Войти

Диагностическая визуализация плечевого сустава

01.08.2025
21 просмотр
Вопросы и комментарии

Введение

Кроуэлл и др. [1] предполагают, что связь между мышечно-скелетной визуализацией и практикой физиотерапии можно условно разделить на три области:

  1. визуализация как помощь в клинической диагностике;
  2. визуализация как помощь в реабилитации по управлению травмами и, наконец,
  3. визуализация как помощь в точности лечения, в частности ультразвуково-направленные инъекции.

Диагностическая визуализация может быть полезным ресурсом для состояний плеча, и при адекватном использовании может стать незаменимым инструментом для физиотерапевтов. Визуализация, такая как МРТ, рентгенография, КТ и остеосцинтиграфия, являются яркими примерами практической диагностической визуализации, способствующей точной диагностике, прогнозу, вмешательству и оценке травм и дисфункций, с которыми ежедневно сталкиваются физиотерапевты. Необязательная визуализация может не только растратить финансовые ресурсы, увеличить вероятность неудачи консервативной физиотерапии и повысить риск преждевременной операции, поэтому важно понимать и признавать, когда визуализация является целесообразной.[2] Некоторые исследователи предположили, что увеличение использования диагностической визуализации, включая рентген, диагностическое ультразвуковое исследование и магнитно-резонансную томографию (МРТ) для диагностики патологий плеча, возможно, связанно с трудностями в классификации болей в плече и низким уровнем уверенности врачей в постановке точного клинического диагноза, в частности патоанатомического диагноза. [3][4][5]

Хотя существует множество исследований, указывающих на недостаточное использование диагностической визуализации, например, рентгеновские снимки, выявляющие переломы, или остеосцинтиграфия, выявляющая остеопороз[6], также существует множество исследований, указывающих на чрезмерное использование визуализации, например, рентгеновских снимков или МРТ при острой и неосложненной боли в плече.[7] Хотя тщательная история болезни и физикальное обследование являются важнейшими инструментами в оценке болей в плече, мышечно-скелетная визуализация может быть важным дополнением.[8]

Также может существовать ожидание со стороны пациентов относительно необходимости проведения исследований визуализации, многие из которых часто требуют проведения обследований, считая их необходимыми для адекватной диагностики и управления патологиями плеча, что может представлять множество проблем для физиотерапевта в управлении этими ожиданиями и консультировании или обучении пациентов относительно диагностической визуализации и её роли.[9] Консервативное лечение может быть подвержено влиянию ожиданий пациента после результатов диагностической визуализации, напр., если выявляется разрыв, то физиотерапия, по их мнению, не имеет значения. Куфф и Литтлвуд [10] выделяют широкий спектр факторов, влияющих на убеждения пациента о причине болей в плече, но предполагают, что информация, полученная от медицинских работников, оказывает самое большое влияние; поэтому терминология и язык, которые мы используем, являются ключевыми для достижения хороших клинических результатов. Успешное управление болями в плече в физиотерапии часто оказывается под влиянием ожиданий пациентов относительно эффективности физиотерапии, которая была показана как сильнейший предиктор будущих хирургических вмешательств у людей с болями в плече и разрывом ротаторного манжета.[10]

Если пациент считает, что его проблема, которая обнаружена в ходе диагностической визуализации, не поддается лечению методами физиотерапии, например, остеофит (костный нарост), сдавливающий его ротаторный манжет, возможность достижения удовлетворительного результата может быть поставлена под угрозу." [10]

В оценке болей в плече, роль диагностической визуализации заключается в том, чтобы направлять клиническое управление, и она может быть полезна для определения, когда может потребоваться оперативное лечение, и в случае необходимости может быть использована для планирования хирургического подхода, будь то открытое или артроскопическое вмешательство. В настоящее время магнитно-резонансная томография (МРТ) и ультразвук являются наиболее часто используемыми методами поперечной визуализации при диагностической проработке болей в плече. [11] Там, где произведена тщательная и детальная субъективная и объективная физическая оценка, визуализация в некоторых случаях может способствовать подтверждению диагноза, но результаты диагностической визуализации также могут привести к неправильной диагностике, если их не рассматривать в общем контексте симптомов пациента и результатов физического обследования. Таким образом, обследование плеча и разработка адекватного дифференциального диагноза имеют ключевое значение для установления необходимости продвинутой визуализации.

Прямой доступ к оценке и вмешательству в физиотерапию имеет потенциал для снижения затрат и улучшения результатов в области мышечно-скелетной медицины. Результаты множества исследований показывают, что прямой доступ к физиотерапии связан с улучшением результатов пациентов и снижением затрат, при минимальном риске для пациента.[1][2][3][4][5][6] Диагностическая точность клинического обследования физиотерапевтами была показана эквивалентной ортопедическим хирургам и значительно выше, чем у непрофильных специалистов по сравнению с диагнозом МРТ.[3] Прямой доступ к физиотерапии связан со снижением частоты диагностической визуализации. Более того, многочисленные клинические отчеты описывают адекватную идентификацию пациентов, чья патология выходит за пределы компетенции физиотерапии, физиотерапевтами, работающими в условиях прямого доступа.[1][6]

Традиционно предполагалось, что использование продвинутых методов визуализации обеспечит дополнительные преимущества и повысит диагностическую точность, однако, как подчеркивают Джарви и др. [9], много исследований теперь это опровергают и утверждают, что использование дополнительной продвинутой визуализации оказывает минимальное влияние на уход, который оказывается пациентам. [9] Мы рассмотрим варианты и принципы исследований в области плеча, так как они могут играть роль в эффективном управлении в некоторых состояниях плеча. Существует множество различных типов визуализации, и каждый тип используется для конкретной цели. Для проблем, связанных с плечом, основными формами визуализации являются рентгенография (прямая радиография), ультразвук, компьютерная томография (КТ) и МРТ, хотя прямой доступ к этим видам тестирования значительно различается по всему миру и даже внутри страны.

Варианты визуализации

Рентген (Болевая радиография)

Обычные рентгеновские снимки могут быть важны для диагностики некоторых состояний плеча, с хорошим обзором, предоставленным рутинными видами, которые должны включать истинный передне-задний вид в плоскости лопатки (вид Грашей) с максимально внутренней ротацией руки, с внешней ротацией руки и видом аксиарной проекции и Y-видом (менее важно). В контексте травматических повреждений или нестабильного плеча рентгеновские снимки позволяют выявить любые вывихи / подвывихи и сопутствующие переломы, которые чаще встречаются у пожилых пациентов, такие как: бугорки, хирургическую или анатомическую шейку плечевой кости и клювовидный отросток, и пациентам следует направлять на немедленный рентген при подозрении на эти повреждения.[12]

Состояния, которые могут быть выявлены на обычных пленках, включают:

  • Кальцифицирующий тендинит
  • Артрит плечевого сустава
  • Склероз передней и боковой части акромиона
  • Склероз большего бугорка
  • Трансляция проксимальной головки плечевой кости
  • Переломы

Показания для рентгена

Для выявления или исключения патологии, когда диагноз неясен, и, следовательно, для принятия решений о дальнейшем лечении. Рассмотрите возможность проведения рентгеновского исследования и обсуждения с лечащим врачом пациента, если у пациента имеется; [13]

  • Острая боль - Исключите острый кальцифицирующий тендинит;
  • Боль в подакромиальной области (ТОЛЬКО если подозревается структурная деформация или не поддается лечению);
  • История травм - Исключите перелом и / или вывих / подвывих;
  • Возможность метастазов, особенно у пациентов с предшествующей историей рака (груди или легких)
  • Боль в АК-суставе - Стойкая боль с продолжающимся функциональным нарушением;
  • Пожилой человек с жестким, болезненным плечом +/- крепитация.

"Рентген в настоящее время считается показанным методом визуализации для диагностики адгезивного капсулита и исключения внутренней причины потери движений (например, артрит плечевого сустава)." [9]

"Рентгеновские исследования также считаются показанными при подозрении на нестабильность для выявления концентрического восстановления и отсутствия перелома или потери кости." [9]

Ультразвук

Мускулоскелетный ультразвук стал полезным и мощным инструментом как для диагностики, так и для лечения болей в плечах, поскольку он обеспечивает как статическую, так и динамическую визуализацию структур, окружающих плечо, включая боковую треть акромиона, подакромиальную/поддельтовидную сумку, сухожилие супраспинатуса и головку плечевой кости и их биомеханические отношения.[14] В метаанализе пяти исследований (311 плеч), которые использовали ультразвук для диагностики нарушений, связанных с ротаторной манжетой, была выявлена чувствительность 79% и специфичность 94%, поэтому его можно считать ценным исследованием для болей в плече, связанных с ротаторной манжетой, когда это показано. [15] Аналогично, Хендерсон и др. [16] показали, что ультразвук плеча имеет высокую диагностическую ценность для подакромиального бурсита, в то время как Оттенхейм и др. [17] сообщают о чувствительности и специфичности 79-81% и 94-99% соответственно, по сравнению с артроскопией или МРТ при выявлении бурсита, как и Ле Короллер и др. [18], которые показали чувствительность и специфичность 96% и 90% соответственно, по сравнению с МРТ-артрографией.[14]

"Ультразвук высокого разрешения, выполненный опытным оператором, является надежной, неинвазивной техникой визуализации ротаторной манжеты и прилегающих мышц, сумок и длинной головки двуглавой мышцы." [19]

МРТ

МРТ позволяет многоплановое, неинвазивное обследование плеча. В настоящее время существует много дебатов вокруг использования МРТ, многие исследования ставят под вопрос клиническую значимость выявлений, наблюдаемых на МРТ, которые, как было показано, не всегда хорошо коррелируют с хирургическими выявлениями. [20][21] Эти исследования говорят о том, что выявления на МРТ плеча не всегда могут быть клинически значимыми. [22] Бауди и др. [12] предположили, что МРТ считается золотым стандартом для оценки повреждений мягких тканей в нестабильном плече. МРТ также можно использовать для детальной оценки костных повреждений; до сих пор неясно, является ли МРТ более точным в выявлении расстройств, связанных с плечом, по сравнению с ультразвуком, особенно по отношению к Ротаторной манжете или Подакромиальной боли в плече, но оба были показаны как одинаково эффективные в выявлении частичных или полных разрывов ротаторной манжеты[23]. Направление на консультацию к специалисту вместо запроса на МРТ может быть лучшей стратегией управления из-за стоимости МРТ плеча. [24] Магнитная резонансная артрография (МРА), в частности, показала высокую чувствительность (86-91%) и высокую специфичность (86-98%) для капсуло-связочного комплекса, лабральных и хрящевых структур.[12]

Артрография

Артрография - это когда сустав вводится краской и обычно сочетается с КТ или МР, чтобы предоставить детальную анатомическую информацию о плечевом суставе, включая сильную детализацию капсульных прикреплений, лабрума и может очень четко выделить небольшие отрывные переломы края гленоида (Лезии Банкарта) и головки плечевой кости (Лезии Хилл-Сакс).[19] Магнитная резонансная артрография (МРА) показала высокую чувствительность (86-91%) и высокую специфичность (86-98%) для капсуло-связочного комплекса, лабральных и хрящевых структур. [12]

Резюме

Высокая распространенность бессимптомной патологии на изображении усложняет интерпретацию изображений в отношении симптомов, даже когда доступны радиологические исследования. Такие находки, как разрывы сухожилий и утолщение бурсы, часто диагностируемые как бурсит, встречаются так же часто у людей без боли в плече, как и у тех, кто испытывает боль в плече. Одно исследование показывает, что у 96% людей без какой-либо боли в плече или снижения функции были обнаружены изменения на изображении, такие как разрывы и утолщение бурсы.[10] Это свидетельствует о том, что наблюдаемое на изображении не всегда является причиной проблемы, и в многих случаях находки на изображении не указывают, какая структура конкретно вызывает боль. Cadogan et al [15] предполагают, что проблемы, связанные с патоанатомическим подходом к клинической диагностике боли в плече, часто используемым в первичной медицинской помощи, могут привести к неточной диагностике, что часто влечет за собой ненадлежащие лечебные вмешательства, которые могут отрицательно сказаться на результате лечения пациента и привести к ненадлежащему использованию ресурсов здравоохранения и более высоким показателям неудачного консервативного лечения.[15]

В настоящее время в многих случаях МРТ представляет собой более общепринятую модальность визуализации, что может быть обусловлено простотой использования с возможностью оценки изображений более чем одним радиологом. Ультразвук, с другой стороны, может быть немного сложнее в исполнении и зависит от оператора, требуя наличия квалифицированного специалиста.[25]

Важно учитывать, что диагностические данные визуализации в остром состоянии в большинстве случаев не изменят управления травмой, поэтому знание и распознание момента, когда необходима диагностика, является ключевым.[8][22][23] Учитывая это, текущие исследования указывают, что ультразвук является ценным для диагностики боли, связанной с вращательной манжетой и подакромиальной области, в частности, при полных или неполных разрывах вращательной манжеты, и является более рентабельным, чем использование МРТ.[25] С другой стороны, МРТ показано при наличии подозрения на аномалию, связанную с лабрумом, суставным хрящом, костным мозгом или глубокими мягкими тканями, и является более точным при оценке для выявления поражений Хилл-Сакса или костных поражений Банкарта, в то время как МР-артрография является намного превосходящей при поиске повреждений капсульно-связочного комплекса лабрума.[25] Ультразвук обладает некоторыми преимуществами перед МРТ, особенно при визуализации вблизи аппарата, для обнаружения инородных тел или при необходимости выполнения динамического маневра для выявления патологии, или для руководства процедурами, такими как инъекции. Ультразвук также показан, если у пациента кардиостимулятор, есть несовместимый с МРТ металлический имплантат или клаустрофобия.[11] Когда результаты клинического обследования предполагают необходимость диагностики, связанной с вращательной манжетой, Levine et al предполагают, что выбор между МРТ и ультразвуком определяется доступностью визуализации, опытом радиолога, предпочтениями врача, противопоказаниями к МРТ и предпочтениями пациента.[11]

Физиотерапевты, работающие в качестве первичных поставщиков медицинской помощи в опорно-двигательном аппарате в спортивной клинике физиотерапии с прямым доступом, корректно назначали расширенную диагностическую визуализацию в более чем 80% случаев. Они назначали МРТ/МРА только в 8% всех новых оценок, что свидетельствует об осторожном использовании расширенной визуализации.

Следующий путь предоставляет рекомендации по визуализации взрослых пациентов с новой появившейся травматической и нетравматической болью в плече или неустойчивостью.

Ресурсы

Если вас интересует изучение диагностической визуализации, ознакомьтесь с этими ресурсами для плеча

Диагностические пути визуализации - Плечо (Боль или неустойчивость)

Веб-сайт Diagnostic Imaging Pathways является образовательным и консультационным инструментом, основанным на доказательствах и консенсусе для врачей. Он направляет выбор наиболее подходящих диагностических исследований в правильной последовательности в широком диапазоне клинических сценариев. Руководство суммируется в блок-схемах (диагностических алгоритмах), которые поддерживаются соответствующей документацией и ссылками на другие источники информации и доказательств, где это возможно. Каждый путь разработан для оказания помощи врачам в ситуациях, когда перед ними стоит широкий выбор возможных диагностических тестов и исследований. Однако признается, что диагностическая практика может отличаться от предложенного пути в зависимости от местной доступности оборудования и экспертных знаний, а также опыта отдельных врачей. Поэтому каждый путь не является жестким набором правил и не заменяет клиническую оценку, и всегда должны учитываться индивидуальные обстоятельства пациента.

Курс интерпретации изображений в Норвиче: Плечо

Курс интерпретации изображений в Норвиче предназначен, прежде всего, для рентгенологов, которые предоставляют предварительную клиническую оценку для отделения неотложной помощи, однако он также будет полезен тем, кто хочет улучшить свои навыки интерпретации изображений. Ожидается, что, прочитав каждый модуль и обратившись к предоставленным связанным изображениям, пользователь станет более точным в своих навыках интерпретации. В конце каждого модуля также есть опция для онлайн-самотестирования, которое предназначено для оценки изученных концепций.

У них также есть галерея изображений патологий, которая может помочь в улучшении навыков интерпретации изображений при просмотре патологий. Эти патологии могут возникать случайно при просмотре травматических радиографий или могут быть обнаружены при просмотре изображений от терапевта или ревматолога. 

Список литературы

  1. ↑ 1.0 1.1 1.2 Crowell MS, Dedekam EA, Johnson MR, Dembowski SC, Westrick RB, Goss DL. ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ В СПОРТИВНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ НЕПОСРЕДСТВЕННОМ ДОСТУПЕ: ДВУХЛЕТНИЙ РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ ПРАКТИКИ. International journal of sports physical therapy. 2016 Oct;11(5):708.
  2. ↑ 2.0 2.1 Van Tulder MW, Tuut M, Pennick V, Bombardier C, Assendelft WJJ. Качество руководств по первичной медицинской помощи при острой боли в пояснице. Spine. 2004;29(17):E357-62. Доступно на: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15534397.
  3. ↑ 3.0 3.1 3.2 Cadogan A, McNair PJ, Laslett M, Hing WA. Диагностическая точность клинического обследования и результатов визуализации для определения субакромиальной боли. PloS one. 2016 Dec 9;11(12):e0167738.
  4. ↑ 4.0 4.1 Awerbuch MS. Клиническая полезность ультразвукового исследования при болезнях вращательной манжеты плеча, синдроме защемления плеча и субакромиальном бурсите. Med J Aust. 2008;188(1):50–3. pmid:18205566
  5. ↑ 5.0 5.1 Johal P, Martin D, Broadhurst N, Johal P, Martin D, Broadhurst N. Управление болью в плече в общей практике — оценка, визуализация и направление. Aust Fam Physician. 2008;37(4):263–5. pmid:18398526
  6. ↑ 6.0 6.1 6.2 Freeborn DK, Shye D, Muttooty JP, Eraker S, Romeo J. Использование поясничного отдела позвоночника врачами первичной медицинской помощи. Journal of General Internal Medicine.3-9.
  7. ↑Кэри Т.С., Гаррет Дж., Бек С., Проект П. Модели назначения диагностических тестов для пациентов с острыми болями в пояснице. Медицина. 1996.
  8. ↑ 8.0 8.1 Макмахон К.Л., Коувин Г., Галлоуэй Г. Магнитно-резонансная томография: основные принципы. Журнал ортопедической и спортивной физиотерапии. 2011;41(11):806-19. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21654095. Доступ получен 16 марта 2012.
  9. ↑ 9.0 9.1 9.2 9.3 9.4 Джарви Г.С., Пайк Дж.М., Гоел Д.П. Диагнозы и использование изображений для распространенных нарушений плеча врачами, направляющими в Британскую Колумбию. Как вы хотите умереть?. 2017 Май:222.
  10. ↑ 10.0 10.1 10.2 10.3 Каф А., Литтлвуд С. Субакромиальный импинджмент-синдром - что это значит для и для пациента? Качественное исследование. Мышечно-скелетная наука и практика. Elsevier Ltd; 2017 Окт 17;:1–14.
  11. ↑ 11.0 11.1 11.2 Левин Б.Д., Мотамеди К., Зигер Л.Л. Изображение плеча: сравнение МРТ и ультразвука. Текущие спортивные медицинские отчеты. 2012 Сен 1;11(5):239-43.
  12. ↑ 12.0 12.1 12.2 12.3 Бауди П., Ребуцци М., Маттино Г., Катани Ф. Изображение нестабильного плеча. Открытый журнал ортопедии. 2017 Авг 31;11(Suppl-6, M7):882–96.
  13. ↑ Буссьере А.Е., Петерсон С., Тейлор Дж.А. Руководство по диагностической визуализации для жалоб на опорно-двигательный аппарат у взрослых — основанный на доказательствах подход — часть 2: расстройства верхних конечностей. Журнал манипулятивной и физиологической терапии. 2008 Янв 31;31(1):2-32.
  14. ↑ 14.0 14.1 Саулле М., Геллхорн АЦ. Подход к диагностике болей в плече с использованием физического осмотра и ультразвука: основанный на доказательствах подход. Текущие отчеты по физической медицинской реабилитации; 2017 Мар 30;:1–11.
  15. ↑ 15.0 15.1 15.2 Рой, Ж. С., Брэн, С., Леблон, Ж., Десмьюл, Ф., Дионн, С.Е., МакДермид, Дж. С., ... Фремонт, П. (2015). Диагностическая точность ультразвука, МРТ и МР-артрографии в характеристике нарушений ротаторной манжеты: систематический обзор и мета-анализ. Британский журнал спортивной медицины, 49(20), 1316–1328. doi: 10.1136/bjsports-2014-094148
  16. ↑ Хендерсон РЕ, Уокер БФ, Янг КЖ. Точность диагностической ультразвуковой визуализации для патологии мягких тканей конечностей: комплексный обзор литературы. Хиропракт Мануальная Терапия. 2015;23:31.
  17. ↑ Оттенхейм РП, Джансен М., Стайл ДжБ, ван ден Брюл А., Вейерс РЕ, де Би РА и др. Точность диагностической ультразвуковой визуализации у пациентов с подозрениями на субакромиальные нарушения: систематический обзор и мета-анализ. Арч Физ Мед Реабил. 2010;91(10):1616–25.
  18. ↑ Ле Короллер Т., Коэн М., Асвад Р., Полуи В., Шампсюр П. Ультразвук болевого плеча: роль опыта оператора. Скелет Радиол. 2008;37(11):979–86.
  19. ↑ 19.0 19.1 Брукнер П. Клиническая спортивная медицина Брукнера и Хана. Норт Райд: МакГроу-Хилл; 2012.
  20. ↑ Вноровски ДЦ, Левинсон ЭМ, Чемберлен БЦ, МакЭндрю ДЛ. Оценка состояния ротаторной манжеты с помощью МРТ. Это действительно точно? Артроскопия 1997;13:710-9.
  21. ↑ Тортенсен ЕТ, Холлинсхед РМ. Сравнение магнитно-резонансной томографии и артроскопии в оценке патологии плеча. J Shoulder Elbow Surg 1999;8:42-5.
  22. ↑ 22.0 22.1 Брэдли МП, Танг Г, Грин А. Чрезмерное использование МРТ-изображений плеча как диагностического скринингового инструмента у пациентов с хронической болью в плече. Журнал хирургии плеча и локтя. 2005 Июн 30;14(3):233-7.
  23. ↑ 23.0 23.1 Газзола, С., & Бликни, Р. Р. (2011). Текущая визуализация ротаторной манжеты. Обзор спортивной медицины и артроскопии, 19(3), 300–309. doi: 10.1097/JSA.0b013e3182189468
  24. ↑ Люн Р. Распространенные спортивные травмы плеча. InnovAiT. 2017 Янв;10(1):30-8.
  25. ↑ 25.0 25.1 25.2 Павич Р., Маргетич П., Бенсик М., Брнадич РЛ. Диагностическая ценность УЗИ, МРТ и МР-артрографии при нестабильности плеча. Инжури. 2013 Сен 30;44:S26-32.

Вопросы и комментарии