Диапазон движений
Крестец может двигаться относительно подвздошной кости во всех направлениях, но величина движения минимальна и составляет около 6° свободы. Диапазон движений в крестцово-подвздошном суставе имеет три плоскости движения: в сгибании-разгибании (нутация/противоннутация) примерно 3°, осевая ротация около 1.5° и боковое сгибание 0.8°.[1]
Два основных движения происходят, когда крестец движется относительно подвздошных костей в сагиттальной плоскости.
- Нутация описывает, когда крестец поворачивается вперед относительно подвздошных костей [4][3]
- Противоннутация описывает, когда крестец поворачивается назад относительно подвздошных костей[4][3], что происходит в положении лежа и без нагрузки.
По словам Willard и др[5] нутация может рассматриваться как подготовка к нагрузке на сустав, так как она более стабильна, чем противоннутация. Во время нутации задние части подвздошных костей сжимаются в «ключевую» форму, и сустав находится в заблокированном и замкнутом положении[6]. Это обычно происходит при увеличении нагрузки, например стоя и сидя, чтобы увеличить стабильность[3][7].
Движение безымянной кости:[8]
- Передняя и задняя ротация как движение безымянной кости происходит в сагиттальной плоскости. Передняя ротация безымянной кости не должна происходить при нагрузке. Чтобы удерживать ногу устойчивой в положении стоя на одной ноге, безымянная кость будет поворачиваться назад, чтобы перевести крестец в нутированное положение. Это будет замкнутое положение
- Инфлекс и аутфлекс являются нормальными движениями безымянной кости в поперечной плоскости, которые происходят во время задач на ротацию и боковое сгибание.
Связки, вовлеченные в нутацию и противоннутацию
Связки, натягивающиеся при противоннутации крестца[11]:
- Долгая дорсальная крестцово-подвздошная связка
- Верхняя полоска пояснично-крестцовой связки
Связки, натягивающиеся при нутации крестца[11]:
- Крестцово-бугристая связка
- Крестцово-остистая связка
- Нижняя полоска пояснично-крестцовой связки
- Межкостная связка
Гендерные различия
Женский крестец шире, более неровный, менее изогнутый и больше повернут назад. Мужской таз, как правило, относительно длинный и узкий, с более длинной и конической тазовой полостью по сравнению с женским тазом. Женский таз имеет более широкий седалищный вырез и вертлужные впадины расположены шире по сравнению с мужским тазом.[1][12]
Эти половые различия также наблюдаются в биомеханике крестцово-подвздошного сустава: у женщин он обладает большей подвижностью, большими нагрузками и большими нагрузками на связки таза по сравнению с мужским. Кроме того, необходимо учитывать влияние гормонов, таких как релаксин, который увеличивает подвижность крестцово-подвздошного сустава за счет расслабления связок для родов. Все эти особенности могут способствовать тому, что женщины более склонны к болям в крестцово-подвздошном суставе и тазу из-за высокой подвижности.[1]
Поверхностные и глубинные анатомические ремни
Четыре мышечных ремня вокруг тазового пояса, которые способствуют стабилизации таза, это[15]:
Передний косой ремень (AOS)
- Наружные и внутренние косые мышцы, соединяющиеся с противоположными приводящими мышцами через приводяще-абдоминальную фасцию[15]
- Сокращение этой группы мышц обеспечивает стабильность, сжимая тазовый пояс, что приводит к стабилизации лобкового симфиза
- Многоналюжные виды спорта, такие как теннис, футбол, регби и хоккей, предъявляют большие требования к AOS, поскольку он должен не только способствовать ускорению тела, но и его вращению и замедлению при изменении направления.
Задний косой ремень (POS)
- Широчайшая мышца спины, ягодица максимус, двухглавая мышца бедра и соединяющая их тороколюмбарная фасция[17]
- Мышцы работают как синергисты, чтобы непосредственно стабилизировать тазовый пояс
- Сила стабилизации увеличивается косвенно из-за анатомических прикреплений ягодицы максимус и тороколюмбарной фасции к крестцово-бугровой связке
- POS работает с AOS для создания баланса
Глубинный продольный ремень
- Выпрямитель позвоночника, многораздельные мышцы, тороколюмбарная фасция, крестцово-бугровая связка и двуглавая мышца бедра[15]
- Этот ремень позволяет двигаться в сагиттальной плоскости, одновременно влияя на местную стабильность
- Сокращение крестцовой части многораздельных мышц вызывает сакральную нутацию, повышая тем самым напряжение в межкостных и коротких дорсальных связках, создавая увеличенную стабильность SIJ[19]
- Мышечные прикрепления выпрямителя позвоночника вместе с многораздельными мышцами стягивают задние части подвздошных костей, ограничивая дальнейшую нутацию
- Сокращение выпрямителя позвоночника и длинной головки двухглавой мышцы может увеличить силу закрытия из-за их анатомических прикреплений к крестцово-бугровой связке.
- Сокращение выпрямителя позвоночника и многораздельных мышц имеет расширяющий эффект (инфляция фасциального цилиндра), это увеличивает напряжение и способствует стабилизации.
Латеральный ремень
- Средняя ягодичная мышца, малая ягодичная мышца, напрягатель широкой фасции бедра (TFL) и подвздошно-большеберцовый тракт (ITB)[15]
- Ремень обеспечивает стабильность в корональной плоскости и участвует в стабилизации тазобедренного сустава в динамичных движениях (ходьба, выпады, подъём по лестнице)
- Для понимания значения латерального ремня необходимо понимать действия мышц
- Отведение и медиальная ротация бедра – средняя и малая ягодичные мышцы
- Напрягатель широкой фасции бедра работает в синергии с этими мышцами, чтобы удерживать таз в стабильном положении при движениях на одной ноге
- Напрягатель широкой фасции бедра также работает с ягодицей максимус на ITB, чтобы стабилизировать тазобедренный сустав, удерживая головку бедренной кости в вертлужной впадине
- Движения, включающие опору на одну ногу, такие как ходьба, приводят к натяжению латерального ремня, чтобы поддерживать стабильность таза над ногой, предотвращая падение таза на противоположной стороне[21]
- Отсутствие контроля латерального ремня часто проявляется падением бедра/ Признак Тренделенбурга во время фазы перемещения при ходьбе и стоянии на одной ноге
Хорошее понимание концепции этих анатомических ремней и того, как они влияют на стабильность и функцию поясницы и таза, будет полезным при выборе стратегии лечения для пациентов с дисфункцией тазова пояса.
Для более глубокого изучения анатомии ремней, см. эту страницу PP: Анатомические ремни и их связь с болью в пояснице
Интегрированная модель функционирования
Интегрированная модель функционирования была выведена из анатомических и биомеханических исследований таза, а также на основе клинического опыта. Эта модель нацелена на объяснение, почему таз вызывает боль и не способен выдерживать и передавать нагрузки, в отличие от модели, которая только стремится идентифицировать конкретные структуры, генерирующие боль. Четыре компонента этой модели[24]:
- Закрытие формы (структура) - стабильность сустава за счет конструкции анатомии таза.
- Закрытие силой - силы, производимые миофасциальным воздействием через сустав для создания стабильности[12][6][5]
- Контроль движения (конкретное время действия/бездействия мышц при нагрузке)
- Эмоции
Эта модель предполагает, что на механику сустава влияют несколько факторов. Некоторые из этих факторов могут быть внутренними для самого сустава, тогда как другие факторы производятся мышечным действием. В свою очередь, они могут быть подвержены влиянию эмоционального состояния. Для эффективного управления болями или дисфункцией тазового пояса необходимо рассматривать все четыре компонента, чтобы направить пациентов к более здоровому образу жизни и движений.[24]
Для более подробного изучения интегрированной модели функционирования читайте эту главу: Принципы интегрированной модели функционирования и ее применение к пояснично-тазово-бедренной области, глава 5 в: Тазовый пояс
Другие соображения для заметки: Основные двигатели при переднем и заднем наклоне таза
Мышцы для переднего наклона таза:[8]
- выпрямляющие позвоночник
- подвздошно-поясничная мышца
- портняжная мышца
- прямая мышца бедра;
Мышцы для заднего наклона таза:[8]
- прямая мышца живота
- наружная косая мышца
- большая ягодичная мышца
- задняя группа мышц бедра
Нейродинамика
Иннервация таза
Иннервация таза включает крестцовое и копчиковое сплетения[3]:
- Крестцовое сплетение:
- происходит от нервных корешков L4-S4
- располагается на внутренней поверхности мышцы грушевидной
- большинство крестцовых нервов, исходящих из крестцового сплетения, выходят через большое вертлужное отверстие
- Седалищный нерв формируется из крестцового сплетения и может сдавливаться мышцей, вызывая радикулярную боль в ноге
- Копчиковое сплетение
- происходит от нервных корешков S4 - S5
- располагается вдоль мышцы копчика на тазовой поверхности
Нервы, подверженные нейрокомпрессии в области тазового пояса
Седалищный нерв
- Ответственен за боль и слабость в пояснице, ягодице, задней поверхности бедра/ноги/стопы[25]
- Самый широкий и длинный нерв
- Ответвляется от L4 до S3
- Иннервирует[25]:
- Латеральные ротаторы бедра (кроме грушевидной)
- Заднее отделение бедра
- Разветвляется на общий малоберцовый и большеберцовый нервы
Запирательный нерв
- Трудности с ходьбой[26]
- Возможная нестабильность нижних конечностей
- Глубокая боль в аддукторах у лобковой кости
- Боль, связанная с физической нагрузкой или боль в паху[26]
- Ухудшение боли и слабости при физической нагрузке[26]
- Нарушение способности к прыжкам у спортсменов
Верхний ягодичный нерв
- Возникает из дорсальных отделов нервных корешков L4, L5, S1 крестцового сплетения[27]
Верхний ягодичный нерв - Иннервирует[27]:
- среднюю ягодичную мышцу
- малую ягодичную мышцу
- напрягатель широкой фасции
- Защемление грушевидной мышцы
- Тупая боль в ягодице типа перемежающейся хромоты
- Боль при пальпации
- Слабость абдукции и покачивающаяся походка[27]
Половой нерв
Специфические симптомы присутствуют при пудендальной невралгии[28]:
- Боль в тазу при сидении, кроме как на унитазе
- Дискомфорт при тесной одежде
- Симптомы со стороны мочевого пузыря/кишечника
- Затрудненное мочеиспускание, частое мочеиспускание, необходимость срочного опорожнения, удержание мочи, запоры, боль
- Диспареуния - повторяющаяся боль в области гениталий или в тазу во время полового акта
- Боль в гениталиях
- Боль в анусе
- Состояние часто ставят неверный диагноз и неправильно лечат[29]
- Причинами могут быть чрезмерное сидение или езда на велосипеде
Лимфатические узлы в области живота/таза
Большинство лимфатических узлов находятся в области живота. При лечении пациента с дисфункцией тазового пояса важно учитывать сосудистую систему и роль лимфатической системы в воспалении. [8]
Ресурсы
Ссылки
- ↑ 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 Kiapour A, Joukar A, Elgafy H, Erbulut DU, Agarwal AK, Goel VK. Биомеханика крестцово-подвздошного сустава: анатомия, функция, биомеханика, сексуальный диморфизм и причины боли. International journal of spine surgery. 2020 Feb 1;14(s1):S3-13.
- ↑ 2.0 2.1 2.2 Zlomislic V, Garfin SR. Анатомия и биомеханика крестцово-подвздошного сустава. Techniques in Orthopaedics. 2019 Jun 1;34(2):70-5.
- ↑ 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 Le Huec JC, Bourret S, Thompson W, Daulouede C, Cloché T. Болезненная неизвестность: диагностика и лечение крестцово-подвздошного сустава. EFORT Open Reviews. 2020 Oct;5(10):691-8.
- ↑ 4.0 4.1 Toyohara R, Kurosawa D, Hammer N, Werner M, Honda K, Sekiguchi Y, Izumi SI, Murakami E, Ozawa H, Ohashi T. Конечный элементный анализ перехода нагрузки на крестцово-подвздошный сустав во время бипедального хождения. Scientific reports. 2020 Aug 13;10(1):1-0.
- ↑ 5.0 5.1 Willard F.H, Vleeming A, Schuenke M.D, Danneels L & Schleip R. Тораколюмбальная фасция: анатомия, функции и клинические соображения. Journal of Anatomy 2012; 221(6): 507-36
- ↑ 6.0 6.1