Войти

Деформация коленного сустава в положении сгибания

08.10.2025
35 просмотров

Определение/Описание

Деформация сгибания коленного сустава — это неспособность полностью выпрямить или разогнуть колено, также известная как контрактура сгибания. Нормальный активный диапазон движений (АРОМ) колена составляет 0° разгибания и 140° сгибания. Точное определение этого будет ограниченным диапазоном разгибания коленного сустава[1], как активно, так и пассивно. Развивается в результате неспособности сгибателей колена, т.е. Подколенные сухожилия мышцы удлиняться одновременно с костью, особенно когда недостаточно физиотерапии для обеспечения активной и пассивной мобилизации пораженного сустава.[2] Это обычно сочетание костной деформации, капсульной и связочной деформации. Обычно требует обширной реабилитации.[3] В большинстве случаев деформации сгибания возникают двусторонне. Деформация может быть временной или постоянной.

[4]

Анатомия

Нормальная анатомия коленного сустава характеризуется следующим:

  • Баланс мышц: квадрицепс против подколенных сухожилий
  • Подъем прямой ноги >60º
  • Подколенный угол (от горизонтального) >60º
  • Сагиттальная плоскость: полное разгибание
  • Прямая линия между корковым слоем бедра и голени (см. изображение ниже)
  • Открытые физиологические линии
  • Расположение надколенника: между линией Блюменсата и фисой
  • Сила реакции опоры проходит перед центром вращения колена; колено блокируется пассивно в разгибании
  • Задняя капсула, икроножная мышца и подколенные сухожилия сопротивляются переразгибанию.

Эпидемиология/Этиология

Деформации сгибания могут возникать по различным причинам. Можно выделить два типа контрактуры коленного сустава

1) Контрактуры, связанные с разрушением суставов и анкилозом, например,

  • Ревматоидный артрит
  • Остеоартрит
  • Детский церебральный паралич или врожденные деформации - спастичность подколенных сухожилий
  • Повреждения тазобедренного сустава
  • Патологии голеностопного сустава
  • Другие дегенеративные состояния
  • Несовершенный остеогенез
  • Птеригонийный синдром
  • Полиомиелит[5]

2) Контрактуры, при которых анатомия и подвижность сустава сохраняются:[6]

  • После операций на коленном суставе(Полное эндопротезирование коленного сустава)
  • Переносы сухожилий
  • Жесткость после переломов бедренной кости, голени, надколенника или всего коленного сустава
  • Рубцовая ткань[7]

Патофизиология

Нормальное сагиттальное выравнивание включает возможность блокировки колена в полном разгибании, стабилизированного сзади крестовидными связками, задней капсулой, подколенными мышцами и икроножной мышцей. Это позволяет ребенку переносить полный вес без боли, нестабильности или усталости, так как сила реакции от земли находится немного впереди от разогнутого колена, что позволяет ребенку блокировать колено в разгибании во время стояния.

  1. При церебральном параличе и сопутствующих состояниях спастические сгибатели бедра и подколенные мышцы способствуют сгибанию колена, из-за чего сила реакции от земли проходит позади него и создает момент сгибания. При ослаблении разгибателей бедра и четырехглавой мышцы тяжесть и усталость заставляют ребенка постепенно переходить к характерной походке в положении полусидя[8][9][10]. Часто наблюдается боль в колене, которая может отражать усталость четырехглавой мышцы, разрушение натяжения связок надколенника или его костных креплений, или то и другое. Голеностопный сустав или вальгус пяточной части стопы могут способствовать недостаточности рычага и еще больше уменьшить момент разгибания в колене.
  2. У детей с спинальной бифидой часто наблюдается врожденная слабость четырехглавой мышцы в сочетании с сохранностью или (при натяжении) спастичностью подколенных мышц. Это ставит их под угрозу той же проблемы FKFD и прогрессивной походки в положении полусидя[11]. Усиливается вальгусом голеностопа и, возможно, плосковальгусной деформацией стопы, также наблюдается дисфункция рычага с потерей силы отталкивания.
  3. При остеоартрите или ревматоидном артрите отек возникает из-за воспаления синовиальной оболочки, приводящего к накоплению жидкости в суставе и, в конечном итоге, к принятию положения максимального приспособления, то есть сгибания. Хронические задние бедренные и большеберцовые остеофиты натягивают капсулу, усиливая дальнейшее сгибание в колене и иногда механически блокируя разгибание.
  4. Другие факторы, такие как укорочение подколенных мышц и сокращение связок, также способствуют сгибанию в колене. Это может привести к увеличению аномальных нагрузок на сустав во время стояния, ходьбы и других действий, что ведет к аномальному стилю походки, который может впоследствии привести к несоответствию длины конечностей. Из-за этих сил и компенсаторных действий тела при ходьбе патологические изменения могут начать подниматься вверх к тазу и позвоночнику и усугублять состояние при тяжелых сгибательных деформациях колена[12]. Это обычно связано либо с варусной, либо с вальгусной деформацией колена [13].

Характеристики / Клиническая картина

Пациенты с контрактурами сгибания часто ходят с ходьбой на согнутой колене. Пациенты часто сообщают о том, что они спят с подушкой под коленом или в позе эмбриона. Все эти действия усугубляют контрактуру сгибания. Это увеличивает нагрузку на четырехглавую мышцу и увеличивает контактные силы напряжения в надколенно-бедренном и тибиофеморальном суставах, когда деформация сгибания превышает 15 градусов задержки разгибания.

Происходит раннее разрушение сустава, которое включает эрозию хряща, поражения мениска, растяжение связок, сопутствующую напряженность TFL и основных мышц вокруг тазобедренного и голеностопного суставов, таких как подвздошно-поясничная мышца, подколенные сухожилия, икроножная мышца, камбаловидная мышца, четырехглавая мышца и аддукторы или абдукторы бедра в зависимости от того, есть ли вторичная деформация коленного варуса или вальгуса и высокого надколенника.

Степени деформации сгибания по Ломбарди и др.[14] -

Степень I - легкая контрактура с деформацией, ограниченной менее чем 15°

Степень II - умеренная контрактура с деформацией между 15° и 30°

Гиперэкстензия колена по сравнению с деформацией сгибания колена

Степень III - тяжелая контрактура с деформацией более 30°

Изменения походки:

  • Дистанция ходьбы сокращена [15][16]
  • Согнутое положение колена при начале фазы стойки и на протяжении цикла походки. Удар пяткой отсутствует, стопа ставится плоско на пол, когда контрактура менее 15 градусов задержки разгибания[17] и ходьба на носках, когда контрактура более 15 градусов задержки разгибания. Подколенный угол уменьшен.
  • Тело продвигается вперед с увеличенным сгибанием в бедре в фазе размаха
  • Прогрессирующая походка с приседанием и хромота при ходьбе приводят к укорочению шага,[18]
  • Другие симптомы контрактур сгибания - это передняя боль в колене, компенсаторные движения, такие как деформация сгибания бедра, сопровождающаяся поясничным лордозом. [16]
  • Изменения, которые появятся позже, - это тяжелая контрактура колена и бедра и высокий надколенник.[19] Контрактура сгибания колена значительно влияет на трехмерную кинематику туловища во время расслабленного стояния и ходьбы по ровной поверхности[20], и это приведет к дисбалансу позвоночника. Из-за постоянного давления на подколенную ямку может возникнуть давление на общий малоберцовый нерв и большеберцовый нерв и другие содержимое ямки[21].

Контрактуры сгибания колена имеют множество функциональных последствий, таких как весовые нагрузки и трудности с расположением в кровати или кресле. Обычные ежедневные действия становятся более сложными, так как для их выполнения требуется больше энергии. Это мешает личной и социальной жизни пациента.

У пациентов с ДЦП, которые способны передвигаться, Система классификации крупной моторики (GMFCS) стадии I–III, ограниченная возможность полного разгибания колена может привести к значительной инвалидности с согнутой позой колена, называемой походкой с приседанием[22].

История и физическое обследование

У пациента, который может ходить и имеет деформацию сгибания колена, очевидной будет обязательная походка с приседанием, но она не обязательно будет симметричной. В положении сидя может быть очевиден высокий надколенник, а также уменьшение силы произвольного разгибания колена. Могут быть заметны бедренные мыщелки с пустой бороздой, что отражает проксимальную миграцию надколенного. Может быть заметна и болезненна в области либо полюса надколенника, либо на бугристости большеберцовой кости, либо на обоих. Хотя может присутствовать хруст в колене, обычно нет выпота, из-за хронического характера проблемы.

В положении на спине следует оценить подъем прямой ноги. Если степень сгибания колена увеличивается при согнутом бедре (увеличение подколенного угла), то вероятна сопутствующая контрактура подколенных сухожилий. Если при поднятии конечности угла подколенной области не изменяется (подъем согнутой ноги), тогда диагнозом является контрактура сгибания колена[23].

В положении на животе следует задокументировать торсионный профиль, а также диапазон внутреннего и наружного вращения, включая вращение бедра и ось бедра-стопы. Пока пациент находится в положении на животе, легко определить динамическое или фиксированное сгибание бедра и контрактуру прямой мышцы бедра (тест Эли). Также при расслабленных подколенных сухожилиях можно распознать контрактуру сгибания колена, так как лодыжка/ступня не будет лежать на столе.

Специальные тесты

  • Тест Томаса: исключить напряженность подвздошно-поясничной мышцы
  • Трипод: контрактура подколенных сухожилий
  • Тест Кларка: синдром боли в надколенно-бедренном суставе

Физиотерапевтическое лечение:

В зависимости от этиологии и тяжести деформации необходимы различные программы лечения. Лечение контрактуры сгибания колена включает как хирургические, так и нехирургические методы.[3] В обоих случаях физиотерапия необходима. Консервативные методы лечения включают физиотерапию, программы упражнений на дому и домашнюю механическую терапию. Эти методы используются для лечения и минимизации возникновения контрактур сгибания.[15] В некоторых случаях, например, при детском церебральном параличе, также необходимо управление спастичностью. [16]Другим методом, который может помочь выпрямить колено, является использование устройства, называемого экстензией.

Основные цели лечения:[24]

  1. Совместная активация подколенных сухожилий и квадрицепсов
  2. Улучшение эксцентрической силы подколенного сухожилия
  3. Улучшение концентрической силы квадрицепс
  4. Подвижность надколенника
  5. Движения в тазобедренном и голеностопном суставах
  6. Тренировка походки
  7. Возвращение к нормальной жизни.


Физиотерапия может включать мануальное растяжение, длительное растяжение с использованием наклонного стола, длительное растяжение с использованием мешка с песком/веса на дистальном бедре, механическую тракцию, упражнения на пассивный диапазон движений [25][3] и мобилизацию суставов [3] Эффективность данного лечения для уменьшения контрактур сгибания является функцией приложенного момента, а также длительности и частоты лечения. [15]

[26]

[27]

Медицинское лечение

Для пациентов, у которых стандартное консервативное лечение не имело успеха в течение двух или более месяцев, целенаправленные протоколы лечения, включая физиотерапию и использование индивидуализированных устройств для коленей, показали эффективность в лечении контрактур сгибания.[15] Другие методы лечения включают ортезы, фиксацию и бандажирование.[6][3][16] Некоторые типы шин были представлены как другой метод оказания малых растягивающих усилий в течение длительных периодов. Они обеспечивают сопротивление сгибанию, чтобы колено находилось в максимальном разгибании. Сопротивление можно надувать. Они легко применимы, мобильны и удобны для пациентов. [2] В большинстве случаев шины и ортезы используются для предотвращения деформаций или поддержания диапазона движений после растяжки, но не для увеличения движения. [3]

В более тяжелых случаях может потребоваться хирургическое лечение, такое как освобождение мягких тканей, остеотомии (удаление части кости), укорочение бедра, удлинение подколенного сухожилия и перенос прямой мышцы.[6][19] Удлинение подколенного сухожилия помогает избавиться от чрезмерных контрактур, особенно когда они значительно влияют на походку. Перенос прямой мышцы может быть показан для частичного уменьшения спастичности квадрицепса, особенно у пациентов с детским церебральным параличом. [28][19]

Несмотря на все хирургические усилия и стратегии послеоперационной реабилитации, деформация может рецидивировать и привести к стойкой контрактуре сгибания. Эти пациенты нуждаются в манипуляции под наркозом, чтобы избавиться от деформации.[29]

Существуют специфические ситуации, в которых наилучшим вариантом является постепенное вытяжение и разгибание с использованием внешнего фиксатора (Илизаров). Это может быть наиболее полезно для тех пациентов, у которых есть запущенные или тератологические деформации, такие как синдром крыловидности, или которые достигли скелетной зрелости.

Противопоказания к операции -

Существуют некоторые противопоказания для хирургической коррекции FKFD (деформация сгибания колена).

Противопоказания к остеотомии включают:

  • Неамбулаторный статус
  • Жесткое или нестабильное колено
  • Тяжелая остеопения (проблемы с фиксацией)
  • Вялый параплегия


Противопоказания для управляемого роста включают:

  • Закрытые фисы
  • Жесткое или нестабильное колено
[30]

Ссылки:

  1. ↑ Khatri K, Bansal D, Rajpal K. Управление контрактурой сгибания при тотальном эндопротезировании коленного сустава. InKnee Surgery-Reconstruction and Replacement 2020 Apr 22. IntechOpen.
  2. ↑ 2.0 2.1 Kwan MK, Лечение контрактуры сгибания колена во время реконструкции большеберцовой кости с использованием аппарата Илизарова с пассивной шиной для разгибания колена, 2004;59:39-41 (C)
  3. ↑ 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 Suksathien R., Новый статический прогрессивный бандаж для лечения контрактур сгибания колена и локтя, 2010; 93 (7): 799-804 (C)
  4. ↑ OrthoMed Боль & Спортивная медицина. Контрактура сгибания КОЛЕНА. Доступно из: http://www.youtube.com/watch?v=aqifMmasQiM [последний доступ 28/08/16]
  5. ↑ Patricia M. de Moraes Barros Fucs, главный автор1,2 Celso Svartman,1 и Rodrigo Montezuma, Деформация сгибания колена из-за полиомиелита, леченная надмыщелковой феморальной остео-томией, NCBI, PMCID: PMC2231572
  6. ↑ 6.0 6.1 6.2 damsin JP, Лечение тяжелой деформации сгибания колена у детей и подростков с использованием техники Илизарова, 1995;77-B:140-4 (C)
  7. ↑ Виктор М. Гришкевич1* и Вишневский А.В.2, Постожоговые контрактуры сгибания колена: анатомия и методы их лечения, omicsonline.org, 7 октября 2013,
  8. ↑Arnold AS, Anderson FC, Pandy MG, Delp SL. Мышечные вклады в разгибание бедра и колена в фазе одиночной опоры при нормальной походке: основа для исследования причин сгибательной походки. J Biomech. 2005 нояб. 38 (11):2181-9.
  9. ↑ Delp SL, Arnold AS, Piazza SJ. Графическая модель и анализ аномалий походки. Biomed Mater Eng. 1998. 8 (3-4):227-40.
  10. ↑ Wren TA, Rethlefsen S, Kay RM. Распространенность специфических аномалий походки у детей с церебральным параличом: влияние подтипа церебрального паралича, возраста и предыдущих операций. J Pediatr Orthop. 2005 янв-фев. 25 (1):79-83.
  11. ↑ Arnold AS, Anderson FC, Pandy MG, Delp SL. Мышечные вклады в разгибание бедра и колена в фазе одиночной опоры при нормальной походке: основа для исследования причин сгибательной походки. J Biomech. 2005 нояб. 38 (11):2181-9.
  12. ↑ Khatri K, Bansal D, Rajpal K. Управление сгибательной контрактурой при тотальном эндопротезировании коленного сустава. В Knee Surgery–Reconstruction and Replacement 2020 22 апр. IntechOpen.
  13. ↑ Su EP. Фиксированная сгибательная деформация и тотальное эндопротезирование коленного сустава. Journal of bone and joint surgery. British volume. 2012 нояб;94(11_Supple_A):112-5.
  14. ↑ Lombardi Jr AV, Mallory TH, Adams JB, Herrington SM. Пошаговый алгоритмический подход к сгибательным контрактурам при тотальном эндопротезировании коленного сустава. Arch Am Acad Orthop Surg. 1997;1:1-8.
  15. ↑ 15.0 15.1 15.2 15.3 Timothy L. Измерение крутящего момента при распространенных методах лечения сгибательных контрактур 2010; 26:328-334 (D)
  16. ↑ 16.0 16.1 16.2 16.3 Klatt J. Управляемый рост для фиксации сгибательной деформации колена, 2008;28:626-631 (C)
  17. ↑ ходьба с согнутыми коленями, Доступно на: https://www.youtube.com/watch?v=4rD8MN2fB9o,[Последний доступ:16 нояб 2012]
  18. ↑ Joseph Jankovic, Alberto Albanese, M. Zouhair Atassi, J. Oliver Dolly, Mark Hallett, Nathaniel H. Mayer,Книга-справочник по ботулиническому токсину: терапевтическая клиническая практика и наука,Филадельфия,Saunders Elsevier, стр. 197,
  19. ↑ 19.0 19.1 19.2 Учебник по ортопедии Wheeless' (вторичный)
  20. ↑ Harato K1, Nagura T, Matsumoto H, Otani T, Toyama Y, Suda Y.Анализ походки с моделью согнутого коленного сустава для выявления синдрома колено-позвоночник. Gait Posture. 2008 нояб;28(4):687-92. doi: 10.1016/j.gaitpost.2008.05.008. Эпуб.2008 июн 26.
  21. ↑ imaios.com, подколенная ямка
  22. ↑ Lerner ZF, Damiano DL, Bulea TC. Экзоскелет для нижних конечностей улучшает разгибание коленного сустава у детей с согнутой походкой при церебральном параличе. Science translational medicine. 2017 авг 23;9(404).
  23. ↑ Thompson NS, Baker RJ, Cosgrove AP, Saunders JL, Taylor TC. Значение подколенного угла для длины подколенного сухожилия при согнутой походке при церебральном параличе. J Pediatr Orthop. 2001 май-июн. 21 (3):383-7.
  24. ↑ By HSS, JeMe Cioppa-Mosca, Janet B. Cahill, Carmen Young Tucker,Руководства по реабилитации после операций для ортопедических клиницистов - книга-справочник стр. 273, СЩА,MOSBY Elsevier,
  25. ↑ steffen T., Длительное, низконагруженное растяжение в лечении сгибательных контрактур коленного сустава у жителей домов престарелых, 1995; 75886-897.1 (A2)
  26. ↑ hutchjj1. Ротационные мобилизации для достижения разгибания колена. Доступно на: http://www.youtube.com/watch?v=bhRTEJObwxc [последний доступ 28/08/16]
  27. ↑ MikeReinold.com. Лучшая и самая простая методика восстановления разгибания колена. Доступно на: http://www.youtube.com/watch?v=Ui7XKzbXgr8 [последний доступ 06/08/16]
  28. ↑ Mauro C, Лечение фиксированной сгибательной деформации коленного сустава и согнутой походки с использованием дистальной остеотомии бедра в церебральном параличе, 2008, 2(1): 37–43 (C)
  29. ↑ Sancheti P, Gugale S, Shyam A. Тотальное эндопротезирование коленного сустава при фиксированной сгибательной деформации. В Knee Arthroplasty 2022 (стр. 47-57). Springer, Сингапур.
  30. ↑ Mahkotaorthopaedics. Управляемый рост для фиксированной сгибательной деформации колена. Доступно на: http://www.youtube.com/watch?v=b_j327371fM [последний доступ 28/08/16]

|}