Дегенерация кортико-базальных ганглиев

Введение

Кортико-базальная дегенерация (КБД), иногда называемая кортико-базально-ганглионарной дегенерацией (КБДГ), является формой паркинсонизма, более конкретно паркинсоническим плюсовым синдромом. Паркинсонические плюсовые синдромы - это группа нейродегенеративных расстройств, которые проявляются симптомами, типичными для болезни Паркинсона (БП) (брадикинезия, апраксия, покоящийся тремор, ригидность и т.д.); однако они обычно плохо отвечают на фармакологическое лечение БП и имеют дополнительные симптомы, такие как когнитивные дефициты, деменция и вовлечение черепных нервов.^{[1] [2]} Следующее видео предоставляет краткий (около 3,5 минут) обзор КБД:^[3]

Клинически значимая анатомия и патофизиология

Кортико-базальная дегенерация - это тип тауопатии, поражающей регионы по всей коре головного мозга (с более значительными воздействиями на фронтопариетальную кору) и базальные ганглии (в частности стриатум и черное вещество). Общие гистопатологические находки при КБД - это потеря нейронов и "вздутые" ахроматические нейроны.^[4]

Хотя этиология КБД неизвестна, существуют известные тенденции, связанные с прогрессивными нейродегенеративными тауопатиями. Тау - это белок, который способствует структурной стабильности аксонов нейронов.^[5] Эти белки могут либо чрезмерно накапливаться (агрегация, получение функции) и становиться токсичными для нейронов и глии, либо терять функцию, что приводит к потере стабильности и неспособности транспортировать клеточные содержимое.^[5] При КБД тау-белки, по-видимому, аггрегируются, приводя к образованию астроцитарных бляшек в основном в коре.^[6]

Эпидемиология

Из-за сложности диагностики прижизненно, предлагаемые цифры, вероятно, являются недооцененными.

• Годовой уровень заболеваемости: 0.62 до 0.92 случаев на 100,000 человек^[7]
• Преобладание: 5 до 7 на 100,000^[7]

Возраст начала симптомов варьируется от 45 до 72.2 лет, средний возраст составляет 63.7 лет^[8]

Клиническая картина

Все паркинсонизмы проявляются симптомами болезни Паркинсона, включая апраксию, ригидность, брадикинезию, тремор и постуральную нестабильность.^[5] КБД является одной из патологических причин клинического состояния, известного как кортико-базальный синдром (КБС). Хотя существуют несколько клинических критериев для диагностики КБС, следующие часто используются в качестве критериев для презентации:^[6]

• Асимметричное проявление с постепенным началом/постепенное развитие
• Оробуккальная/конечностная апраксия
• Кортокальная сенсорная недостаточность
• Феномен чужеродной конечности
• Ригидность или акинезия конечностей
• Дистония конечностей
• Миоклония конечностей
• Поведенческие и когнитивные нарушения
  • Исполнительная функция и память; с сохраненной эпизодической памятью
• Функциональные нарушения языка:
  • Снижение беглости речи
  • Апраксия речи
  • Афазия
• Визуально-пространственные дисфункции включая:
  • Визуальная агнозия
  • Окуломоторная апраксия
  • Оптическая атаксия

Диагностические процедуры

Диагностика КБД затруднена из-за упомянутой выше совокупности патологий, составляющих кортико-базальный синдром. Этот термин на данный момент более предпочтителен, поскольку существует относительно высокая частота прижизненной ошибочной диагностики КБД.^[6] Однако некоторые диагностические находки согласуются с патологией КБД.

Визуализация, такая как МРТ, и, в меньшей степени, КТ, могут быть использованы для помощи в диагностике КБД. Следующие находки являются общими для КБД на МРТ:^[4]

• асимметричная атрофия коры (обычно заднелатеральные и медиальные фронтальные области)
• двусторонняя атрофия базальных ганглиев
• атрофия мозолистого тела
• сохраненная анатомия ствола мозга

Исследования в ядерной медицине такие как однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) и позитронно-эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ) также могут продемонстрировать клинические особенности КБД. Общая картина, обнаруженная у пациентов с КБД на ПЭТ-сканировании, - это асимметричная фронтопариетальная гипометаболизм, при этом противоположное полушарие к началу симптомов содержит наибольшие гипометаболические кластеры.^[9]

Следующий ~15 минут подкаст описывает клинико-рентгенологическую и патологическую оценку кортико-базального синдрома:^[10]

Медицинское управление

На данный момент не существует лекарства для КБД; все медицинские вмешательства на данный момент направлены на управление симптомами, а не на управление заболеванием.

Фармакологическое управление: из-за сходства с болезнью Паркинсона, дофаминергические агонисты, такие как леводопа или ротиготин, используются для лечения моторных эффектов атипичного паркинсонизма. Хотя трансдермальный ротиготин может быть эффективным для уменьшения этих симптомов, он не указывает на эффективность подтипов; кроме того, лишь 24% пациентов с КБД продемонстрировали улучшение при применении леводопы. Дофаминергические вмешательства также используются ограниченно из-за высокой вероятности возникновения неблагоприятных психотических событий. Бензодиазепины, такие как клоназепам, кажутся эффективными в борьбе с симптомами миоклонусa и дистония. В конечном итоге, большинство эффектов этих препаратов считаются неудовлетворительными для населения в целом. ^[11]

Инъекции ботулинического токсина: В случаях дистонии инъекции ботулинического токсина могут оказать обезболивающее действие и предотвратить повреждение кожи, при этом наиболее обнадеживающие эффекты наблюдаются при дистонии запястья. ^[11]

Физиотерапевтическое руководство

Учитывая клиническое проявление, приводящее к дефициту равновесия, коммуникации, когнитивных функций, грубой и мелкой моторики, рекомендуется многофункциональный подход для устранения этих функциональных недостатков. Физиотерапия, терапия по трудовой деятельности и логопедия играют роль в уходе за пациентом; связь/направление между специальностями должны осуществляться по мере необходимости.

Литература, посвященная синдромам Паркинсона-плюс, относительно скудна. Тем не менее, рекомендации для комплексного плана лечения включают:^[12]

• Стимулирование регулярной ходьбы для поддержания подвижности и сердечно-сосудистой формы
• Внедрение программы предотвращения падений
• Постепенное укрепление с использованием силовой тренировки на ранних стадиях прогрессирования болезни
• Использование принципов моторного обучения (тренировка стратегий, избегание начальных двойных задач, постоянная, распределенная, блокированная практика, частичное обучение)

CurePSP представила часовую вебинарную программу по физическим терапевтическим вмешательствам при прогрессивной супрануклеарной параличе, кортикобазальной дегенерации и мультисистемной атрофии:^[13]

Ниже представлены открытые кейс-исследования для пациентов с КБД:

• Улучшенная подвижность, когнитивные функции и тяжесть заболевания при кортикобазальной дегенерации у афроамериканца после 12 недель адаптированного танго: исследование отдельного случая
• Долгосрочная тренировка для индивида с смешанными чертами кортикобазальной дегенерации и прогрессирующего супрануклеарного паралича: 10-летний отчет о течении случая
• Тренировки с помощью виртуальной реальности, полезные для моторных и когнитивных функций при кортикобазальном синдроме: отчет о исследовании ПЭТ

Дифференциальная диагностика

Список дифференциальной диагностики КБД включает:^[4][6]

• Прогрессивный супрануклеарный паралич
• Мультисистемная атрофия
• Болезнь Паркинсона
• Болезнь Пика
• Болезнь Альцгеймера
• Болезнь Леви
• Болезнь Крейтцфельдта-Якоба

Оценка результатов

Функциональная шкала кортикальных базальных ганглиев (CBFS) — это новая рейтинг-шкала для оценки повседневной жизни людей с четырьмя типами тауопатий, таких как КБД. Предполагается, что эта шкала имеет отличные клинометрические свойства (коэффициент внутриклассовой корреляции тест-ретест =0.93) для оценки инвалидности в физических, когнитивных и психиатрических доменах.^[14] Сейчас шкала принадлежит Международному обществу по болезни Паркинсона и нарушению движения; ее можно просмотреть и запросить разрешение на использование по следующей ссылке: https://www.movementdisorders.org/MDS/MDS-Rating-Scales/Cortical-Basal-ganglia-Functional-Scale-CBFS.htm

Любая другая мера оценки, выбранная для пациента с КБД, не будет верифицирована для их диагноза; однако, исходя из функциональных нарушений, представляются следующие многочисленные варианты для отслеживания изменений с течением времени:

• Шкала равновесия Берга
• Функциональная оценка походки
• Индекс динамической походки
• Тест ходьбы на 10 метров
• Тест Тяжелая передвижка и движение (TUG)
• Минипсихологическое тестирование

Прогноз

При кортикобазальной дегенерации происходит быстрое снижение функции до смерти, причем смертность связана с развитием сепсиса и пневмонии вследствие неподвижности и дисфагии.^[15]После проявления симптомов продолжительность жизни варьируется от 2 до 13 лет, с медианным значением выживаемости от 6 до 8 лет.^[16]

Ресурсы

• Руководство для поставщиков медицинских услуг USCF по кортикобазальному синдрому (КБС)
• Руководство CurePSP для союзных медицинских специалистов по прогрессивной супрануклеарной параличе, кортикобазальной дегенерации и мультисистемной атрофии
• Листы обучения пациентов, предоставляемые Международным обществом болезни Паркинсона и нарушений движения

Ссылки