ДЦП - Исследование случая у молодого взрослого

Резюме

Это вымышленное исследование случая, касающееся молодого взрослого, живущего с церебральным параличом (ЦП). В рамках этого исследования случая мы описали представление 24-летнего мужчины, живущего с легкой формой ЦП, который посещает амбулаторную физиотерапию с мышечноскелетными и неврологическими симптомами. Для этого случая мы включили психическое расстройство, чтобы отметить трудности жизни с ЦП в молодом возрасте.

Натаниэль имеет диагноз ЦП, боли в бедре, опущение стопы и психическое расстройство. Наши вмешательства включают мышечноскелетные вмешательства для облегчения его боли и улучшения функции, а также направления, образование и стратегии самоуправления. Мы надеемся, что это исследование случая привлечет внимание к недостаточной доказательной базе для физиотерапевтического управления молодыми взрослыми с ЦП и покажет, что мы можем предложить в их уходе как медицинские профессионалы. Этот случай, включая субъективную и объективную историю, является полностью вымышленным, и наши результаты основаны на надежде на то, как пациент может продвинуться после лечения.

Введение

Это исследование случая касается Натаниэля, взрослого мужчины, живущего с церебральным параличом (ЦП). Он активный 24-летний мужчина, который обратился в физиотерапию с болями в бедре. Натаниэлю поставили диагноз ЦП в возрасте 5 лет, и он испытывает прерывистую боль в бедре с подросткового возраста. Недавно у него усилилась боль в бедре в течение около 6 недель, что мешает его регулярной деятельности, включая работу и волонтерство.

ЦП — это общий термин для непрогрессивных нарушений моторной функции ^[1]. Заболеваемость ЦП составляет около 2 на 1000 ^[2]. Это случается в процессе развития из-за повреждения мозга, которое приводит к физическим и когнитивным нарушениям ^[1]. ЦП обычно диагностируется в раннем детстве на основе наблюдения за двигательными вехами в возрасте около 2 лет ^[3]. Его тяжесть классифицируется по Гросс шкале моторной функции (GMFCS) ^[4].

Взрослые с ЦП могут испытывать преждевременное старение между 20 и 40 годами из-за повышенной стоимости энергии и нагрузки на их тела при выполнении повседневных задач ^[5]. Другие осложнения могут включать нарушения ходьбы или глотания, а также психические расстройства ^[5]. Синдром пост-нарушения распространен среди взрослых с ЦП. Это часто трудно диагностировать, поскольку его симптомы напоминают другие состояния, связанные с ЦП, включая усталость, слабость и повторяющиеся травмы от напряжения ^[5]. Мышечноскелетные нарушения очень распространены среди молодых взрослых с ЦП, причем боль в бедре является наиболее часто сообщаемым симптомом^[6]. Боль в бедре может быть результатом плохой морфологии бедра при зрелости скелета ^[6]. Мышечноскелетные нарушения и боль могут возникать вторично по отношению к изменениям в походке ^[2]. Многие взрослые с ЦП сталкиваются с ухудшением способности ходить и функционировать, несмотря на то что 70-80% из них ходят самостоятельно или с помощью ходунков. Поддержание способности ходить важно для независимости, качества жизни и участия в общественной деятельности ^[2].

Цель данного исследования случая — рассмотреть управление болью в бедре у взрослых с ЦП в амбулаторных условиях. Мы обсудим пример клинического представления, оценки и лечения боли в бедре при ЦП. Это может быть полезно для студентов-физиотерапевтов, чтобы повысить осведомленность о нарушениях, связанных с ЦП у взрослых, и признать важность тренировки походки и подвижности с будущими пациентами. ЦП не ухудшается с возрастом, поэтому данное исследование сосредоточено на поддержании функции и устранении конкретных нарушений подвижности, которые вызывают боль в бедре. Взрослые с ЦП могут иметь другие когнитивные и физические нарушения, не упомянутые в данном исследовании случая.

Характеристики пациента

Пациент — 24-летний мужчина с диагнозом ЦП.  Ему поставили диагноз в возрасте 5 лет на уровне 1 по шкале GMFCS. У него нет хирургической истории, но есть медицинская история депрессии (3 года) и история рака в семье. Пациент ищет помощь физиотерапевта в связи с болью в левом бедре, которая усилилась за последние 6 недель. Он сообщает о прерывистой боли в бедре с ранних подростковых лет и недавно заметил странное ощущение в правой стопе. Пациент также сообщает об увеличении усталости на работе. Пациент — бухгалтер в BDO Kingston. Он живет в однокомнатной квартире, у него 2 поддерживающих родителя, 1 брат или сестра и хорошая социальная поддержка от друзей в Кингстоне. Будучи бывшим школьным спортсменом (хоккей и бейсбол), он теперь волонтерит свой время, тренируя детскую лигу по бейсболу вместе с другом. Он одинок и без детей.

Результаты обследования

Субъективное

История:

• Увеличение боли в левом тазобедренном суставе без известной МОИ, начало 6 недель назад
• Ранее вывихи/сублюксации бедра отсутствовали

Текущие симптомы/статус:

• Боль в бедре 5/10 в покое, 7/10 при подъеме по лестнице и после длительных периодов ходьбы
• Ощущение усталости в конце рабочего дня (кажется, что это не нормально для такого уровня усталости только при сидении). Пациент сообщает, что ему нужно лечь, чтобы разгрузить нагрузку.
• Правая ступня "ощущается иначе", и он испытывает это на протяжении нескольких месяцев
• Пациент сообщает, что не может поднять пальцы правой ноги при ходьбе и замечает удар правой стопы, когда идет делать шаг на правую сторону (говорит, что всегда было трудно с этим, но замечает больше обычного)

Лекарственные препараты:

• Пароксетин (25 мг перорально раз в день)

Социальная история:

• Поддержка: семья (2 родителя и младший брат живут в Броквилле и могут приезжать и помогать, если потребуется)
• Много друзей в Кингстоне, на которых можно положиться (очень поддерживающие и активные)
• Работа: бухгалтер в BDO - сидит за столом 8 часов в день
• Досуг: помогает тренировать бейсбольную команду младшей лиги с близким другом в сообществе Кингстона
• Зимой иногда играет в любительский хоккей с друзьями (зависит от рабочего графика и настроения)
• Имеет абонемент в спортзал Goodlife (пациент сообщает, что ходит туда не так часто, как раньше из-за боли в бедре и увеличенной усталости в конце рабочего дня)

Дом/ Работа

• Квартира = 8 этаж (в здании есть лестница и лифт)
• Работа = одна ступенька, чтобы войти в дверь (нет трудностей с этим)
• Работа = офисный стул с поддержкой спины (регулируется с помощью рычага-насоса снизу - для поднятия и опускания сиденья)

Функциональный статус (Текущий/ Предыдущий)

• Предыдущий = меньше усталости при длительном сидении на работе
• Текущий = есть желание лечь на работе, потому что нижняя часть тела "затекает после 1 часа работы без движения"
• Ощущает усталость на вершине 2-го пролета лестницы в своей квартире
• Ощущает себя безопасно при ходьбе, не сообщает о проблемах с равновесием или падениями. Сообщает, что заметил изменения в своей походке с увеличением боли.

Другие

• Курение → не курит
• Алкоголь → Социально с друзьями (в среднем 2-5 бутылок пива в неделю)
• Наркотики → нет

Сон/ Стресс

• Стресс с дедлайнами на работе. Иногда испытывает трудности с оставанием в сне по ночам, но не уверен, связано ли это с неспособностью управлять стрессом или что-то другое мешает спокойно спать
• Питание "хорошее" → в среднем 4 бутылки воды в день, ест сбалансированную диету
• Общее психическое здоровье → История депрессии, в настоящий момент принимает лекарства и говорит, что справляется хорошо. Упоминает, что на работе становится очень напряженно, и он посвящает много энергии своей работе. Он беспокоится о том, как его настроение будет подвержено изменениям, если его боль в бедре усилится в ближайшие недели.

Объективное

Наблюдение

• Уменьшенный тонус в левых ягодицах
• Уменьшенный тонус в правой передней части голени
• Нет видимых деформаций
• Склонен к небольшой нагрузке на левую ногу
• Измененная походка при прибытии в клинику (походка Тренделенбурга с шлепанием правой стопы при шаге)

Показатели жизнедеятельности

• ЧСС: 60 уд/мин
• АД: 120/80 мм рт.ст.
• ЧД: 12 дыханий/мин

AROM

• Двустороннее (Б) разгибание бедра = ограничено (Л 12 градусов, П 10 градусов)
• Б сгибание бедра = в пределах нормы (WNL)
• Б аддукция бедра = в пределах нормы
• Б абдукция бедра = в пределах нормы
• Б сгибание колена = в пределах нормы
• Б разгибание колена = в пределах нормы
• Б дорсифлексия голеностопа = ограничена справа (Л 20 градусов, П 0 градусов)
• Б плантарное сгибание голеностопа = в пределах нормы
• Б инверсия голеностопа = в пределах нормы
• Б эверсия голеностопа = ограничена справа (Л 15 градусов, П 5 градусов)
• Б MTP сгибание/разгибание = в пределах нормы

PROM

• Выполнено на втором приеме из-за увеличенного риска усталости у пациентов с ДЦП.
• Замечен увеличенный тонус при движениях вокруг сгибателей бедра, что привело к ограничению разгибания бедра с ранним мягким ощущением тканей. Дорсифлексия голеностопа ограничена активностью мышц.
• Все PROM в пределах нормы.

Глобальный тест силы

• Специальные тесты на силу мышц не проводили из-за увеличенной усталости у пациентов с ДЦП.

Сенсорное тестирование

• L Дерматомы (поверхностные) → неповрежденные
• R Дерматомы (поверхностные) → поврежденные
• L Соматосенсорное (корковое и проприоцепция) → неповрежденное
• R Соматосенсорное (корковое и проприоцепция) → не чувствует грубое/температурное касание на медиальной голени в распределении дерматома L4. Из-за этого мы не продолжили корковое сенсорное тестирование или тестирование проприоцепции на этой стороне.

Анализ походки

• R сторона на каждом этапе Походки (См. ссылку для этапов походки по Ранчес Лос Амигос)

• Общее впечатление о походке: Способен безопасно передвигаться с минимальными нарушениями равновесия, хотя его правое бедро движется циркулярно, а дорсифлексия в его правой стопе крайне ограничена во время походки

Меры результата

• Визуальная аналоговая шкала для боли в бедре (5/10 в покое, 7/10 при активностях, напр. подъем по лестнице)
• GMFM (Мера функции крупных двигательных функций -- см. Меры результата при детском церебральном параличе) → некоторые пункты не подходят для использования взрослыми (напр. лежание и переворачивание). Мы решили не использовать эту меру результата, но будем учитывать классификацию по GMFCS для руководства лечения вместе с целями пациента
• PHQ-9: Оценка = 5 (легкая депрессия)

https://www.pcpcc.org/sites/default/files/resources/instructions.pdf

• Шкала тяжести усталости → 6.5. Это среднее значение для людей с неврологическими нарушениями.

http://www.best.ugent.be/BEST3_FR/download/moeheid_schalen/FSSschaal_ENG.pdf

• Шкала устойчивости баланса и подвижности в сообществе → 79/83
• Тест на подъем и движение (TUG) 10.8 сек (риск падения отсутствует)

Специальные тесты

• Подъем на пятки: Л 20, П 10
• FABER (-) FADDIR (-) Поиск бедра (-)
• Второе обследование: Тест Томаса (-) Тест Томпсона (-)

Клиническое впечатление

Натаниэль – 24-летний мужчина с болью в левом тазобедренном суставе из-за циркуляции правого бедра при походке и опушением стопы на той же стороне. Пациент имеет преддиагностированный легкий ДЦП и проявляет моторные и сенсорные нарушения. Тяжесть классифицирована как Уровень 1 по GMFCS. Пациент испытывает увеличенную усталость, которая ограничивает участие в работе и досуге.

Список проблем

• Снижение дорсифлексии и эверсии на правой стороне
• Свисание стопы (правая)
• Сенсорные дефициты в правой стопе (распределение корня нерва L4/L5)
• Слабость левой ягодицы
• Снижение силы передней большеберцовой мышцы на правой стороне
• Снижение разгибания бедра с обеих сторон
• Напряжение в сгибателях бедра с обеих сторон
• Походка Тренделенбурга (левая)
• Минимальные дефициты равновесия
• Трудности и усиление боли при подъеме по лестнице
• Страх перед обострением боли, связанный со психическим здоровьем
• Увеличенная усталость на работе

Вмешательство

Краткосрочные цели

1. Снизить показатель VAS до 2/10 в состоянии покоя в течение 2-4 недель путем изменения количества перерывов в день на работе и внедрения ежедневных растяжек для снятия боли, связанной с напряжением в правых сгибателях бедра.
2. Улучшить силу левой ягодицы до 4/5 в течение 4 недель для устранения провисания бедра в походке путем включения упражнений на укрепление бедра в план лечения.
3. Пациент внедрит систему отслеживания, чтобы гарантировать перерывы каждый час в течение рабочего дня. Через 2 недели перерывы будут делаться 100% времени.

Долгосрочные цели

1. Улучшить силу дорсифлексии правой лодыжки до 4+/5 в течение 8 недель для устранения падения стопы в походке путем включения упражнений на укрепление передней большеберцовой и малоберцовой мышц в план лечения.
2. В течение 8 недель пациент будет на 100% последователен с почасовыми перерывами на работе и внедрит 5-минутные растяжки (координировано с руководителем и коллегами) для уменьшения боли в течение дня.
3. Через 9 месяцев пациент уменьшит показатель PHQ-9 на 1-2 пункта, работая с психологом над стратегиями самоуправления.
4. Улучшить показатель тяжести усталости до 4 или ниже после 2 месяцев внедрения последовательных перерывов на работе и улучшения общей силы и подвижности в клинике.

Лечение

Образование

Согласно обзору Кокрейновой библиотеки о вмешательствах с упражнениями для людей с ДЦП, нет корреляции между улучшениями в физической подготовке и улучшениями в активности/участии ^[7]. Это предполагает, что мы также должны оценить окружающую среду пациента, чтобы определить, какие изменения мы можем внести в его доме или предоставить ему вспомогательные устройства, когда он испытывает обострения боли в бедре. Например, обучение по использованию лифта, если есть усталость при подъеме по лестнице в его квартиру. Мы также предоставим обучение о необходимости перерывов в течение рабочего дня. Любые дальнейшие изменения в окружающей среде, которые могут потребоваться для улучшения деятельности и участия, могут быть реализованы в будущем эрготерапевтом (OT).

Пациент получил обучение о синдроме пост-нарушения и преждевременного старения у взрослых с ДЦП. Даны стратегии и идеи о том, как управлять усталостью, вызванной этими условиями:

• Обучить Натаниэля важности регулярных перерывов в течение рабочего дня, чтобы менять положение, чтобы минимизировать вероятность увеличения тонуса или контрактуры в привычно укороченных мышцах (особенно для пациентов с ДЦП) ^[8]. Даны идеи создания системы отслеживания на его рабочем компьютере для помощи в поддержании ответственности. Также даны растяжки для включения в эти перерывы.
• Образование о важности стоячего стола или поднятого сиденья, чтобы минимизировать согнутое положение его бедер в течение дня. Обсуждено применение к ODSP для этого.
• Обучение Натаниэля вариантам обеспечения безопасности пациента, когда он чувствует высокие уровни усталости (например, использование лифта в его квартире, продолжение упражнений, но уменьшение интенсивности (количество/повторы) в те дни, когда он может не смочь выполнить ежедневные задачи, если будет превышать свои возможности из-за усталости)

Растяжка

Выполняется каждый час во время перерыва на работе:

• Растяжка сгибателей бедра: 2x 30 секунд удерживания, выполнена на каждой стороне.
• Выпад стоя: 2x 30 секунд удерживания, выполнен на каждой стороне.
• Марш на месте: 10x 5 секунд удерживания, выполнен на каждой стороне.

Укрепление

Исследования показывают, что улучшение силы у взрослых с ДЦП может вызвать изменения в системе Международной классификации функционирования, инвалидности и здоровья (ICF), включая увеличение скорости самостоятельного выбора ходьбы.

• Прогулка с резинками: 2x 6 повторений 2 раза в день.
• Подъём на ступеньку с утяжелением: 2x 6 повторений 2 раза в день
  • Указание на акцент на использовании ягодиц вместо колен.

• Упражнения с резистивной лентой:
  • Дорсифлексия с резинкой: 2x 10 повторений 2 раза в день.
  • Эверсия с сопротивлением: 2x 10 повторений 2 раза в день.
• Подъемы на носки: 2x 10 повторений 2 раза в день.

Функциональная электрическая стимуляция (ФЭС)

Текущие исследования отдают предпочтение ФЭС перед ортезами для людей с легкой формой ДЦП, страдающих от свисания стопы ^[9]. Использование AFO может привести к снижению функции. Исследования более подробны для интервенций ФЭС у детей с легкой формой ДЦП ^[10]. Согласно литературе, ФЭС у детей используется для улучшения дорсифлексии, но нет прямого улучшения скорости ходьбы или общей функции ходьбы ^[11].

Мы решили устранить противопоказания и предостережения и приступить к этой интервенции и отслеживать прогресс. Мы предоставим ФЭС в сочетании с упражнениями на укрепление передней большеберцовой мышцы для помощи в дорсифлексии во время ходьбы.

Параметры ФЭС:

• Электродная манжета расположена на брюшке передней большеберцовой мышцы.
• Амплитуда = низкий до среднего для генерации видимого сокращения (не должна создавать болезненный или чрезмерно утомительный стимул) ^[12]. (по мере прогресса пациента, мы, возможно, сможем продвинуться до высокой частоты)
• Ширина импульса = 250 микросекунд (https://www.cyclonemobility.com/functional-electrical-stimulation-the-ultimate-guide-to-fes/)
• Частота = 50 Гц (между высокой и низкой частотой для устранения дрейфа низкой частоты и шума высокой частоты) ^[13].
• Интервал времени = пятка от земли до начала активации передней большеберцовой мышцы ^[13].

На основе уровней усталости пациента мы будем измерять степень воспринимаемого усилия (Borg Rating Of Perceived Exertion) на протяжении и после интервенции, чтобы убедиться, что пациент сможет продолжать выполнять повседневные задачи после лечения. Мы можем также уменьшить ширину импульса, если возникнет усталость у пациента.

Походка

Прогулка 3 подхода по 2 круга в клинике (200м) с акцентом на:

• • указания в фазе свинга для увеличения сгибания колена и улучшения очистки стопы
  • указания для уменьшения падения бедра на левой стороне в фазе стойки
  • обучение использованию аудиосигналов для минимизации хлопка стопы при ходьбе
  • ФЭС (как указано выше) для содействия дорсифлексии лодыжки

Направления

1. Подать заявку на Закон об инвалидности Онтарио для покрытия расходов на конвертируемый стоячий стол на работе.
   1. Цель: внедрить в течение 6 недель, если возможно.
   2. Программа помощи при покупке специальных устройств Онтарио (ADP) покроет до 75%, и Программа поддержки инвалидов Онтарио (ODSP) покроет оставшуюся часть затрат.
2. Направление к психологу для самоуправления депрессией.

Если через 12 недель нет снижения боли (как в сидячем положении, так и при физической активности), мы можем назначить обследование. Есть доказательства, что у пациентов с ДЦП может быть плохая морфология бедра, что может способствовать уровням боли ^[6].

Домашняя программа упражнений

• 10-минутная прогулка 4-5 раз в неделю (в зависимости от погодных условий) с акцентом на сгибание правого колена и дорсифлексию голеностопа и положение левого бедра
  • регулировать длину прогулки по мере необходимости в зависимости от уровней усталости и боли
• Пациенту предоставлена таблица отслеживания для поддержки мотивации в выполнении программы упражнений на дому
• Будем продвигаться и/или откатываться назад по мере необходимости.

Исход

После первичной консультации мы продолжили видеться с Натаниэлем 2 раза в неделю в течение 8 недель. Мы наблюдали улучшение тыльного сгибания правой лодыжки, уменьшение свисающей стопы и увеличение силы ягодичных мышц. Также наблюдалось уменьшение боли в бедре в покое и при активности, а также уменьшение его балла по шкале тяжести усталости. Натаниэль получил одобрение через ADP на переходный стоячий стол, который был установлен на работе. Он мог самоуправлять своей усталостью, периодически вставая за свой стол в течение рабочего дня. Он также включил перерывы на растяжку, чтобы уменьшить напряжение и боль в бедрах. Его план выписки включал HEP, образование и направления к соответствующим медицинским специалистам.

AROM:

• DF: 10 градусов на правой стороне.

MMT:

• Ягодичные мышцы: 4/5
• Передняя большеберцовая мышца: 4+/5

ROM:

• Шкала тяжести усталости: 4
• Шкала ВАШ для боли в бедре: 2/10 в покое, 3/10 при ходьбе по лестнице

Направления: Эрготерапевт для помощи на работе и дома. Психолог для управления депрессией.

Обсуждение

Из-за непрогрессирующей природы церебрального паралича существует тенденция к большему количеству исследований, касающихся реабилитации и функционирования на ранних годах. Продолжительность жизни людей с церебральным параличом увеличивается, поэтому все больше людей с ЦП доживают до взрослого возраста ^[14]. Хотя состояние непрогрессирующее, во взрослом возрасте могут возникнуть другие осложнения, которые будут выгодны от физиотерапии. К ним относятся преждевременное старение и синдром после поражения ^[5]. Увеличивая силу у молодых взрослых с ЦП, мы можем работать над уменьшением некоторых эффектов синдрома после поражения, таких как утомляемость и слабость ^[5].

Существует пробел в исследованиях относительно реабилитации и тренировок для взрослых с ЦП и мало рекомендаций относительно специфических протоколов управления ^[1]. Предыдущие исследования показали, что включение упражнений и тренировок походки в реабилитацию может помочь предотвратить хроническую боль и физическую дегенерацию ^[15]. Кроме того, упражнения увеличат независимость и помогут поддерживать активность и участие у этих людей ^[1],^[15].

Свисающая стопа, наблюдаемая в этом случае, представляет интерес, так как не имела явного механизма. Она появилась позже в жизни Натаниэля, поэтому двумя возможными механизмами являются синдром после поражения и паралич малоберцового нерва. Хотя нет возможности четко определить истинную причину, полезно обсудить оба сценария. Синдром после поражения распространен при ЦП и может привести к увеличению усталости, атрофии определенных мышц или травмам от повторяющегося напряжения ^[5]. Это может объяснить уменьшение силы передней большеберцовой мышцы, приводящее к свисающей стопе. Паралич малоберцового нерва также является потенциальной причиной свисающей стопы, так как глубокий малоберцовый нерв иннервирует переднюю большеберцовую мышцу и одну из малоберцовых мышц ^[16]. Этот нерв может стать защемленным из-за сжатия над головкой малой берцовой кости от сидения со скрещенными ногами на работе ^[16]. Существует интересное исследование случая пожилого мужчины с тяжелой депрессией, который предъявлял симптомы двусторонней свисающей стопы ^[17]. Тем не менее, существует мало поддерживающих доказательств, что это является прямым следствием депрессии или сидячего образа жизни, принятого вследствие депрессии. Независимо от причины свисающей стопы, была рассмотрена уменьшенная сила передней большеберцовой и малоберцовой мышцы Натаниэля для уменьшения свисающей стопы и улучшения походки.

Это исследование случая является примером адаптации доступных данных для удовлетворения потребностей конкретного пациента. Возможно, нет рекомендаций специально для лечения взрослого церебрального паралича, однако доступные исследования, которые можно применить к этому случаю. Мы провели тщательную оценку и разработали пациент-ориентированный план лечения для Натаниэля на основе его данных. Во взрослом возрасте нашей целью является поддержание функции и минимизация эффектов преждевременного старения и синдрома после поражения ^[5]. Для этого мы сосредоточили наше лечение на подвижности и укреплении, чтобы уменьшить боль и увеличить функциональную подвижность. Мы предоставили информацию об управлении усталостью, упражнениях на силу для устранения мышечной слабости, растяжках для уменьшения боли и улучшения подвижности, а также тренировке походки, сосредоточенной на уменьшении свисания бедра и стопы. При выписке были рекомендованы направления к эрготерапевту и психологу.

С учетом ограниченных данных для управления взрослым ЦП, важно учитывать уникальные признаки каждого пациента и сосредотачиваться на их специфических целях. Наша цель — максимизировать функцию пациентов и улучшить качество жизни независимо от диагноза ^[14]. У взрослых с ЦП важно признавать увеличенную усталость, которая может возникнуть в результате осложнений болезни. Каждый индивидуум будет иметь уникальные симптомы, цели и нужды. Тщательная оценка с вниманием к целям пациента приведет вас на правильный путь при лечении взрослых с ЦП.

Ссылки