Болезнь коронарных артерий (БКА)

Введение

Коронарная артерия болезнь (КАБ) является наиболее распространенной формой сердечной болезни. Это результат атероматозных изменений в сосудах, снабжающих сердце. КАБ используется для описания ряда клинических расстройств: от бессимптомного атеросклероза и стабильной стенокардии до острого коронарного синдрома (нестабильная стенокардия, НСТЭМи, СТЭМи). NB для используемой терминологии см. конец статьи.

• КАБ является бессимптомным у большинства населения. Когда он достаточно серьезен, может вызывать стенокардию или острый коронарный синдром, включая инфаркт миокарда. КАБ также может проявляться с сердечной недостаточностью или внезапной сердечной смертью.
• В США это по-прежнему одна из ведущих причин смертности. Первоначальная оценка факторов риска - это первый шаг в предотвращении КАБ^[1]
• Эпидемия КАБ достигла пика в 1960-х годах. С тех пор возрастная смертность неуклонно снижалась в Соединенных Штатах и многих других индустриализированных странах. За последние два десятилетия количество госпитализаций по поводу КАБ также сократилось, особенно в последние два десятилетия, при этом тяжесть КАБ уменьшалась, так как увеличивались случаи НСТЭМи, что указывает на более мягкие формы КАБ. Улучшились также факторы образа жизни и сопутствующие факторы риска, такие как курение, гипертония и холестерин.^[2]

Этиология

Факторы риска ишемической болезни сердца следующие:

Немодифицируемые

• Возраст
• Пол
• Раса
• Семейный анамнез

Модифицируемые

• Тип 2 диабет меллитус
• Артериальная гипертензия
• Курение
• Гиперлипидемия
• Хроническое заболевание почек
• Ожирение и метаболический синдром

Факторы, усиливающие риск

• Преждевременная менопауза
• Преэклампсия
• Хронические воспалительные состояния (например, ревматоидный артрит, ВИЧ, псориаз)
• Стабильно повышенные триглицериды^[1]

Эпидемиология

Ишемическая болезнь сердца является одной из ведущих причин смерти в мире. Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) сообщила, что ИБС была причиной примерно девяти миллионов смертей в 2016 году.

Развитые и развивающиеся страны демонстрируют противоположные тенденции в смертности от ИБС.

• Развитые страны: Хотя уровни смертности от ИБС снизились в большинстве стран с высоким и средним уровнем дохода за последние 2 десятилетия, есть тревожные признаки снижения тенденции в Соединенных Штатах (резкие увеличения во всем мире распространенности ожирения и диабета подчеркивают необходимость улучшения профилактических и терапевтических стратегий для борьбы с этими основными проблемами общественного здоровья)^[3]
• Развивающиеся страны; состояние ИБС ухудшается с ростом тенденций смертности^[1].

Увеличенное внедрение первичных и вторичных методов профилактики сердечно-сосудистых заболеваний является причиной снижения смертности в развитых странах.

• Методы первичной профилактики предназначены для предотвращения сердечно-сосудистых событий у людей с высоким риском, но без предшествующей истории.
• Методы вторичной профилактики — это терапии, которые предотвращают дальнейшее повреждение сердца у людей с историей ИБС^[1].

Патология

КБС в основном вызвана атеросклерозом, воспалительным процессом, который приводит к развитию атеромы и ремоделированию/стенозу коронарных артерий. Изображение справа: По мере увеличения атеромы стенка артерии разрушается и образует кровяные сгустки, что приводит к сужению артерии.

• Стеноз более 50% диаметра или более 75% снижения диаметра поперечного сечения может привести к стенокардии.
• Образование тромба после разрушения бляшки может привести к острому коронарному синдрому^[2]

Осложнения атеромных изменений:

• Тонкая оболочка или крупная липидная атерома (более 40% объема бляшки) увеличивают вероятность разрушения коронарной бляшки, за которым следует тромбическая окклюзия бляшки
• Тромб в просвете, вызванный эрозией эндотелия
• Внутриплаковое кровоизлияние, вызывающее увеличение объема бляшки
• Тромб в просвете, вызванный выпячивающимися кальцифицированными узлами из сложной фибро–липидно–кальцинированной архитектуры и кальцинированной оболочки^[1]

Признаки и симптомы

Острое коронарное событие, такое как сердечный приступ, может вызвать следующие симптомы;

• 
  Ангина, которая может ощущаться как давление, сжатие, жжение или стеснение во время физической активности. Боль или дискомфорт обычно начинаются за грудиной, но могут также возникать в руках, плечах, челюсти, горле или спине. Боль может ощущаться как несварение.
• Холодный пот
• Головокружение
• Легкомысленность
• Тошнота или чувство несварения
• Боль в шее
• Одышка, особенно при активности
• Нарушения сна
• Слабость

Изображение R: Диаграмма дискомфорта, вызванного коронарной болезнью сердца. Давление, полнота, сжатие или боль в центре груди. Также может ощущаться дискомфорт в шее, челюсти, плече, спине или руке

Женщины несколько менее вероятно, чем мужчины, испытывают боль в груди. Вместо этого они чаще испытывают:

• Головокружение
• Усталость
• Тошнота
• Давление или стеснение в груди
• Боль в желудке
• У женщин также больше шансов, чем у мужчин, отсутствия симптомов коронарной болезни сердца.

Хроническая (долгосрочная) КБС может вызывать такие симптомы, как:

• Ангина
• Одышка при физической активности
• Усталость
• Боль в шее^[4]

Диагностика

Диагностика коронарной болезни сердца начинается с изучения медицинского и семейного анамнеза, факторов риска и диагностических тестов.

Диагностические тесты и процедуры

• Анализы крови для изучения уровня жиров, холестерина, глюкозы и белков в крови. Любые аномальные уровни могут указывать на факторы риска коронарной болезни сердца.
• ЭКГ (Электрокардиограмма) регистрирует электрические импульсы сердца, их силу и время, помогает обнаружить предыдущий или текущий сердечный приступ и риск коронарной болезни сердца.
• Рентген грудной клетки — это изображение сердца, легких и кровеносных сосудов. Помогает выявить признаки сердечной недостаточности.
• Компьютерная томография (КТ) — создает изображения сердца. Помогает идентифицировать затвердение и сужение артерий.
• Стресс-тестирование — предназначено для выяснения, содержится ли в одной или нескольких коронарных артериях, питающих сердце, бляшки, которые блокируют кровеносный сосуд на 70% и более^[5].
• Другие стресс-тесты используют радиоактивные красители, позитронно-эмиссионную томографию или магнитно-резонансную томографию сердца (МРТ) для получения изображений сердца во время интенсивной работы и в покое.
• Коронарная ангиография
• Электронно-лучевая компьютерная томография измеряет отложения кальция в и вокруг коронарных артерий. Если обнаружено больше кальция, то выше шансы на коронарную болезнь сердца. Однако его точность пока не доказана^[6].

Лечение

Лечение коронарной болезни сердца зависит от симптомов и клинической картины пациента.

Оно может варьироваться от медицинского лечения для контроля симптомов стенокардии до острого вмешательства через стентирование коронарных артерий.

• Пациенты с нестабильной стенокардией и NSTEMI требуют срочной оценки.
• Если пациенты обращаются с STEMI, необходимо срочное восстановление кровообращения, в дополнение к первоначальной стабилизации.
• Пациенты с нестабильной стенокардией и NSTEMI с значительными факторами риска должны обязательно принимать решение о том, целесообразно ли проведение катетеризации сердца, на основе оценки риска.
• В другой крайности спектра, для пациентов, обращающихся к врачу амбулаторно с стабильной стенокардией, основные цели лечения состоят в облегчении симптомов заболевания и предотвращении дальнейших осложнений, связанных с коронарной болезнью сердца.

Профилактика играет важную роль в управлении коронарной болезнью сердца.^[1]

Первичная профилактика

Раннее распознавание факторов риска и первичная профилактика значительно уменьшают заболеваемость и смертность, связанные с КБС. Модификация образа жизни с помощью диеты, упражнений и прекращения курения является решающим для снижения факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Дополнительный контроль гипертонии, диабета и гиперлипидемии необходим для снижения риска КБС

1. 
   Диета – Диета является значительным фактором снижения риска коронарной болезни артерий. Согласно ACC/AHA 2019, растительная средиземноморская диета (богатая овощами, фруктами, бобовыми, орехами, цельными зернами и рыбой) настоятельно рекомендуется. Изображение R: Коронарные ангиограммы дистального участка левой передней нисходящей артерии до (слева) и после (справа) 32-месячной растительной диеты без снижающих уровень холестерина препаратов, показывающие значительные улучшения.
2. Упражнения, физическая активность и потеря веса Физическая активность также одинаково полезны для снижения риска КБС. Не менее 150 минут в неделю умеренной интенсивности и более 75 минут в неделю интенсивной физической активности полезны. Потеря веса, если ИМТ указывает на необходимость.
3. Употребление табака - Использование табака является одной из ведущих причин предотвратимых смертей в США и также значительным фактором риска КБС.
4. Управление гипертензией
   • Нефармакологические вмешательства — это изменения в образе жизни, включая изменения в диете и упражнениях.
   • Потеря веса также положительно влияет на снижение давления.
   • Снижение потребления алкоголя также оказывает эффекты снижения давления.
5. Сахарный диабет 2 типа (СД) - Вначале рекомендуются модификации диеты, использование сердечно-здорового рациона (например, средиземноморская и диета DASH, упомянутые выше) и физическая активность (не менее 150 минут в неделю средней до высокой интенсивности). Если человек имеет избыточный вес или ожирение, рекомендуются потеря веса.
6. Использование статинов - Умеренной интенсивности статины рекомендуется любому пациенту в возрасте от 40 до 75 лет с сахарным диабетом 2 типа независимо от уровня холестерина и риска ССУ.
7. Аспирин

Вторичная профилактика

Вторичная профилактика — это терапия для предотвращения дальнейших повреждений и прогресса заболевания после того, как у пациента диагностирована сердечно-сосудистая заболевание, включая коронарные артерии, цереброваскулярные или периферические артерии. Руководства аналогичны тем, что для первичной профилактики, включая диету, упражнения и прекращение курения, как обсуждались выше.

Большая часть вторичной профилактики также включает фармакологическую терапию. ^[1]

Благоприятный образ жизни связан с примерно 40% снижением относительного и 10-летнего кумулятивного риска КБС по всему спектру немодифицируемых факторов риска, включая возраст, пол, уровень образования и родительскую историю ИБС. Это подчеркивает полезность направленной на образ жизни профилактики КБС среди подгрупп с высоким немодифицируемым риском в общей здоровой популяции^[7].

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика основана на представлении признаков и симптомов. Другие состояния, проявляющиеся как боль в груди и имитирующие КБС, могут быть мускулоскелетными болями, воспалением плевры, симптомами диафрагмы, ГЭРБ, дисфагией, приступами паники и невралгией шеи и плеча. Первоначальная оценка должна проводиться внимательно, учитывая эти дифференциальные признаки, так как другие некардиальные причины, упомянутые выше, могут быть причиной обращения пациента.^[1]

Физиотерапия

• Сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной инвалидности в мире, и, несмотря на достижения в клинической помощи и медицине, продолжают оставаться основной причиной заболеваемости и смертности.
• Кардиореабилитация — это сложное вмешательство, требующее участия мультидисциплинарной команды для предоставления рекомендованных семи основных компонентов.
• Физиотерапевты имеют соответствующую подготовку, знания и навыки для выполнения физических упражнений в рамках кардиореабилитации и помогают пациентам вернуться к своим повседневным занятиям.
• Тем не менее, кардиореабилитация остается недостаточно используемой из-за плохой направленности и низкого уровня участия после выписки. Доказательства свидетельствуют о полезной роли физиотерапии в кардиореабилитации.^[8]

Для вмешательства/техник физиотерапии и т.д. смотрите

1. Кардиореабилитация
2. Физическая активность и сердечно-сосудистые заболевания
3. https://www.physiospot.com/research/exercise-prescription-in-patients-with-different-combinations-of-cardiovascular-disease-risk-factors/

Резюме

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной инвалидности и преждевременной смерти во всем мире.

• Основная патология атеросклероза развивается на протяжении многих лет и обычно прогрессирует до стадии, когда начинают появляться симптомы, как правило, в среднем возрасте.
• Риск развития ИБС увеличивается с возрастом и включает возраст >45 лет у мужчин и >55 лет у женщин.
• Семейная история ранних сердечных заболеваний также является фактором риска, например, заболевание сердца у отца или брата, диагностированное до 55 лет, и у матери или сестры, диагностированное до 65 лет.
• Острые коронарные и цереброваскулярные события зачастую происходят внезапно и часто бывают смертельными до оказания медицинской помощи.

Многие традиционные факторы риска ИБС связаны с образом жизни.

• Профилактическое лечение может быть адаптировано к модификации специфических факторов. Очень важно знать эти риски, чтобы уменьшить инвалидность и преждевременную смертность от ИБС^[9].

Обучение и физические упражнения играют важную профилактическую роль в лечении ИБС: Физиотерапевты имеют соответствующую подготовку, знания и навыки для выполнения компонента физических упражнений в рамках кардиореабилитации и помогают пациентам вернуться к своей повседневной жизни.

Терминология

Острый коронарный синдром - охватывает спектр состояний, включающих нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда с подъемом и без подъема сегмента ST. Пациенты с различными острыми коронарными синдромами могут проявлять сходные симптомы; окончательный диагноз ставится на основе клинического обследования, изменений на ЭКГ и измерения биохимических маркеров сердца^[10].

Нестабильная стенокардия - Тяжелая и опасная форма стенокардии из-за разрушения атеросклеротической бляшки в коронарных артериях и образования тромба. Могут также возникать спазмы коронарных артерий из-за продуктов, происходящих от тромбоцитов крови. Боль становится более частой и продолжительной и может возникать в покое. Точная предсказуемость боли в терминах ее связи с определенной нагрузкой теряется. Риск сердечного приступа высок^[11]. Частичная или неполная окклюзия коронарной артерии^[12].

STEMI - ИМ с подъемом сегмента ST — это очень серьезный тип сердечного приступа, при котором одна из основных артерий сердца (одна из артерий, снабжающих сердце кислородом и питательными веществами) заблокирована. Подъем сегмента ST — это аномалия, обнаруживаемая на 12-канальном ЭКГ^[13]. Полная окклюзия коронарной артерии.

NSTEMI - Обозначает инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, который является типом сердечного приступа. В сравнении с более распространенным типом сердечного приступа, известным как STEMI, NSTEMI обычно менее разрушителен для сердца. Частичная или неполная окклюзия коронарной артерии.

ЭКГ - Каждое сердцебиение отображает видимую волну на электрокардиограмме. Хотя клиническая картина и симптомы NSTEMI и STEMI одинаковы, их волны очень различаются на ЭКГ^[14].

ИБС - также известная как ишемическая болезнь сердца, коронарная болезнь сердца.

Ссылки