Боль в передней части колена

Определение/Описание

Колено - вид сбоку

Боль в передней части колена - это боль, которая возникает в передней и центральной части колена. Ее причиной могут быть различные состояния: ^[1]

• Пателлофеморальный болевой синдром
• Хондромаляция надколенника
• Болезнь Осгуда-Шлаттера
• Синдром Синдинга-Ларсена-Йоханссона
• Синдром Плика синовиалис
• Бурсит коленного сустава/болезнь Хоффы
• Повреждение суставного хряща
• Костные опухоли: У большинства пациентов наблюдается боль в области опухоли. Боль может усиливаться во время физической активности и часто будит пациентов ночью. Костная масса вокруг опухоли ослабевает, и кость может переломиться в результате. ^[2]
• Остеохондрит коленного сустава
• Пателлофеморальная нестабильность/сублюксация

• Стрессовый перелом надколенника: Стрессовый перелом надколенника возникает либо из-за усталости в результате субмаксимальных нагрузок, либо из-за недостаточности, когда кость ранее была ослаблена в результате физиологического стресса. Это снижает поглощение ударов, так что высокая частота повторений нагрузки может привести к стрессовому перелому. ^[3]
• Пателлярный тендинит
• Пателлофеморальный остеоартрит
• Бурсит гусиной лапки: Ансериновая бурса - одна из 13 бурс, найденных вокруг колена, расположена чуть ниже гусиной лапки. Пациенты с бурситом гусиной лапки часто жалуются на спонтанную боль в колене с чувствительностью в инферомедиальной части коленного сустава. ^[4]
• Тендинопатия квадрицепса
• Препателлярный бурсит
• Синдром подвздошно-большеберцовой полосы ^[5]

Эпидемиология/Этиология

Этиология боли в передней части колена является многофакторной и не имеет четкого определения из-за разнообразия симптомов, локализации боли и уровня боли, испытываемых пациентом. Подлежащими факторами могут быть аномалии надколенника, мышечные дисбалансы или слабость, приводящие к смещению надколенника при сгибании и разгибании. Это может включать в себя такие повреждения от перенапряжения, как тендинопатия, инсерционная тендинопатия, нестабильность надколенника, хондральное и остеохондральное повреждение ^[6].

Характеристики/Клиническая картина

Нет четкого определения передней боли в колене ^[7], поскольку пациенты могут предъявлять различные симптомы. Может наблюдаться функциональный дефицит, крепитация и/или нестабильность. При повседневной активности боль часто возникает или усиливается при спуске по лестнице, приседаниях, нажатии на сцепление в автомобиле, ношении обуви на высоком каблуке или сидении в течение длительного времени с согнутыми коленями, известном как "синдром кинофильма". Пациенты также могут испытывать определенную степень нестабильности, особенно при подъеме и спуске по лестнице или по пандусам ^[8]. Люди с травмами от перенапряжения могут сообщать о чувстве нестабильности или подкашивания, хотя это может не быть истинным подкашиванием (которое связано с внутренним повреждением колена), а нейромышечной ингибицией в результате боли, мышечной слабости, нестабильности надколенника или сустава ^[9]

Дифференциальная диагностика

• Отраженная боль из-за патологии тазобедренного сустава, такой как эпифизарный скользящий синдром бедренной кости
• Отраженная боль от подкожного нерва ^[7]

Диагностические процедуры

Оценка передней боли является сложной задачей, поскольку она может быть неспецифичной, а дифференциальный диагноз обширен. Это требует тщательного осмотра, изучения симптомов, глубоких знаний о связанных структурах и типичных паттернах травм. У молодых людей для постановки диагноза также необходимо оценить их общий рост и развитие.

Синдром колено-спина- У пожилых людей с дискомфортом в передней части колена Цудзи и др. [66] исследовали связь между болью в пателлофеморальном суставе, поясничным лордозом и наклоном крестца. У тех, у кого был и не был дискомфорт в передней части колена, было значительно различие в наклоне крестца. У пациентов с пателлофеморальным дискомфортом был уменьшен наклон крестца (примерно на 5°). Это патологическое состояние получило название "синдром колено-спина".^[10]

Некоторые ключевые факторы для точной постановки диагноза: характеристики боли, то есть ее местоположение, характер, начало, продолжительность, изменения при активности или покое, факторы, усугубляющие и облегчающие, а также ночная боль; травмы (острая макротравма, повторяющаяся микротравма, недавняя/отдаленная); механические симптомы (заклинивание или блокировка при экстензии, нестабильность, ухудшение во время или после активности); воспалительные симптомы, такие как утренняя скованность, отек; эффекты предыдущего лечения и текущий уровень функции пациента: если в анамнезе были случаи подагры, псевдоподагры, ревматоидного артрита или других дегенеративных заболеваний суставов. Избирательное применение подходящей визуализации, такой как Ультразвук и МРТ являются отличными инструментами для дифференциальной диагностики и исключения источников внутриартрикулярных нарушений ^[11]

Диагностика и, следовательно, выбор индивидуального специфического, нехирургического протокола лечения может быть обременительным. Европейская панель по реабилитации разработала руководство, которое должно привести к улучшенному выбору лечения и результатам. Они предлагают следующие параметры оценки:

• Симптомы: Боль (местоположение и тип) или проблемы с нестабильностью?
• Выравнивание всей нижней конечности: Косоглазие надколенник? Высокий угол Q? Genu valgus? Genu recurvatum? Пронация субталарного сустава?
• Положение надколенника: Высокий надколенник? Низкий надколенник? Скользящий надколенник? Наклон надколенника? Ротация надколенника?
• Мышцы и мягкие ткани: Гипотрофия VMO? Дисбаланс между VM и VL? Слабость разгибателей колена, сгибателей и/или отводителей бедра? Напряженность медиального удерживающего аппарата? Напряженность латеральных мышечных структур, подколенных сухожилий и/или прямой мышцы бедра?
• Функция колена (боль и/или неправильное выравнивание надколенника): Во время различных динамических активностей, например, ходьбы по лестнице, выполнения упражнений на подъем/спуск и при приседании на одной ноге?

Шкала передней боли в колене Kujala из 13 пунктов (AKPS)^[12] также может быть использована для выявления пателлофеморальной боли у подростков и молодых людей^[13]. Ittenbach et all утверждают, что она очень надежна, но не лишена ограничений, и требуется дальнейшее исследование для ее использования вне клинической среды и применения к общей популяции^[14]. AKPS показала хорошую надежность при повторных тестах.

Шкала функциональной оценки нижней конечности (LEFS) - это еще один самодекларируемый тест для оценки трудностей, с которыми сталкивается пациент при выполнении активностей. Этот вопросник менее специфичен для пациентов с передней болью в колене, чем шкала боли в передней части колена. LEFS также демонстрирует высокую надежность при повторных тестах, и ее надежность и отзывчивость немного выше, чем у AKPS ^[15]

Меры результатов

Шкала передней боли в колене Kujala и шкала функциональной оценки нижней конечности могут использоваться как для первоначального инструмента скрининга, так и для выявления изменений при лечении и в качестве мер результатов.

Тест приседания на одной ноге также используется для оценки передней боли в колене.

Медицинское управление

Когда присутствуют костные аномалии или дисфункции удерживающего аппарата, нехирургическое лечение может быть менее успешным, но хирургическое вмешательство должно быть зарезервировано для тех, у кого есть корректируемые анатомические аномалии, которые не поддаются консервативной терапии^[16]

alone ^[21].

Управление физической терапией

Для достижения долгосрочных неоперативных результатов любые постуральные нарушения или измененные двигательные паттерны следует устранять изначально, прежде чем вводить программу укрепления. При оценке функциональных аномалий и компенсаторных паттернов нужно наблюдать за всей нижней конечностью, а не ограничиваться областью колена^[17]. Любая значительная разница в длине ног также должна быть устранена, как и любые внутренние дисбалансы в стопе, если они являются способствующими факторами. Eng et all предполагают, что ортопедические стельки вместе с упражнениями могут приводить к более эффективным результатам у страдающих от боли в передней части колена по сравнению с одними упражнениями ^[18], но любая программа упражнений и/или растяжки должна быть индивидуализирована в зависимости от проявляющихся симптомов и дисфункции движения.

^[19]

^[20]

Когда ретинакулум напряжен, что влияет на пателлофеморальный сустав, мануальная растяжка или тейпирование по методу МакКоннелла могут улучшить симптомы. Однако только одно тейпирование не снижает существенно боль. Тем не менее, есть доказательства, что тейпирование колена, включая плацебо-тейпирование, в сочетании с физическими упражнениями обеспечивает более значительное снижение болей по сравнению с одними упражнениямиalone. Therapies such as proprioceptive training, shoe inserts and taping may be best utilized as a complement to traditional exercise therapy; however, they have not been effective when implemented alone.^[21]

С терапевтической программой улучшение эксцентрического мышечного контроля является более эффективным, чем концентрические упражнения, при этом упражнения в замкнутой цепи являются более функциональными и минимизируют нагрузку на пателлофеморальный сустав.^[7] Снижение силы разгибания колена часто наблюдается у пациентов с передней болью в колене, а также слабость в косой широкой медиальной мышце (VMO), хотя Витвор и др. заключили, что VMO нельзя тренировать в изоляции^[7], VMO-дизайн упражнений активирует как ВМ, так и VL. Нейромышечная дисфункция считается причиной дефицита VMO.

Длина мышц в подколенных сухожилиях, икроножной и прямой мышцах бедра влияет на механику пателлофеморального сустава. Плотные подколенные сухожилия могут создавать увеличенную реакцию силы на пателлофеморальный сустав, так как для движения требуется большая сила квадрицепса, поэтому регулярные растяжки рекомендуются. Но согласно Мейсон и др., которые сравнивали эффективность растяжки квадрицепсов, укрепления квадрицепсов и тейпирования в изоляции и в комбинации, растяжка квадрицепсов и укрепление квадрицепсов давали в изоляции больше улучшений, чем тейпирование. Они также заключили, что объединение этих методов лечения рекомендуется как начальный подход к лечению пателлофеморальной боли, но дальнейшее индивидуализированное более функциональное, комплексное лечение необходимо. ^[22]

Презентации

Исследование случая: Передняя боль в колене у подростков Эта презентация была создана Омоларой Аджайи в сотрудничестве с: EIM Clinical Excellence Network и Physical Therapy Central. Просмотреть презентацию

Клинический вывод

Передняя боль в колене является симптомом, а не диагнозом. Диагностика боли осуществляется, по сути, методом исключения из-за множества возможных состояний, где аномалия надколенника или мышечные дисбалансы являются важными факторами, определяемыми тщательной историей и обследованием пациента. Также существует высокая корреляция между передней болью в колене и нарушенной биомеханикой бедра, поэтому любая оценка должна включать всю кинетическую цепь. Лечение высокоиндивидуализировано, и руководство Европейской панели реабилитации представляет собой полезный инструмент для выбора нехирургического протокола лечения.

Ссылки

1. ↑ Sala D, Silvestre A, Gomar-Sancho F. Внутрикостное гипердавление надколенника как причина передней боли в колене. Medscape Orth Sports Med. 1999;3:1–8.
2. ↑ OrthoInfo. Заболевания и состояния. Доступно с:http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=A00074 (доступ 27 мая 2020)
3. ↑Crowther MA, Mandal A, Sarangi PP. Распространение стрессового перелома надколенника. Br J Sports Med. 2005;39(2):e6.
4. ↑ Helfenstein M Jr, Kuromoto J. Ансериновый синдром. Rev Bras Reumatol. 2010;50(3):313-327.
5. ↑ Dixit S, DiFiori JP, Burton M, Mines B. Лечение синдрома боли в надколенниково-бедренной области. Am Fam Physician. 2007;75(2):194-202.
6. ↑ Suzanne Werner, Передняя боль в колене: обновление физиотерапии, Knee Surg Sports Traumatol Artrosc (2014) 22:2286-2294.
7. ↑ ^{7.0 7.1 7.2 7.3} Witvrouw E, Werner S, Mikkelsen C, Van Tiggelen D, Berghe Vanden L, Cerulli G. Клиническая классификация синдрома боли в надколенниково-бедренной области: руководства по нехирургическому лечению. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2005, 13 (2): 122-130.
8. ↑ Vincente Sanchis-Alfonso, Холистический подход к пониманию передней боли в колене. Клинические последствия, Knee Surg Sports Traumatol Artrosc (2014) 22:2257-2285
9. ↑ Houghton KM. Обзор для неспециалистов: оценка передней боли в колене. Pediatric Rheumatology Online Journal. 2007;5:8. doi:10.1186/1546-0096-5-8.
10. ↑ Petersen W, Ellermann A, Gösele-Koppenburg A, Best R, Rembitzki IV, Brüggemann GP, Liebau C. Синдром боли в надколенниково-бедренной области. Операции на колене, травматология спорта, артроскопия. 2014 Oct;22:2264-74.
11. ↑ Llopis E, Padron M. Передняя боль в колене, Европейский журнал радиологии. 2017; 62(1): 27–43
12. ↑ Kujala UM, Jaakkola LH, Koskinen SK, Taimela S, Hurme M, Nelimarkka O. Оценка нарушений надколенниково-бедренной области. Arthroscopy. 1993;9(2):159–63.
13. ↑ Foss KD, Myer GD, Chen SS, Hewett TE. Ожидаемая распространенность дифференциальной диагностики передней боли в колене у девочек-подростков спортсменок во время обследования до начала участия. Journal of Athletic Training. 2012; 47(5): 519-524
14. ↑ Ittenbach RF, Huang G, Barber Foss KD, Hewett TE, Myer GD. Надежность и валидность шкалы передней боли в колене: использование в качестве эпидемиологического скрининга. Rudan J, ed. PLoS ONE. 2016;11(7):e0159204. doi:10.1371/journal.pone.0159204.
15. ↑ Watson CJ, Propps M, Ratner J, Zeigler DL, Horton P, Smith SS. Надежность и чувствительность шкалы функциональности нижних конечностей и шкалы передней боли в колене у пациентов с передней болью в колене. Journal of Orthopaedic and Sport Physical Therapy 2005; 35(3):136‐146. doi:10.2519/jospt.2005.35.3.136
16. ↑ Smith TO, McNamara I, Donell ST. Современное лечение передней боли в колене и нестабильности надколенника. Knee. 2013;20 Suppl 1:S3‐S15. doi:10.1016/S0968-0160(13)70003-6
17. ↑ McClinton SM, Cobian DG, Heiderscheit BC. Физиотерапевтическое лечение передней боли в колене. Текущие обзоры в области мускулоскелетной медицины. 2020 Dec;13(6):776-87.
18. ↑ Eng JJ, Pierrynowski MR. Оценка мягких ортопедических стелек в лечении синдрома боли в надколенниково-бедренной области [опубликовано исправление в Phys Ther 1993;73(5):330]. Phys Ther. 1993;73(2):62‐70. doi:10.1093/ptj/73.2.62
19. ↑ Ask Doctor Jo. Физиотерапия для облегчения боли в колене - Ask Doctor Jo. Доступно на: http://www.youtube.com/watch?v=-u4HH8q3tyA [дата последнего доступа 27/5/2020]
20. ↑ Ask Doctor Jo. 10 лучших упражнений для укрепления колена – Ask Doctor Jo. Доступно на: http://www.youtube.com/watch?v=yQKxITLikiE [дата последнего доступа 27/5/2020]
21. ↑ Logan CA, Bhashyam AR, Tisosky AJ, Haber DB, Provencher MT. Систематический обзор влияния методов тейпирования на синдром боли в надколенниково-бедренной области. Sports Health. 2017;9(5):456-461.https://doi.org/10.1177/1941738117710938
22. ↑ Mason M, Keays SL, Newcombe PA. Влияние тейпирования, укрепления и растяжки квадрицепсов, назначенных отдельно или в комбинации, на боль в надколенниково-бедренной области. Physiother Res Int. 2011; 16(2):109-19

Презентации

Кейс-стади: Боль в передней части колена у подростков Эта презентация была создана Омоларой Аджайи в сотрудничестве с: Сетью клинического совершенства EIM и Central Physical Therapy. Посмотреть презентацию

Клинический вывод

Боль в передней части колена является симптомом, а не диагнозом. Любой диагноз для устранения боли, по сути, ставится методом исключения ввиду множества возможных состояний, где аномалия надколенника или мышечные дисбалансы являются важными факторами, определяющимися через тщательный анамнез и обследование пациента. Существует также высокая корреляция между АКП и неправильной механикой бедра, поэтому любая оценка должна включать всю кинетическую цепь. Лечение носит строго индивидуальный характер, и руководство Европейской панели по реабилитации является полезным инструментом для выбора консервативного протокола лечения.

Ссылки