Диабет

Введение

Диабет, или сахарный диабет (СД), — это метаболическое нарушение, при котором организм не может должным образом регулировать уровень сахара, а именно глюкозы, в крови, либо из-за слабой чувствительности к белку инсулину (тип 2), либо из-за недостаточной выработки инсулина поджелудочной железой (тип 1). Существует два основных типа диабета: тип 1 и тип 2, при этом Тип 2 составляет почти 90% всех случаев диабета, с мировой распространенностью в 537 миллионов^[1].

• Диабет является значительной проблемой общественного здравоохранения. Сахарный диабет 2 типа, наиболее распространенный тип, в значительной степени предотвратим. Текущие данные свидетельствуют о том, что распространенность диабета растет во всем мире, в основном из-за увеличения количества ожирения, вызванного множеством факторов.
• Предотвращение и контроль сахарного диабета 2 типа остаются постоянной проблемой.^[2]
• Сахарный диабет связан с многочисленными системными осложнениями, которые влияют на сетчатку, сердце, мозг, почки и нервы.
• Доказательства убедительно поддерживают, что физиотерапевты играют значительную роль в предотвращении, лечении и управлении сахарным диабетом и его связанными осложнениями^[3].
• Управление физиотерапией, включая предписание упражнений и образование, помогает улучшить и поддерживать физическое благополучие пациентов, что оказывает значительное влияние на их ежедневную активность и связанное со здоровьем качество жизни^[4]
• Сам диабет не является состоянием с высокой смертностью, но он является значительным фактором риска для других причин смерти и имеет высокий связанный с ним показатель инвалидности.
• Диабет также является значительным фактором риска для сердечно-сосудистых заболеваний, хронических заболеваний почек и слепоты.^[5]

Обязательно ознакомьтесь также с:

• Сахарный диабет 1 типа
• Сахарный диабет 2 типа
• Гестационный диабет

Клинически значимая анатомия и патофизиология

СД обычно классифицируется на три типа по этиологии и клиническому проявлению: диабет 1 типа, диабет 2 типа и гестационный диабет (ГСД).^[6]

Сахарный диабет в первую очередь влияет на островки Лангерганса поджелудочной железы, где производится глюкагон (из альфа-клеток) и инсулин (из бета-клеток). Глюкагон повышает уровень глюкозы в крови, тогда как инсулин понижает его.

• СД 1 типа (Инсулинозависимый) составляет от 5% до 10% случаев СД и характеризуется аутоиммунным разрушением инсулин-продуцирующих бета-клеток в островках поджелудочной железы, потеря функции которых приводит к полной инсулиновой недостаточности. T1DM наиболее часто наблюдается у детей и подростков, хотя может развиться в любом возрасте.
• СД 2 типа (Независимый от инсулина) составляет около 90% всех случаев диабета^[1]. При T2DM ответ на инсулин снижен, и это называется инсулинорезистентностью. Таким образом, инсулин неэффективен и изначально компенсируется увеличением производства инсулина для поддержания гомеостаза глюкозы, но со временем выработка инсулина уменьшается, что приводит к T2DM. T2DM чаще всего встречается у людей старше 45 лет, но в последние годы его случаи увеличиваются среди детей, подростков и молодых людей из-за роста уровня ожирения, физической бездействия и энергонасыщенной диеты.
• Гестационный диабет (первично обнаруженный во время беременности) может возникнуть в любой момент беременности. Он обычно затрагивает беременных женщин в течение второго и третьего триместров. Согласно Американской диабетической ассоциации (ADA), ГСД осложняет 7% всех беременностей. Женщины с ГСД и их потомки имеют повышенный риск развития сахарного диабета 2 типа в будущем^[6].

Эпидемиология

Диабет — это всемирная эпидемия.

• С изменением образа жизни и увеличением ожирения, распространенность СД увеличилась в мире.
• В 2021 году в мире с диабетом проживало 529 миллионов человек, и глобальная стандартизированная по возрасту отдача диабета составляла 6,1%.^[2]
• К 2050 году, по прогнозам, более 1,31 млрд человек будут страдать диабетом^[2]
• С увеличением возраста также увеличивается распространенность СД.
• Около 25% населения старше 65 лет страдают диабетом.^[6]

Осложнения

Осложнения схожи для пациентов с диабетом 1 типа и диабетом 2 типа, однако частота или время их возникновения могут различаться^[7]. Осложнения, вызванные диабетом, можно разделить на две категории: микроангиопатические и макроангиопатические.

Микроангиопатические осложнения включают^[8]:

• повреждение нервной системы (нейропатия)
• повреждение почечной системы (нефропатия)
• повреждение глаз (ретинопатия)

Макроангиопатические осложнения включают^[7]:

• сердечно-сосудистые заболевания
• инсульт
• периферическое сосудистое заболевание, что может привести к: синякам или травмам, которые не заживают; гангрене и в конечном итоге, ампутации.

Микроангиопатические: распространенность осложнений значительно выше, чем макроангиопатических осложнений^[7].

Клиническая презентация

Пациенты с сахарным диабетом чаще всего представляют симптомы:

• повышенная жажда,
• увеличение мочеиспускания,
• недостаток энергии и усталость,
• бактериальные и грибковые инфекции
• замедленное заживление ран.
• могут также жаловаться на онемение или покалывание в руках или ногах или на затуманенное зрение.
• Может быть умеренная гипергликемия, которая может прогрессировать в тяжелую гипергликемию или кетоацидоз из-за инфекции или стресса. Пациенты с диабетом типа 1 могут часто появляться с кетоацидозом (кома ДКА) как первое проявление у примерно 30% пациентов^[6].
• Люди с диабетом (обычно 1-го типа) могут испытывать потерю веса из-за неправильного метаболизма жиров и распада жировых запасов.

Диагностические процедуры

Уровень глюкозы натощак более 126 мг/дл при двух отдельных измерениях считается положительным, при условии, что натощак означает отсутствие калорийного приема пищи в течение как минимум 8 часов перед тестом^[9].

Наиболее строгая процедура проводится в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения, которая утверждает, что диагноз положителен, если "концентрация венозной плазмы глюкозы превышает 11,1 ммоль/л через 2 часа после 75-граммового теста на толерантность к глюкозе".

Исследование, проведенное Пуджей Бхати и др., предполагает, что биомаркеры воспаления и функции эндотелия коррелируют с вагальным тоном сердца и общей вариабельностью сердечного ритма (ВСР), что указывает на некоторую патофизиологическую связь между субклиническим воспалением, эндотелиальной дисфункцией и автономной дисфункцией в диабете 2 типа^[10].

Управление

Для обоих типов диабета, как Т1ДМ, так и Т2ДМ, основой терапии являются диета и физические упражнения.

• Диета, низкая по насыщенным жирам, рафинированным углеводам, кукурузным сиропом фруктозы и высокая по волокнам и мононенасыщенным жирам, должна поощряться.
• Аэробные упражнения продолжительностью от 90 до 150 минут в неделю являются полезными.
• Основной целью у пациентов с Т2ДМ, страдающих ожирением, является снижение веса^[6].
• Управление весом, консультирование по питанию и диете в сочетании с физической терапией/назначением упражнений является идеальным.

Для диабета 1 типа (инсулинозависимого) требуется внутримышечное введение инсулина. Дозировка всегда выражается в единицах USP. Humalog является самым быстро действующим инсулином, начинает работать в течение 15 минут. PZI имеет самое длительное пиковое время от 8 до 20 часов и общую длительность 36 часов. С другой стороны, Lantus — это единственный инсулин "без пика", который действует в течение 24 часов.

Для диабета 2 типа (инсулиннезависимого) популярные пероральные гипогликемические средства включают Метформин и Сульфонилмочевины. Также назначают препараты, повышающие чувствительность к инсулину, такие как Розиглитазон и Пиоглитазон.

Управление физиотерапией

Терапевтические программы упражнений составляют основную часть управления. Обучение пациентов правильному уходу за стопами является важной частью программы физической терапии для пациентов с диабетом.

Терапия упражнениями

Звуковой, индивидуально подобранный рецепт упражнений является основой в управлении сахарным диабетом.

Основные моменты

• Рекомендуется, чтобы люди с СД регулярно выполняли аэробные и силовые упражнения для укрепления положительных адаптаций в контроле концентрации глюкозы в крови, действия инсулина, мышечной силы и переносимости упражнений.
• Важность разных видов упражнений для пациентов с диабетом 2 типа - увеличивает потребление глюкозы мышцами, улучшает утилизацию, изменяет уровень липидов, увеличивает уровень липопротеидов высокой плотности и снижает уровень триглицеридов и общего холестерина.
• Упражнение помогает людям преодолевать инвалидность путем предотвращения, лечения и реабилитации невромускулярных осложнений, таких как нейропатия, повреждения кожи, язвы на стопах, артрит, другие боли в суставах, «замороженное плечо», боли в спине и остеоартрит, связанные с СД.
• Умеренные и высокие уровни различных видов упражнений, таких как кардиореспираторные упражнения на выносливость, аэробные и прогрессивные силовые упражнения, также ассоциируются с существенно меньшей заболеваемостью и смертностью у мужчин и женщин с диабетом.

Руководство для звуковой программы упражнений следующее:

• Не занимайтесь, если уровень глюкозы в крови ниже 100 мг/дл или выше 250 мг/дл.
• Предпочтительно заниматься в помещении, а не на улице, чтобы минимизировать риск травм кожной оболочки и опорно-двигательной системы, а также для того, чтобы пациент мог иметь немедленный доступ к необходимым вещам для устранения гипогликемии, гипергликемии или диабетического кетоацидоза.
• Пациентам настоятельно рекомендуется носить медицинский знак диабетика всякий раз, когда они выходят из дома в другое место.
• Всегда имейте при себе закуски с углеводами на каждую тренировочную сессию. Стакан апельсинового сока или молока будет хорошим напитком для пациента, который испытывает гипогликемию.
• Упражняйтесь в комфортной температуре. Никогда не занимайтесь в экстремальных температурах.
• Для пациентов с 1 типом СД (инсулинозависимых) никогда не занимайтесь в периоды пиковых уровней инсулина. Сотрудничайте с ответственной медсестрой пациента по поводу типа вводимого инсулина.
• Пациентам с диабетом 2 типа рекомендуется иметь в среднем 30 минут упражнения в сессию.
• Всегда носите правильную обувь и занимайтесь в безопасной среде.
• Диабетикам типа 1 может потребоваться уменьшить дозу инсулина или увеличить количество пищи перед началом программы упражнений. Физическим терапевтам необходимо координировать с лечащим врачом случай.
• Во время длительных упражнений рекомендуется употреблять 10-15 граммов углеводов на каждые 30 минут.
• Клиенты, принимающие сульфонилмочевины, находятся под угрозой, так как это может вызвать гипогликемию, вызванную упражнениями. Тесно координируйтесь с лечащим врачом, если это было пропущено до направления.
• Менструирующие женщины должны увеличивать инсулин во время менструаций, особенно если они не активны.
• Не должно быть инъекций инсулина короткого действия рядом с мышцами, которые будут задействованы, в течение часа до или после упражнения.
• Пациенты должны есть за 2 часа до упражнений. Если планируется занятие после еды, пациенты должны подождать 1 час перед началом.
• Пациенты должны всегда носить с собой портативный монитор уровня глюкозы в крови. Они должны проверять уровень глюкозы до и после упражнений.
• Пациентам рекомендуется выпить 17 унций жидкости перед занятием.
• Если уровень глюкозы ниже 100 мг/дл, но не меньше 70 мг/дл, физиотерапевт может предложить закуску с углеводами и затем повторно проверить уровень глюкозы через 15 минут.
• Убедитесь, что упражнения не доставляют пациенту ненужного стресса. Стресс увеличивает потребность в инсулине. Постепенное прогрессирование от аэробных и силовых упражнений - ключ к успеху.
• Избегайте занятий поздно ночью.
• Если вы сталкиваетесь с неожиданной и сложной ситуацией, когда физиотерапевт сомневается, испытывает ли пациент гипергликемию или гипогликемию, всегда предложите стакан апельсинового сока или молока, или закуску с углеводами. Это самое безопасное действие, так как это может облегчить гипогликемию (если действительно так) и не повредит, если это гипергликемия.
• Упражняйтесь пять раз в неделю в качестве поддержания (или по крайней мере через день) и по тому же расписанию / времени, желательно.
• По возможности пациент не должен заниматься один, чтобы всегда был кто-то, кто мог помочь в неожиданных ситуациях.
• Хорошими примерами закусок с углеводами (10-15 граммов углеводов) являются полчашки фруктового сока или колы, 8 унций молока, 2 пакета сахара, 2 унции меда или геля для украшения тортов.

Диабетики более склонны к гипогликемии, чем к гипергликемии во время упражнения. Следите за классическими признаками и симптомами

1. Диабетический кетоацидоз (DKA)
2. Гипергликемия
3. Гипогликемия

Ресурсы

• ВОЗ. Программа по диабету. Всемирная организация здравоохранения [доступ 18 июля 2016]
• WCPT (2011) Диабет

Ссылки