журнал ортопедических и спортивных физиотерапий 2009;38(6):371-376.
- ↑ Харрис-Хэйс, М., Ван Диллен, Л. и Сарман, С. Классификация, лечение и результаты у пациента с синдромом расширения поясницы. Теория и практика физиотерапии 2005;21(3):181-196.
- ↑ Ван Диллен ЛР, Сарман СА, Нортон БЖ и др. Влияние активных движений конечностей на симптомы у пациентов с болью в пояснице. Журнал ортопедических и спортивных физиотерапий 2001;31:402-413.
- ↑ Интервью с Сарман Л. Пейн: 6 декабря 2012b часть 3. Доступно по адресу: http://www.youtube.com/watch?v=TsDbmAyzMd8. [Дата просмотра 13/01/14]
- ↑ О'Салливан, П. Время для изменений в управлении неспецифической хронической болью в пояснице. Британский журнал спортивной медицины 2011. Доступно по адресу: http://bjsm.bmj.com/content/early/2011/08/04/bjsm.2010.081638.full.htmlfckLR [Дата просмотра 11/01/14]
- ↑ Форд, Дж.Дж. и Хане, А.Дж. Патоанатомия и классификация дисфункций поясничного отдела. Мануальная терапия 2013;18:165-168