Введение
Диабетическая нейропатия — это дисфункция и повреждение периферических нервов у людей с диабетом[1]. Нейропатии характеризуются прогрессивной потерей нервной функции[2]. Диабетическая нейропатия является частым осложнением сахарного диабета (СД), которым страдают до 51% пациентов как с диабетом 1 типа, так и 2 типа[3][4]. Клиническое проявление диабетической нейропатии может варьироваться от бессимптомной стадии до выраженной нейропатической боли и онемения[3]. Диабетическая нейропатия связана с увеличением риска язв тор, ампутации нижних конечностей и смертности[5][6].
Клинически Значимая Анатомия
Периферическая нервная система включает в себя компоненты нервной системы, находящиеся за пределами головного мозга и спинного мозга. Нервные корни выходят из спинного мозга и затем разветвляются на более мелкие периферические нервные волокна. Периферические нервы состоят из моторных и сенсорных волокон[7].
При диабетической нейропатии происходит дегенерация типа, тяжести и распределения этих рецепторов, нервных волокон или нейронов, причем дегенерация начинается дистально и симметрично, и распространяется проксимально[8].
Механизм Травмы / Патологический Процесс
Патологический процесс диабетической нейропатии недостаточно изучен и, вероятно, многокомпонентен[9]. Исследования показывают, что воспаление нейронов, оксидативный стресс, митохондриальная дисфункция и гибель клеток вызываются гипергликемией, дислипидемией и микрососудистой болезнью[6].
Факторы Риска[10]
- Плохой гликемический контроль.
- Высокое кровяное давление
- Курение.
- Пожилой возраст.
- Длительная продолжительность заболевания диабетом.
- Чрезмерное употребление алкоголя.
- Высокий рост[11]
Клиническое Представление
Более половины случаев — это дистальная симметричная полинейропатия[12]. Асимметричные или фокусные синдромы, такие как синдром запястного канала[13] (14-30%), радикулопатии/плексопатии и черепные нейропатии составляют остальную часть[14].
Наиболее распространенные симптомы[15]:
- Онемение в руках или ногах, часто с обеих сторон, описываемое как распределение "носков и перчаток"
- Покалывание/"иголки" или жжение в ногах
- Боль в руках, ногах или ногах
- Сухая или потрескавшаяся кожа или мозоли на ногах.
- Дистальная, проксимальная или более фокусная слабость, включая стопохождение или частое спотыкание.
Диагностические процедуры
- Субъективный анамнез симптомов, недавняя травма стопы и предыдущие язвы или раны[16].
- Физический осмотр состояния кожи, анатомии стопы и сосудистой перфузии[16].
- Тестирование включает оценку грубой чувствительности к легкому прикосновению и уколу булавкой с использованием простых ручных устройств (например, хлопка, булавок или монофиламента)[8].
- Вибрационное чувство в стопах тестируется с помощью камертона частотой 128 Гц, установленного у основания ногтя большого пальца[17].
- Глубокие сухожильные рефлексы обычно сниженны или отсутствуют[18].
- Исследования проводимости нервов или игольчатая электромиография[19].
Классификация
Диабетическая нейропатия может быть классифицирована на 4 подгруппы:[20]
- Проксимальная нейропатия / диабетическая амиотрофия.
- Периферическая нейропатия / диабетическая невропатическая боль / дистальная полинейропатия.
- Автономная нейропатия.
- Фокальная нейропатия / мононейропатия.
Стадирование
Общая шкала стадирования диабетической нейропатии следующая: [21]
- N0 - Нет нейропатии.
- N1a - Признаки, но отсутствие симптомов нейропатии.
- N2a - Симптоматическая легкая диабетическая полинейропатия; сенсорные, моторные или автономные симптомы; пациент способен ходить на пятках.
- N2b - Тяжёлая симптоматическая диабетическая полинейропатия, пациент неспособен ходить на пятках.
- N3 - Инвалидизирующая диабетическая полинейропатия.
Медицинское управление / Интервенции
Медицинское управление начинается с оптимизированного контроля гликемии (в основном для типа 1 DM) и изменений образа жизни[22]. Интервенции образа жизни включают физические упражнения и снижение веса.
Трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина (например, дулоксетин) и противосудорожные препараты (например, прегабалин и габапентин) часто назначаются для лечения нейропатической боли[23]. В настоящее время не существует универсально принятых лекарств, модифицирующих течение болезни, но исследовательские работы в этой области ведутся[24].
Кроме того, требуется управление мультидисциплинарной командой для профилактики и лечения осложнений диабетической стопы[6].
Физиотерапевтическое лечение и упражнения
Исследования показали, что силовая тренировка может умеренно улучшить функцию мышц, уменьшить невропатическую боль и помочь контролировать уровень сахара в крови у людей с диабетической нейропатией[25]. Поэтому упражнения могут помочь улучшить качество жизни для этой группы пациентов[26]. Пациенты с диабетом должны принимать меры предосторожности, включая контроль уровня сахара в крови во время упражнений и перекусы перед ними, чтобы предотвратить значительные колебания[27].
Специфические программы упражнений должны включать[25]
- Гибкость (прогрессивная растяжка и самостоятельные растяжки).
- Укрепление мышц (с использованием различных методов, как изометрия, градуированное увеличение веса, открытая и закрытая цепи)[28].
- Аэробная активность.
- Тренировка осанки и баланса (для предотвращения падений и стабилизации)[29].
- Ходьба (может улучшить проприоцепцию и походку у пациентов с диабетической нейропатией)[30][31].
- Шинирование при мононейропатиях, например, синдром запястного канала или при слабости мышц, например, ортезы для стопы и голеностопа.[25]
Следующее видео показывает некоторые хорошие упражнения, которые физиотерапевт может использовать для помощи в управлении симптомами диабетической нейропатии:
Обзор 2014 года показал, что наибольшим последствием диабетической нейропатии является увеличение риска падений[33]. Поэтому программы тренировки баланса и предотвращения падений, особенно для пожилых клиентов с диабетом, очень полезны.
Физиотерапия при лечении боли при диабетической нейропатии
см. также Физиотерапию при реабилитации после повреждения нервов
Предоставлено доказательства для:
- Чрескожная электростимуляция нервов (TENS)[35].
- Массаж[36].
- Терапия статическим магнитным полем[37].
- Низкоинтенсивная лазерная терапия[38].
- Монохроматическое инфракрасное излучение[39].
- Акупунктура[40].
Дифференциальная диагностика
Другие возможные причины нейропатии включают[41]:
- Аутоиммунные расстройства (например, синдром Гийена-Барре, системная красная волчанка и ревматоидный артрит)
- Наследственные расстройства (например, болезнь Шарко-Мари-Тута)
- Инфекции (например, ветряная оспа, ВИЧ, гепатит C и болезнь Лайма)
- Алкоголизм
- Дефицит витаминов (например, витамины B1, B6, B12, витамин E и ниацин)
- Травма
- Токсины (например, тяжелые металлы и промышленные химикаты)
- Лекарственные препараты (например, некоторые антибиотики или химиотерапия)
- Гипотиреоз
- Сосудистые расстройства.
Ссылки
- ↑ Rosenberger DC, Blechschmidt V, Timmerman H, Wolff A, Treede RD. Проблемы нейропатической боли: акцент на диабетической нейропатии. J Neural Transm (Vienna). 2020 Apr;127(4):589-624.
- ↑ Boulton AJ, Malik RA. Диабетическая нейропатия. Med Clin North Am. 1998;82(4):909-29
- ↑ 3.0 3.1 Hicks CW, Selvin E. Эпидемиология периферической нейропатии и заболеваний нижних конечностей при диабете. Curr Diab Rep. 2019 Aug 27;19(10):86.
- ↑ Dyck PJ, Kratz KM, Karnes JL, Litchy WJ, Klein R, Pach JM, и др. Распространенность по стадиям тяжести различных типов диабетической нейропатии, ретинопатии и нефропатии в когорте на основе популяции: исследование Rochester Diabetic Neuropathy Study. Neurology. 1993;43(4):817-24
- ↑ Malik RA. Какой тест использовать для диагностики ранней диабетической нейропатии у человека? Diabetes. 2014 Jul;63(7):2206-8
- ↑ 6.0 6.1 6.2 Sloan G, Selvarajah D, Tesfaye S. Патогенез, диагностика и клиническое управление диабетической сенсомоторной периферической нейропатией. Nat Rev Endocrinol. 2021 Jul;17(7):400-420.