Введение
В дополнение к тщательной истории болезни и клиническому осмотру, визуализация может быть полезна для диагностики и разработки плана лечения пациента с травмой стопы или лодыжки. Визуализация стопы и лодыжки может быть полезной для подтверждения или исключения патологии после травмы или когда травма не поддается консервативному лечению.
Виды визуализации
Наиболее часто используемые виды визуализации включают рентгенографию, ультразвук, КТ-снимки и МРТ-снимки.
Для оценки костной патологии существуют три стандартных вида рентгенографии:
- АП-проекция проходит через тело та́луса и дистального ти́бия
- Боковая проекция демонстрирует сочленение дистального тибия и тáлуса, а также боковой вид пяточной кости и предплюсневых костей.
- Проекция "мортиза" показывает тáлус и дистальный тибия без наложения со стороны малоберцовой кости
- Если подозревается нестабильность, может быть сделан стрессовый снимок для определения связочной нестабильности. Визуализация выполняется с нагрузкой на лодыжку для определения, происходит ли разделение в синдесмозе при нагрузке
Если подозревается серьезное повреждение мягких тканей, может быть назначено МРТ или диагностическое ультразвуковое исследование.[1]
Общие состояния
Hallux Valgus
Hallux Valgus — это деформация, при которой большой палец отклоняется в латеральном направлении, а первая плюсневая кость отклоняется в медиальном направлении, что создает вальгусный угол в первом плюсне-фаланговом суставе (MTP). Поскольку это деформация костей, рентгеновский снимок является золотым стандартом для диагностики.[2]
Чтение рентгеновского снимка при Hallux Valgus:
- Предпочтительным видом рентгеновского снимка является дорсоплантарный вид при нагрузке.
- Вальгусный угол измеряется от первой плюсневой кости до большого пальца.
- Угол >15 градусов считается деформацией Hallux Valgus.[3]
Латеральный вывих лодыжки
Латеральные связки лодыжки вовлечены в 95% вывихов лодыжки.[1] В случае латеральных вывихов лодыжки, 66% являются изолированными разрывами передней таранно-малоберцовой связки (ATFL), у 20% есть сопутствующие вывихи пяточно-малоберцовой связки (CFL), а задняя таранно-малоберцовая связка (PTFL) редко вовлечены[3]. Обследование с применением механизма травмы, локализации боли и положительных специальных тестов (тест переднего выдвижного ящика и наклон таранной кости) может быть показано для латерального вывиха лодыжки. Исследование, сравнивающее диагностическую точность МРТ, ультразвука и стрессового рентгеновского снимка с "золотым стандартом", артроскопической хирургией, показало точность 97%, 91% и 67% соответственно в определении разрывов ATFL. Исследование также сравнивало способность определения локализации разрывов и показало, что МРТ может точно определить локализацию разрыва в 93% случаев, а ультразвук — в 63% случаев. [4]
Чтение МРТ при латеральных вывихах лодыжки
- Обычно используется изображение с T2-взвешиванием в осевом виде для обнаружения разрывов в ATFL.[4]
- Повреждение связок указывается при наличии разрыва, волнисто-го или изогнутого контура или увеличенной интенсивности сигнала в пределах связки.[4]
Чтение ультразвукового исследования при латеральных вывихах лодыжки
- Изображение выполняется с ногой в легком сгибании подошвы и инверсии для растягивания ATFL.[4]
- Повреждение связок указывается при наличии разрыва связки или если связка гипоэхогенная.[4]
Синдесмотический (высокий) вывих лодыжки
Синдесмотический вывих лодыжки происходит, когда происходит повреждение передней или задней нижней большеберцово-малоберцовой связки и/или межкостной связки. Синдесмотические вывихи лодыжки чаще встречаются в контактных видах спорта и обычно происходят при внешней ротации большеберцовой кости на дорсифлексированной стопе на закрепленной ноге. [3]Клинические признаки синдесмотического вывиха лодыжки могут включать механизм травмы, боль в дистальной большеберцово-малоберцовой сочленении и положительные специальные тесты (тест на внешнюю ротацию в дорсифлексии, тест на сжатие и тест Коттона). Если подозревается синдесмотический вывих лодыжки, начальным выбором для визуализации могут быть рентгенологические снимки с 3 видами в положении на одной ноге. Рентгены могут быть полезны для определения костного отслаивания, которое присутствует в 50% синдесмотических вывихов лодыжки, и для определения расширения синдесмоза. Рентгеновские снимки в антеро-заднем и мортезном видах показали наличие 100% специфичности, но низкой чувствительности. Если на рентгене не было выявлено синдесмотического вывиха, но все еще остаются вопросы относительно диагноза, может быть рекомендовано МРТ.[5]
Чтение рентгеновского снимка при синдесмотических вывихах лодыжки
- 3 вида, снятые в положении веса на одной ноге.[5]
- Ищите костные отслаивания в передних или задних отделах большеберцовой кости
- Ищите зазор или "ясное пространство" в заднем сегменте синдесмоза.>5 мм, измеренное на антеро-заднем или мортезном виде, считается ненормальным.[5]
Чтение МРТ при синдесмотических вывихах лодыжки
- Осевой вид МРТ с T1 и T2-взвешиванием может быть показан для определения синдесмотических вывихов лодыжки.
- Положительные результаты МРТ при синдесмотических вывихах лодыжки на обычном изображении с T1 или T2-взвешиванием: ненормальный ход, неровный контур или увеличенная интенсивность сигнала.[5]
- Положительный результат на изображении с T1-взвешиванием с контрастом: заметная интенсивность сигнала.[5]
- Дополнительные положительные результаты: разрыв или невозможность визуализировать связку.
Переломы стопы и голеностопного сустава
Если подозревается перелом стопы или перелом лодыжки, рекомендуется использовать правила Отавы для лодыжки, чтобы определить, необходима ли рентгенограмма. Правила Отавы указывают, что рентгенография показана, если имеется любое из следующих положительных признаков:
- Чувствительность вдоль задней медиальной или латеральной лодыжки
- Чувствительность в основании 5-й плюсневой кости
- Чувствительность ладьевидной кости
- Если пациент не может выдерживать вес в течение 4 шагов после травмы
Рентгенограмма с AP, боковыми и косыми проекциями обычно достаточно для выявления перелома стопы или лодыжки. [3] Компьютерная томография (КТ) может использоваться для получения 3D изображения в случае подозрения на перелом. Сцинтиграфия костей может использоваться для выявления маленьких переломов или стресс-переломов в течение первых 24-48 часов, которые могут не быть обнаружены на рентгенограмме или КТ.[1] Часто встречающиеся области перелома стопы и лодыжки включают лодыжки, 5-ю плюсневую кость и пяточную кость. Переломы лодыжек обычно зависят от положения стопы и направления силы. Переломы плюсневых костей обычно происходят в результате травмы, ротационных сил или повторяющегося стресса. Переломы пяточной кости могут произойти при падениях. [3]
Чтение рентгенограммы при переломах лодыжки/стопы
- Перелом лодыжки: Обратите внимание на отсутствие соответствия в кости и/или черную линию низкой радиоплотности через кость.
- Перелом 5-й плюсневой кости: Обратите внимание на отсутствие соответствия в кости и/или черную линию низкой радиоплотности через кость.
- Перелом пяточной кости: Используя латеральную проекцию при нетяжести, обратите внимание на отсутствие соответствия в кости и/или черную линию низкой радиоплотности через кость.
Чтение сцинтиграфии кости для стрессового перелома
- Обратите внимание на повышенное накопление радиоактивного соединения в области травмы.[1]
- При острых травмах накопление может быть более фокальным, тогда как при хронических травмах накопление может быть по всей кости.
Задняя большеберцовая тендинопатия
Когда клинический осмотр указывает на подозрение на тендинопатию заднего большеберцового сухожилия, которая может потребовать хирургического вмешательства, считается, что МРТ является «золотым стандартом» для визуализации. МРТ визуализация для задней большеберцовой тендинопатии может быть выполнена с использованием изображений с весами T1 и T2. Для улучшения изображения также может использоваться контраст. Нога обычно располагается в нейтральном положении, а сагиттальные и аксиальные снимки делаются из сухожилия. Также для выявления тендинопатии заднего большеберцового сухожилия может использоваться цветная сонография. Визуализация проводится с пациентом в положении лежа на животе. Сухожилие визуализируется от задней части медиальной лодыжки до места прикрепления сухожилия в области ладьевидной кости. AP и поперечные диаметры достигаются за счет изменения положения датчика. Несмотря на то, что МРТ считается «золотым стандартом», одно исследование показало, что при сравнении ультразвука с МРТ, ультразвук имел высокую специфичность и чувствительность в диагностике тендинопатии и перитендиноза. [6]
Чтение МРТ для задней большеберцовой тендинопатии [6]
- Обратите внимание на увеличение интенсивности сигнала на изображениях с весами T1 и T2 в пораженной области.
- Увеличение AP диаметра сухожилия, который создает более круглую форму сухожилия.
- Увеличение интенсивности сигнала вокруг перитендиновой ткани указывает на перитендиноз.
Чтение ультразвука для задней большеберцовой тендинопатии [6]
- Обратите внимание на смешанные эхогенные волокна и увеличенный поток в пораженном сухожилии.
- Увеличение AP диаметра, создающее более круглое сухожилие.
- Перитендиноз может быть указан гиперэхогенной тканью вокруг сухожилия или увеличенным потоком в перитендине.
Показания для визуализации
Важно всегда учитывать, изменит ли визуализация план ведения пациента. Если нет, может быть достаточно поставить диагноз на основе субъективных и объективных данных. Однако визуализация может быть показана в следующих случаях:
- Чтобы исключить любые переломы при острых травмах или злокачественные опухоли при неострых случаях.
- Для оценки стресс-переломов у пациентов с постоянной болью в стопе/лодыжке при нагрузке. Знание общих мест стресс-переломов и механизмов поможет определить вероятность.
- Если пациент не восстанавливается, как ожидалось, или не реагирует на консервативное лечение.
Смотрите также: Диагностическая визуализация: лучшая практика
Ссылки на страницы по диагностической визуализации
Диагностическая визуализация для физиотерапевтов
Диагностическая визуализация тазобедренного сустава
Диагностическая визуализация коленного сустава
Диагностическая визуализация поясничного отдела позвоночника
Ссылки:
- ↑ 1.0 1.1 1.2 1.3 Swain J, Bush K. Диагностическая визуализация для физиотерапевтов. Сент-Луис: Saunders Elsevier; 2009; стр 152, 187
- ↑ Lee KM, Ahn S, Chung CY, Sung KH, Park MS. Надежность и взаимосвязь рентгенографических измерений при вальгусной деформации большого пальца стопы. Клиническая ортопедия и связанные исследования; 2012
- ↑ 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 Houck J, Neville C, Chimenti R. Стопа и голеностопный сустав: Управление пациентами в физиотерапии с использованием современных данных. Современные концепции ортопедической физиотерапии 2012; 3: 30-31
- ↑ 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 Oae K, Takao U Y, Ochi M. Оценка повреждения передней таранно-малоберцовой связки с помощью стрессовой радиографии, ультразвукового исследования и МРТ. Skeletal Radiol. 15 авг 2009; 39 (1): 41-47
- ↑ 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 Sheyerer M, Helfet D, Wirth S, Werner C. Диагностика при подозрении на повреждение связки голеностопного сустава. Am J Orthop. 2011; 40(4): 192-197
- ↑ 6.0 6.1 6.2 Premkumar A, Perry MB, Dwyer AJ, Gerber LH, Johnson D, Venzon D, et al. Ультразвуковое и магнитно-резонансное исследование заднего большеберцового тендинита. Am J Roentgenol, 2002; 178: 223-32