Войти

Центральная сенситизация

02.05.2025
159 просмотров
Вопросы и комментарии

Центральная сенситизация

Иллюстрация формирования потенциала действия.

Нокацепция описывается IASP как нейронный процесс кодирования болевых стимулов.

Центральная сенситизация определяется как повышенная чувствительность ноцицепторов в центральной нервной системе к нормальному или субпороговому афферентному входу[1], что приводит к:

  1. Гиперчувствительности к стимулам.[2]
  2. Ответу на неболевые стимулы.[3]
  3. Повышенной болевой реакции, вызванной стимулами за пределами области повреждения, расширенному рецептивному полю.[4].

Посмотрите 2-минутное видео ниже о центральной сенситизации.

Международная ассоциация изучения боли (IASP) описывает центральную сенситизацию как

“Повышенная чувствительность ноцицептивных нейронов в центральной нервной системе к их нормальному или субпороговому афферентному входу”[5]


Нейрональная пластичность играет роль в клеточных изменениях, демонстрируя увеличение как возбудимости мембраны, так и синаптической эффективности.

Более близкий вид нервно-мышечного соединения: 1.пресинаптический терминал; 2.сарколемма; 3.синаптические пузырьки; 4.Рецепторы ацетилхолина; 5.митохондрия.

Эффект от этого процесса заключается в следующем:

  • Привлечение дополнительных, подпороговых синаптических входов в ноцицепцию, что приводит к большему полю восприятия
  • Увеличенный выход ноцицепции.
  • Эти эффекты могут сохраняться после окончания действия начального болевого стимула, вызывая гиперчувствительность к обычным неболевым стимулам.
  • Предполагается, что играет роль в воздействии на: облегчение и ингибирование боли; ингибирование нисходящих путей[6]; сверхактивацию восходящих и путей, способствующих боли[7].
  • Упрощенно это означает, что слишком много сообщений входит и недостаточно выходит.


Использование термина "центральная сенситизация" варьирует, охватывая

  • Иногда только нейропластические изменения
  • Иногда сложные и множественные процессы и системы, которые вносят вклад в изменения в вызове и восприятии боли[8][9][10].
  • Термин был впервые использован в исследовании гиперчувствительности к боли у крыс после повторяющихся болевых стимулов для описания зависимой от использования нейропластичности[11][8]. Эти центральные изменения, вызванные периферическим болевым стимулированием, были названы "зависимая от активности центральная сенситизация"[2].

Дискуссия о различных описаниях и дефинициях доступна на сайте Body in Mind.

Зависимая от активности центральная сенситизация

Латрэмольер и Вулф описывают изменения, продемонстрированные в их исследовании 1983 года, как "зависимая от активности центральная сенситизация".

  • Описывает механизм функциональной синаптической пластичности, вызываемой в нейронах дорсального рога входом от ноцицепторов[2].
  • Обнаружено, что для индукции сенситизации болевые стимулы должны быть устойчивыми, интенсивными и повторяющимися.
  • Изменения можно разделить на две, временные фазы: раннюю, краткосрочную фазу, которая зависит от фосфорилирования и не зависит от транскрипции; и более длительную фазу, зависящую от транскрипции[12] (транскрипция - это процесс, в котором ДНК-гена копируется (транскрибируется) для создания молекулы РНК).[13]

Активация рецептора NMDA является важным шагом в инициации и поддержании сенситизации (N-метил-D-аспартат - это рецептор глутамата. Глутамат - это широко распространенный возбуждающий нейротрансмиттер в нервной системе).

  • При нормальных обстоятельствах канал этого рецептора блокируется ионами Mg2+[14].
  • Устойчивая выработка глутамата, вещества Р и CGRP ноцицепторами приводит к деполяризации мембраны, выталкивая Mg2+ из рецептора NMDA[14].
  • Это быстро увеличивает синаптическую эффективность и позволяет Ca2+ проникнуть в нейрон, активируя внутриклеточные пути и поддерживая центральную сенситизацию[2].

Центральная против периферической сенситизации

Хотя центральная сенситизация и периферическая сенситизация описательно могут показаться сравнимыми процессами, на самом деле они представляют собой весьма отличающиеся процессы и клинические особенности[2].

1. Периферическая сенситизация описывается IASP как

"Повышенная чувствительность и сниженный порог ноцицептивных нейронов в периферии к
стимуляции их рецептивных полей."[15] 

  • Она инициируется, когда периферические окончания ноцицепторов подвергаются воздействию ноцигенных стимулов, например, воспалительных медиаторов в поврежденных тканях. Продолжающаяся стимуляция приводит к снижению порога активации и, таким образом, к повышению чувствительности ноцицепторов [16].
  • Как правило, требуется постоянная периферическая патология для поддержания сенситизации.
  • Обычно локализуется в месте повреждения[16].
  • Имеет роль в измененной теплочувствительности, но не в механической чувствительности[2].

2. Центральная сенситизация

  • Новаторские входные сигналы вовлекаются в ноцицептивные пути, такие как крупные механорецепторы низкого порога, классифицируемые как волокна Aß.
  • В результате происходит гиперчувствительность в не воспаленных тканях и к прикосновениям.
     
[17]

Особенности центральной сенситизации

Опрос экспертов-клиницистов в исследовании Delphi выявил следующие характеристики для описания центральной сенситизации в клинической практике [18].

Художественное изображение боли.

Субъективные особенности

  • Непропорциональный, немеханический, непредсказуемый характер провокации боли в ответ на многочисленные/неспецифические факторы, усиливающие/ослабляющие боль.
  • Боль, сохраняющаяся после ожидаемого времени заживления тканей/восстановления после патологии.
  • Боль, несоразмерная характеру и степени травмы или патологии.
  • Широкое, неанатомическое распределение боли.
  • История неудачных вмешательств (медицинских/хирургических/терапевтических).
  • Сильная связь с дезадаптационными психосоциальными факторами (например, негативные эмоции, низкая самоэффективность, дезадаптивные убеждения и модели поведения, изменённая семейная/рабочая/социальная жизнь, медицинский конфликт).
  • Нерегирование на НПВС и/или большая чувствительность к противоэпилептическим (например, Лирика) /антидепрессантам (например, амитриптилин) препаратам.
  • Сообщается о спонтанной (т.е. зависимой от стимула) боли и/или пароксизмальной боли (т.е. внезапных рецидивах и усилениях боли).
  • Боль в сочетании с высоким уровнем функциональной инвалидности.
  • Более постоянная/непрерывная боль.
  • Ночная боль/нарушенный сон.
  • Боль в сочетании с другими дизастезиями (например, жжение, холод, ползание).
  • Гиперпатию или боль высокой интенсивности и раздражительности (т.е. легко провокируемая, долго успокаивается).

Клинические особенности

  • Несоразмерный, непоследовательный, немеханический/неанатомический характер провокации боли в ответ на движение/механическое тестирование.
  • Положительные результаты гипералгезии (первичной, вторичной) и/или аллодинии и/или гиперпатрии в области распределения боли.
  • Диффузные/неанатомические зоны боли/болезненности при пальпации.
  • Положительная идентификация различных психосоциальных факторов (например, катастрофизация, поведение избегания из-за страха, стресс).

Идентификация в клинической обстановке

В 2009 году Шефер и др.[19] предложили классификацию боли в ногах, связанной с поясницей с использованием протокола обследования, который включает сначала субъективную оценку, включающую Лидскую оценку невропатических симптомов и признаков (LANSS) [20], а затем физическое обследование (неврологическое обследование, оценка активных движений, провокационные тесты нервной ткани). Исходя из этой комплексной оценки, оценка по шкале LANSS ≥ 12 является указанием на центральную сенсибилизацию в их алгоритме классификации.

В 2010 году Нийс и др.[21] предоставили рекомендации для помощи в распознавании центральной сенсибилизации у пациентов с мышечно-скелетными заболеваниями.

В своей статье они предложили, что медицинский диагноз пациента может помочь в оценке вероятности присутствия центральной сенсибилизации (рис. 1) и, в сочетании с наблюдаемыми особенностями (рис. 2), может помочь терапевту определить наличие центральной сенсибилизации.

рис. 1. Таблица медицинских диагнозов, которые могут предполагать наличие центральной сенсибилизации, воспроизведена по Нийс и др.[21].
Медицинский диагнозЦентральная сенсибилизация является характерной для этого расстройстваЦентральная сенсибилизация присутствует как подгруппа
Хроническая боль в пояснице
X
Хронические расстройства, связанные с хлыстовой травмойX
(Под)острые расстройства, связанные с хлыстовой травмой
X
Темпоромандибулярные расстройства
X
Миофасциальный болевой синдром
X
Остеоартрит
X
Ревматоидный артрит
X
ФибромиалгияX
Синдром хронической усталостиX
Хроническая головная боль
X
Синдром раздраженного кишечникаX
СимптомХарактерный для центральной сенсибилизацииМожет быть связан с центральной сенсибилизацией
Гиперчувствительность к яркому светуX
Гиперчувствительность к прикосновениюX
Гиперчувствительность к шумуX
Гиперчувствительность к пестицидамX
Гиперчувствительность к механическому давлениюX
Гиперчувствительность к медикаментамX
Гиперчувствительность к температуре (высокой или низкой)X
Усталость
X
Нарушения сна
X
Неосвежающий сон
X
Трудности с концентрацией
X
Ощущение отека (например, в конечностях)
X
Покалывание
X
Онемение
X

В 2012 году Майер и др.[22] предложили Инвентарь Центральной Сенсибилизации (CSI). Клиническая цель этого инструмента скрининга состоит в том, чтобы лучше оценить симптомы, связанные с ЦС, чтобы помочь врачам и другим клиницистам в категоризации синдромов, оценке чувствительности, идентификации степени тяжести и планировании лечения, чтобы минимизировать или, возможно, избежать ненужных диагностических и лечебных процедур. CSI показал хорошую психометрическую силу, клиническую полезность и начальную конструктную валидность.

Управление Центральной Сенсибилизацией

Центральная сенсибилизация характеризуется отсутствием периферических источников ноцицептивного входа, поэтому кажется более целесообразным использовать лечение с механизмом "сверху вниз", активирующего нисходящую блокаду ноцицептивной передачи вместе с уменьшением нисходящего ноцицептивного облегчения[23].

В видео ниже профессор Питер О'Салливан обсуждает некоторые мифы о боли в спине, которые широко распространены и негативно влияют на восприятие и лечение боли в спине.

[24]

Нефармакологические подходы

1. Обучение пациентов

В случаях центральной сенситизации важно:

  • изменить дезадаптивные представления о болезни,
  • изменить дезадаптивные представления о боли,
  • реконцептуализировать боль.

Это можно осуществить с помощью обучения физиологии боли, что показано, когда:

  1. клиническая картина характеризуется и доминируется центральной сенситизацией;
  2. присутствуют дезадаптивные представления о болезни.

Очные сессии по обучению физиологии боли в сочетании с письменными образовательными материалами эффективны для изменения представлений о боли и улучшения состояния здоровья у пациентов с различными хроническими болевыми расстройствами опорно-двигательного аппарата (например, хроническая боль в пояснице, хронический хлыст, фибромиалгия и синдром хронической усталости)[25].

Посмотрите следующее видео от Лоримера Мозли, чтобы увидеть его подход к обучению пациентов управлению болью.[26] [27]


2. Мануальная терапия

Обычно мануальная терапия используется для достижения периферических эффектов, однако она также оказывает центральное анальгетическое действие[28][29][30], активируя нисходящие антиноцицептивные пути на короткий период времени (30–35 минут)[31][32]. Это ограничивает её клиническое использование в управлении центральной сенситизацией.

  • Некоторые предполагают, что повторные сеансы мануальной терапии могут привести к длительной активации нисходящих антиноцицептивных путей; пока нет доказательств существования этого механизма[23].
  • Напротив, мануальная терапия также может добавлять периферические ноцицептивные импульсы, ухудшая состояние [23].
  • Поэтому мануальную терапию следует проводить осторожно.

3. Транскраниальная магнитная стимуляция

Повторная транскраниальная магнитная стимуляция эффективнее подавляет боль, происходящую из центральных, чем периферических, источников[33]. Она обеспечивает кратковременный анальгетический эффект за счет стимуляции моторной коры или дорсолатеральной префронтальной коры у различных типов хронических больных[33][34][35]. Однако точный механизм действия до сих пор не ясен, и клиническое применение техники ограничено практическими препятствиями (слишком короткий анальгетический эффект, оборудование доступно лишь в некоторых специализированных центрах)[23].

Фармакологические подходы

Различные фармакологические методы лечения были апробированы у пациентов с невропатической болью,в том числе при состояниях, известных участием центральной сенситизации. Однако некоторые из этих методов лечения все еще находятся на этапе изучения и не получили широкого клинического применения.

  • Такие фармакологические агенты, как нестероидные противовоспалительные средства и коксибы, оказывают периферическое действие и, следовательно, непригодны для лечения центральной сенситизации у пациентов с хронической болью[36].


Часто используемые препараты для лечения центральной сенситизации включают[23]:

  • Ацетаминофен (парацетамол) — в основном действует централеразительно, усиливая нисходящие тормозные пути. Кроме того, он может оказывать ингибирующее действие на фермент циклооксигеназу в ЦНС
  • Ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина - активируют норадренергические нисходящие пути вместе с серотонинергическими путями
  • Опиоиды - активация опиоидных рецепторов оказывает тормозящее воздействие, включая пресинаптическое торможение первичных ноцицептивных афферентов и постсинаптическое торможение проекционных нейронов
  • Блокаторы NMDA-рецепторов (например, кетамин) - блокировка возбуждения антагонистами NMDA-рецепторов может ограничивать или снижать распространение гипералгезии и аллодинии из-за сенситизации, и, соответственно, антагонисты NMDA-рецепторов могут рассматриваться предпочтительно как антигипералгезические или антиаллодинические агенты, а не как традиционные анальгетики
  • Габапентин/прегабалин (лиганд α2δ подтипа кальциевых каналов) - связываются с α2δ субединицей потенциал-зависимых Ca2+ каналов, поддерживающих усиленное выделение болевых передатчиков на синапсах между первичными афферентными волокнами и вторичными сенсорными нейронами в условиях хронической боли
  • Трамадол - препарат с центральным действием, вызывающий антиноцицепцию у животных и анальгезию у людей.

Ресурсы

  • «Как объяснить центральную сенситизацию пациентам с «необъяснимыми» хроническими болями в опорно-двигательной системе: руководство по практике» — статью с открытым доступом можно найти здесь.

Литература

  1. ↑ Louw A, Nijs J, Puentedura EJ. Клиническая перспектива на подход к мануальной терапии с использованием нейробиологического образования о боли. J Man Manip Ther. 2017; 25(3): 160-168.
  2. ↑ 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 Woolf CJ, Latremoliere A. Центральная сенситизация: генерация гиперчувствительности боли благодаря центральной нейронной пластичности. The Journal of Pain 2009; 10(9):895-926
  3. ↑ Loeser JD, Treede RD. Киотский протокол базовой терминологии боли IASP. Pain 2008;137: 473–7.
  4. ↑ Dhal JB, Kehlet H. Послеоперационная боль и её управление. В: Макмахон SB, Кольценбург M, редакторы. Учебник по боли Уолла и Мелзака. Elsevier Churchill Livingstone;2006. стр. 635-51.
  5. ↑ Международная ассоциация изучения боли. Терминология IASP. Доступно по: https://www.iasp-pain.org/Education/Content.aspx?ItemNumber=1698#Sensitization. [Дата обращения 19 июля 2020]
  6. ↑ Meeus M, Nijs J, Van der Wauwer N, Toeback L, Truijen S. Диффузный вредоносный ингибиторный контроль задерживается при синдроме хронической усталости: экспериментальное исследование. Pain 2008;139:439-48
  7. ↑ Meeus M, Nijs J. Центральная сенситизация: биопсихосоциальное объяснение хронической повсеместной боли у пациентов с фибромиалгией и синдромом хронической усталости. Clinical Rheumatology 2007; 26:465-73
  8. ↑ 8.0 8.1Woolf CJ. Как назвать усиление ноцицептивных сигналов в центральной нервной системе, которое способствует распространенной боли? Боль 2014. Статья в печати.
  9. ↑ Hansson P. Боль 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.pain.2014.07.016. pii: S0304-3959(14)00335-2
  10. ↑ Body in Mind. Все, что вы хотели знать о ЦЕНТРАЛЬНОЙ СЕНСИТИЗАЦИИ http://www.bodyinmind.org/central-sensitisation/ (дата обращения 10 июня 2014 года)
  11. ↑ Woolf CJ. Доказательства центрального компонента гиперчувствительности к боли после травмы. Nature 1983;306;686-688.
  12. ↑ Woolf CJ, Saltar MW. Нейронная пластичность: увеличение усиления боли. Наука 2000;288:1765-69.
  13. ↑ Khan academy стадии транскрипции Доступно по адресу:https://www.khanacademy.org/science/biology/gene-expression-central-dogma/transcription-of-dna-into-rna/a/stages-of-transcription (последний доступ 1.6.2020)
  14. ↑ 14.0 14.1 Mayer ML, Westbroke GL, Guthrie, PB. Напряжение-зависимая блокада Mg2+ ответов NMDA в нейронах спинного мозга. Nature 1984;309:261-263.
  15. ↑Международная ассоциация по изучению боли. Термины о боли: текущий список с определениями и примечаниями по использованию. http://iasp.files.cms-plus.com/Content/ContentFolders/Publications2/ClassificationofChronicPain/Part_III-PainTerms.pdf(accessed 12 июля 2014
  16. ↑ 16.0 16.1 Хучо Т, Левин Дж. Д. Пути передачи сигналов при сенсибилизации: к клеточной биологии ноцицепторов. Нейрон 2007;55:365-376
  17. ↑ Дэнни Орчард. Периферическая и центральная сенсибилизация. Доступно на: http://www.youtube.com/watch?v=YwDMmSwUOOU [последний доступ 22/11/15]
  18. ↑ Смарт КМ, Блейк С, Стейнс А, Дуди С. Клинические индикаторы "ноцицептивного", "периферического невропатического" и "центральной сенсибилизации" как механизмы, основанные на классификации мышечно-скелетной боли. Делфи опрос экспертных клиницистов. Манульная терапия 2010;15:80-7
  19. ↑ Шефер А, Холл Т, Бриффа К. Классификация боли в ногах, связанной с поясницей — предлагаемая пато-механизм-ориентированная стратегия. Манульная терапия. 2009 апр 1;14(2):222–30.
  20. ↑ Беннет М. Шкала боли LANSS: Лидская оценка невропатических симптомов и признаков. Боль. 2001 мая;92(1-2):147–57.
  21. ↑ 21.0 21.1 Нейс Дж, Ван Хауденхове Б, Оостендорп РАБ. Признание центральной сенсибилизации у пациентов с мышечно-скелетной болью: применение нейрофизиологии боли в практике манульной терапии. Манульная терапия 2010;15:135-41
  22. ↑ Майер ТГ, Неблетт Р, Коэн Х, Ховард KJ, Чой YH, Уильямс МЖ и др. Разработка и психометрическая валидация Инвентаризации Центральной Сенсибилизации (CSI). Практика боли. 2012 апр;12(4):276–85.
  23. ↑ 23.0 23.1 23.2 23.3 23.4 Нейс Дж, Меес М, Ван Оостервейк ДЖ, Руссель Н, Де Коонинг М, Икманс К и др. Лечение центральной сенсибилизации у пациентов с "необъяснимой" хронической болью: какие у нас есть варианты? Экспертное мнение по фармакотерапии. 2011 мая;12(7):1087–98.
  24. ↑ Pain-Ed.com. Профессор Питер О'Салливан - Боли в спине - отделение фактов от вымысла. Доступно на: http://www.youtube.com/watch?v=dlSQLUE4brQ[последний доступ 22/11/15]
  25. ↑ Нейс Дж, Вилген КП ван, Оостервейк ДжВ, Итерсум М ван, Меес М. Как объяснить центральную сенсибилизацию пациентам с 'необъясненной' хронической мышечно-скелетной болью: руководства по практике. Манульная терапия. 2011 окт 1;16(5):413–8.
  26. ↑ Моузли Л. Приручить Зверя. Доступно на https://www.tamethebeast.org/#tame-the-beast (доступ 2 мар 2020).
  27. ↑ Лоример Моузли. Приручить Зверя. Доступно на https://www.youtube.com/watch?time_continue=295&v=ikUzvSph7Z4&feature=emb_logo [последний доступ 09/03/2020]
  28. ↑ Винценцино Б, Коллинс Д, Райт А. Первоначальные эффекты манипулятивной физиотерапии шейного отдела позвоночника на боль и дисфункцию латерального эпикондилита. Боль. 1996 ноя;68(1):69–74.
  29. ↑ Биалоски JE, Бишоп MD, Робинсон ME, Цеппьери Дж., Джордж SZ. Спинальная манипулятивная терапия оказывает непосредственное влияние на тепловую чувствительность к боли у людей с болями в пояснице: рандомизированное контролируемое испытание. Физ Терапия. 2009 дек;89(12):1292–303.
  30. ↑ Биалоски JE, Бишоп MD, Робинсон ME, Барабас JA, Джордж SZ. Влияние ожидания на индуцированную спинальной манипуляцией гипоалгезию: экспериментальное исследование на здоровых субъектах. BMC Мышечно-скелет. Дисордерс. 2008;9:19.
  31. ↑ Мосс П, Слука К, Райт А. Первоначальные эффекты мобилизации коленного сустава на гипералгезию, вызванную остеоартритом. Ман Терап. 2007 мая;12(2):109–18.
  32. ↑ Слука KA, Скайба ДА, Радхакришнан Р, Липер БЖ, Райт А. Мобилизация сустава снижает гипералгезию, связанную с хроническим воспалением мышц и суставов у крыс. Журнал Боли. 2006 авг;7(8):602–7.
  33. ↑ 33.0 33.1 Леунг А, Доногу М, Сюй Р, Ли Р, ЛеФошур Ж-П, Кхедр ЭМ и др. rTMS для подавления невропатической боли: мета-анализ. Журнал Боли. 2009 дек;10(12):1205–16.
  34. ↑ Лео RJ, Латиф Т. Повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция (rTMS) при экспериментально вызванной и хронической невропатической боли: обзор. Журнал Боли. 2007 июня;8(6):453–9.
  35. ↑ Лефошур JP. Использование повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции (rTMS) при хронической невропатической боли. Клиническая нейрофизиология. 2006 июня;36(3):117–24.
  36. ↑ Косек Е. Медицинское управление болью. Глава 12. В: Слука К. Механизмы и управление болью для физиотерапевта. Издательство IASP, Сиэтл;2009. с. 231-55

Вопросы и комментарии