Введение
Диагностическая визуализация может быть важным компонентом процесса оценки. Визуализация помогает физиотерапевтам в скрининге критических состояний и определении нарушений опорно-двигательного аппарата. Тем не менее, в руководствах произошел значительный сдвиг в использовании визуализации для пациентов с болью в нижней части спины — раньше это считалось рутиной, но свидетельства поставили под сомнение эту практику.[1] Сейчас визуализация нижней части спины рекомендуется только для небольшого процента пациентов, но несмотря на это, ненужная визуализация по-прежнему сохраняется в клинической практике.[1][2]
Общая статья о диагностической визуализации для физиотерапевтов доступна на Physiopedia, где обсуждаются МРТ, рентгеновские снимки, КТ и сканирование костей.
Используемая визуализация
Диагностическое ультразвуковое исследование и рентгеновские снимки являются самыми распространенными формами визуализации, запрашиваемыми физиотерапевтами.[3] Эта страница будет охватывать четыре диагностических метода визуализации, обычно используемых при нарушениях поясничного отдела позвоночника.
Рентгенография (рентгеновские снимки)
Считается основным методом визуализации при подозрении на заболевания, связанные с опорно-двигательным аппаратом.[4] Общее описание можно найти на странице Physiopedia о рентгеновских снимках.
Рентгеновские снимки могут оценивать выравнивание поясницы, размеры тела позвонков и пространства дисков, пространство кости и выравнивание, а также грубую оценку мягкотканых структур. Клинически рентгеновские снимки способны выявить смещения и переломы поясничного отдела позвоночника, а также могут использоваться для мониторинга заживления переломов.[4]
Диагностическое ультразвуковое исследование
УЗИ — это метод поперечной визуализации, использующий отраженные звуковые волны для визуализации тканей. Он позволяет визуализировать мышцы в движении или при сопротивлении, а также проводить стессовое тестирование связок. Это самый быстрый и наименее инвазивный метод исследования тканей, близко расположенных к поверхности кожи в поясничной области, включая кортикальный контур поясничных позвонков, параллумбарных мышц и сухожилий, спинальных связок, межпозвоночных дисков и нервов.[5]
Клинически он может выявить[5]:
- Разрывы параллумбарных мышц, сухожилий и связок
- Дегенеративные изменения сухожилий и параллумбарных мышц
- Невропатии поясничных спинальных нервов
- Воспалительный артрит, поражающий поясничный отдел позвоночника
- Кисты в поясничной области
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
МРТ-сканирование может помочь отличить травматические, воспалительные, дегенеративные и неопластические причины боли в нижней части спины.[4] Опухоли и синдром конского хвоста также могут быть оценены с помощью МРТ. Это лучший метод визуализации для изучения мягкотканных и нервных структур позвоночника. Для более подробного описания смотрите страницу о МРТ.
Клиническое использование включает выявление грыжи диска, мягкотканных повреждений, патологий поясничных позвонков (включая опухоли), а также стрессовых переломов.[5] Однако его использование не является рутинным.
Компьютерная томография
Этот метод может оценивать сложные травмы и костные аномалии поясничной области.[4] КТ описана на странице Physiopedia. КТ-сканирование обеспечивает подробные, цифровые поперечные изображения тела, относительно свободные от наложения различных тканей. Клинически метод может выявить переломы поясничного отдела позвоночника, особенно сложные переломы, артритные изменения поясничного позвонка и поясничный спинальный стеноз.[5]Однако КТ сопровождается воздействием вредного излучения и должна использоваться умеренно.
Осторожность при проведении визуализации
Несмотря на то, что достижения в области медицинской визуализации принесли множество преимуществ, исследования показали, что необходимо проявлять осторожность при направлении на визуализацию, а также при интерпретации и передаче результатов. Факторы, которые необходимо учитывать, включают отсутствие симптомов, ятрогенный эффект и воздействие радиации.
Асимптоматические находки
Нахождение дегенеративных изменений в позвоночнике очень часто у людей без симптомов, особенно с увеличением возраста. Поэтому можно заключить, что многие такие находки могут быть нормальными (не патологическими) и не связаны с болью. Даже у пациентов с симптомами дегенеративные изменения не всегда коррелируют с болью.
Важно всегда учитывать клиническую презентацию пациента, возраст и объективную оценку при интерпретации результатов визуализации.[6]
| Находка на изображении | Частота в зависимости от возраста | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 30 лет | 40 лет | 50 лет | 60 лет | 70 лет | 80 лет | |
| Дегенерация диска | 52% | 68% | 80% | 88% | 93% | 96% |
| Потеря высоты диска | 34% | 45% | 56% | 67% | 76% | 84% |
| Выпячивание диска | 40% | 50% | 60% | 69% | 77% | 84% |
| Протрузия диска | 31% | 33% | 36% | 38% | 40% | 43% |
| Разрыв кольца | 20% | 22% | 23% | 25% | 27% | 29% |
| Дегенерация фасеток | 9% | 18% | 32% | 50% | 69% | 83% |
| Спондилолистез | 5% | 8% | 14% | 23% | 35% | 50% |
Систематический обзор МРТ поясничного отдела у взрослых моложе 50 лет выявил следующее[7]:
- У молодых людей (<50 лет) протрузия диска чаще связана с симптомами, так как распространенность протрузий дисков у пациентов с симптомами выше (40%), чем у пациентов без симптомов (20%).
- Экструзии дисков очень редки у пациентов без симптомов
- Существует сильная связь между выпячиваниями дисков/спондилолизом и болями в нижней части спины у людей моложе 50 лет - эта связь исчезает с возрастом.
- Хотя существует связь между болями в нижней части спины и дегенеративными находками на МРТ (у молодых взрослых), это не обязательно означает причинно-следственную связь.
Ятрогенные эффекты
Ненужные исследования поясничного отдела позвоночника могут причинить больше вреда, чем пользы, особенно когда случайные находки неправильно интерпретируются или плохо передаются пациентам.[1]
- Исследования показали, что ранние МРТ у пациентов с острой рабочих травм, несвязанными с определенными причинами, могут иметь негативные последствия и повысить риск операций (даже после учета тяжести).[8]
- Ранние МРТ могут привести к негативной череде ненужных, неэффективных вмешательств с последующими плохими результатами.[8]
- Смотрите страницу о эффекте ноцебо
Показания к визуализации
Рутинная визуализация или ранняя продвинутая визуализация не всегда улучшает принятие решений по лечению или результаты у пациéntов и требует внимательности. Рекомендуются следующие руководства по клинической практике для острой боли в нижней части спины на основе доказательств[1][8]:
- МРТ может быть показана при наличии или подозрении на красные флаги (см. изображение ниже для дополнительных руководств)
- Инфекция
- Воспалительное заболевание
- Рак
- Переломы
- Выраженные неврологические дефициты
- МРТ не показана для неспецифической боли в нижней части спины. У 90-95% пациентов с болями в нижней части спины визуализация не поможет в управлении и может привести к ухудшению результатов.[1]
- Визуализацию следует отложить в случаях подозрения на грыжу диска или стеноз позвоночника для предоставления времени на естественное восстановление (которое происходит в до 50% случаев).
Роль физиотерапевта
В некоторых странах физиотерапевты имеют возможность направлять на диагностическую визуализацию, в то время как в других странах сначала требуется направление от врача или специалиста. Независимо от протоколов направления в разных странах, физиотерапевты:
- Должны быть в курсе последних руководств по лучшей практике в отношении визуализации для болей в нижней части спины, чтобы избежать ненужной визуализации
- Могут играть важную роль в управлении ожиданиями и убеждениями пациентов через грамотную коммуникацию. Это включает уверение пациентов в том, что визуализация часто не является полезной, а также точное объяснение случайных находок[1]
- Должны направлять на визуализацию, если присутствуют красные флаги или подозревается серьезная патология
Заключение
Диагностическая визуализация может быть очень ценной у пациентов с болями в нижней части спины, особенно при наличии красных флагов и устойчивых симптомов. Однако она не показана рутинно и может, по сути, ухудшать клинические исходы. Клиницисты должны знать о нормальных особенностях старения, а также о последних руководствах по клинической практике относительно соответствующих направлений. Визуализацию следует рассматривать только в том случае, если она может изменить или помочь в управлении пациентом. Необходимы хорошие навыки общения при передаче результатов визуализации пациентам.
Ресурсы
- Инструмент обучения пациентов о боли в нижней части спины и визуализации
- Статья в BMJ с полезной информацией для включения в обучение пациентов по поводу визуализации
Ссылки
- ↑ 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 Hall AM, Aubrey-Bassler K, Thorne B, Maher CG. Не предлагайте рутинно визуализацию при неосложненной боли в пояснице. bmj. 2021 Февраль 12;372.
- ↑ Jenkins HJ, Downie AS, Maher CG, Moloney NA, Magnussen JS, Hancock MJ. Визуализация при боли в пояснице: соответствует ли клиническое использование руководствам? Систематический обзор и мета-анализ. The Spine Journal. 2018 Декабрь 1;18(12):2266-77.
- ↑ Gross DP, Emery DJ, Long A, Reese H, Whittaker JL. Описательное исследование использования физиотерапевтами диагностических методов визуализации, финансируемых государством, в Альберте, Канада. European Journal of Physiotherapy. 2018 Октябрь 10:1-6.
- ↑ 4.0 4.1 4.2 4.3 Tang C, Aggarwal R. Визуализация при мышечно-скелетных проблемах. InnovAiT. 2013 Ноябрь;6(11):735-8.
- ↑ 5.0 5.1 5.2 5.3 McKinnis LN. Основы мышечно-скелетной визуализации. FA Davis; 2013 Декабрь 26.
- ↑ 6.0 6.1 Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, Bresnahan BW, Chen LE, Deyo RA, Halabi S, Turner JA, Avins AL, James K, Wald JT. Систематический обзор литературы о характеристиках визуализации дегенерации позвоночника у бессимптомных популяций. American journal of neuroradiology. 2015 Апрель 1;36(4):811-6.
- ↑ Brinjikji, W., Diehn, F.E., Jarvik, J.G., Carr, C.M., Kallmes, D.F., Murad, M.H. and Luetmer, P.H., 2015. Результаты МРТ, указывающие на дегенерацию диска, более распространены у взрослых с болями в пояснице, чем у бессимптомных людей: систематический обзор и мета-анализ. American Journal of Neuroradiology, 36(12), стр. 2394-2399.
- ↑ 8.0 8.1 8.2 Webster BS, Bauer AZ, Choi Y, Cifuentes M, Pransky GS. Ятрогенные последствия ранней магнитно-резонансной томографии при острой, производственной, вызывающей инвалидность боли в пояснице. Spine. 2013 Октябрь 15;38(22):1939-46.