Исследование случая ампутации у пациента страдающего диабетом

Аннотация

Человек не определяется исключительно своей болезнью. Пациенты, которые являются женами и матерями, привыкли заботиться о других и поэтому часто не хотят быть обузой. Миссис MB была отличным примером человека, который понимает, что нужно делать, и будет усердно работать для достижения своих целей. Это проявилось в её быстром улучшении благодаря выполнению упражнений и и всех рекомендаций. Это поможет ей вернуться практически к  полной функциональной независимости.

Ключевые слова

Транстибиальный, диабет, равновесие, походка, укрепление, семья

Характеристика пациента

Миссис MB — 53-летняя африканка, проживающая в сельской местности со своим мужем. В настоящее время она безработная и получила одобрение на получение инвалидности. Её родной язык — зулу, но она хорошо разговаривает на английском. Она закончила 11 классов школы, бросив учёбу, так как забеременела первым ребёнком. У неё транстибиальная ампутация слева методом гильотины. Она диабетик 1 типа (b5401.4) и гипертоник (b4200.2) на постоянной основе принимает медикаменты. У неё катаракта обоих глаз (s2204.37), ограничивающая зрение.

Она живёт с мужем и двумя детьми в четырёхкомнатном доме. У неё также есть трое других детей, которые с ней не проживают. Её муж и одна дочь работают, а сын, остающийся дома, не может за ней ухаживать (e310.20). В доме нет лестниц, но сад находится под уклоном. Есть внутренний туалет, водопровод и электричество. Дом принадлежит ей и её мужу. Двери в доме широкие, ванная комната близко к спальне. Она не курит и не пьёт.

Результаты обследования

Ее язва на ноге вначале лечили местным антисептиком и пероральными антибиотиками. Её ГМ* были 14. Через 2 недели нога потемнела, стала болезненной и зловонной. В больницу была госпитализирована 29/05/2015. Транстибиальная ампутация слева методом гильотины (s7501.42) выполнена 31/05/2015. В настоящее время ампутационная рана не зажила. Отмечено выступление кости. Чистая рана с минимальными некротическими тканями. Длина культи: 19 см. Форма культи цилиндрическая. Пациентка бодрствующая и реагирующая. Сообщается о онемении (b2702.2) и боли "прокалывающего" характера в правой ноге. Нога теплая при пальпации с хорошим состоянием кожи и перфузией. После операции уровень сахара нестабилен.

Самостоятельно указанные цели: вернуться домой и заботиться о себе, своей семье и саде.

Сниженная чувствительность к легкому прикосновению в правой ноге, температура и ощущение уколов сохранены. Ограничена проприоцепция в пальцах. Отмечена фантомная боль (b1801.3) НС* = 7/10.

Двусторонние верхние конечности - FROM & Gr V сила мышц. Двусторонние нижние конечности имеют FROM. Двусторонняя сила мышц степени III в большой ягодичной мышце, подколенных сухожилиях, отводящих и приводящих мышцах бедра. Правая квадрицепс и передняя большеберцовая мышца - степень IV.

Хороший баланс в сидячем положении. Плохой баланс в стоячем положении (d4154.34) (<3 с). Походка: проходит 8 м (d4500.22) с ходунками (e1201.00), быстро устает. Короткие шаркающие шаги с минимальным постановкой пятки и отрывом носка. Её левая культя удерживается в сгибании бедра и колена без взаимного движения. (AmpnoPro 20/39)

Она независима в АДЛ, ограничена только при ходьбе и на лестнице (d4551.44). Индекс Бартел 80/100.

Клиническая гипотеза

1. Фантомная боль ощущается в большом пальце ноги и лодыжке.
2. Плохой баланс в стоячем положении, что влияет на её независимость в выполнении АДЛ в стоячем положении, и ей нужно быть независимой, так как она не уверена в семейной поддержке дома в течение дня. Ей нужно уметь заботиться о себе дома, поэтому это важный пункт.
3. Плохая походка - отсутствие отрыва носка и постановки пятки, а также отсутствие взаимного движения.
4. Плохая выносливость, она может пройти всего 8 м.
5. Пациентка имеет нестабильный уровень сахара в крови, особенно после обеда.
6. Длина культи неправильная, кость выступает, что задержит заживление и сделает её неподходящей для протезирования.

Интервенция

1. Зеркальная терапия выполнена 15 минут в течение 3 дней.
2. Ручное активное сопротивление усилению отведения правого бедра в положении лёжа на боку (20 повторов по 3 подхода). Ягодичный мост упражнение в положении лёжа на спине, удерживаясь 10 секунд x 10 повторов x 3 подхода. Выполнены упражнения по укреплению кора - ягодичный мост упражнение с ногой на мячике (удерживаясь 10 секунд x 10 повторов). Баланс в стоячем положении в параллельных брусьях. Устные корректировки положения тела и закрепление живота и использование зеркала для обратной связи.
3. Пациентка поставила тяжёлую эластичную ленту под переднюю часть стопы в длинном сидячем положении и крепко держалась за оба конца. Нажимала на стопу, переводя её в плантарное сгибание (20 повторов по 3 подхода). Чередующиеся подъемы на пятки и носки в стоячем положении в параллельных брусьях. Устные корректировки походки в параллельных брусьях.
4. Расстояние ходьбы увеличено за 5 дней лечения с перерывами на отдых по мере необходимости.
5. Направлена к диетологу для обсуждения питания. Проведены консультации с медсестрами о диете.
6. Обсуждалась с хирургом, ответственным за пациентку, в отношении заживления и задержки. Это обсуждение было задокументировано в медицинских записях.

Результат

1. Боль пациентки отслеживалась в течение 5 дней. Её первоначальный рейтинг НС* 7/10 снизился до 5/10 и на 5-й день снизился до 3/10. Боль переместилась с большого пальца ноги на лодыжку.
2. Баланс в стоячем положении пациентки улучшился с <4 секунд без поддержки до >20 секунд за 2 дня практики. Затем она начала выполнять ритмичные стабилизации, и к концу недели начала выполнять упражнения на динамический баланс. Её балл по AmpnoPro увеличился с 20/39 до 32/39.
3. Походка пациентки улучшилась, увеличился отрыв носка и постановка пятки. Она удерживает ампутированную сторону в нейтральном положении сгибания бедра и выпрямления колена, но все еще испытывает трудности с взаимным движением.
4. Изначальное расстояние, пройденное пациенткой, составляло 8 метров с ходунками до усталости. Теперь она может пройти 32 метра без остановки.
5. Уровень сахара в крови всё ещё нестабильный, но немного снижен с 18-21 до 12-16.
6. Пациентка записана на хирургическую ревизию на следующей неделе, если рана останется чистой и состояние пациентки будет стабильным.

Обсуждение

MB прежде всего жена и мать. Ей свойственно заботиться о других, а не о себе, поэтому все вмешательства и тесты направлены на обеспечение её функциональной независимости. Индекс Бартела показал, что пациентка была способна к самообслуживанию, но не могла функционально ходить. Её плохой статический баланс считался ограничивающим её независимость в выполнении домашних задач.

Она хорошо отреагировала на лечение благодаря своему сотрудничеству и решимости выполнять программу в палате, что улучшило её показатель AmpnoPro на 12 баллов. Её фантомная боль оценивалась по числовой шкале ^[1] (7/10).

Исследование Mulvey MR и соавт. показало, что не было проведено РКТ, чтобы окончательно доказать эффективность TENS в лечении фантомной боли ^[2], тогда как исследование Chan BL и соавт. показало высокую эффективность зеркальной терапии ^[3], поэтому это лечение было использовано, хотя клинически TENS доказала свою эффективность для многих пациентов с ампутацией. Тем не менее зеркальная терапия показала отличные результаты, даже при ограниченном зрении боль уменьшилась до 3/10.

Её плохая походка и выносливость ограничивали бы её независимость дома и увеличивали риск падения. Она хорошо отреагировала на устные указания и упражнения по укреплению. Её походка и выносливость улучшились за короткий период. Эта пациентка также получила пользу от междисциплинарного подхода, при котором хирург, медсестры и диетолог совместно работали над регулированием её уровня сахара, и ей потребуется направление к эрготерапевту, чтобы убедиться, что она полностью функциональна перед возвращением домой.

Литература