Ахиллово сухожилие: тенотомия

Введение

Косолапость является одним из наиболее распространенных врожденных деформаций у детей. Ежегодно во всем мире рождается более 100 000 младенцев с врожденной косолапостью. Около 80% случаев происходит в развивающихся странах^[1]. Метод серийной манипуляции и гипсования по Понсети приближается к достижению конечной цели лечения, то есть достижения функциональной, безболезненной, стопы с хорошей подвижностью и без мозолей, преодолевая проблемы обширных рубцов, остаточной боли и недостаточной коррекции, наблюдаемые при других процедурах, таких как бинты Гиппократа и гипсовые повязки по Киту, а также хирургическое лечение.^[1]

После заключительной манипуляции в лечении косолапости, остается некоторая эквинусная деформация в голеностопном суставе, которая сохраняется. На этой стадии общий балл Пирани составляет обычно 0, кавус, аддукция и варус исправлены, головка таранной кости полностью покрыта, и стопа имеет угол абдукции 50–70°. В некоторых случаях эквинус можно исправить манипуляцией, но в 90% случаев ахиллово сухожилие слишком туго, и требуется тенотомия. Более 90% случаев требуют тенотомии^[2]. Тенотомия Ахилла также называется перкутанной тенотомией, тенотомией удлинения ахиллова сухожилия или удлинением/тенотомией пяточного сухожилия.

Тенотомия исправляет жесткую эквинус. Это полное разрезание ахиллова сухожилия, а не его удлинение. Она создает очень небольшой разрез - это известно как перкутанная («через кожу») тенотомия. Это необходимо, потому что хотя ткани поддаются мягкому растяжению, коллаген ахиллова сухожилия более ограничивающий, чем капсула сустава и связки, и не реагирует на растяжение так предсказуемо.^[2] У младенцев сухожилие заживает достаточно в течение 3 недель.

Запомните: в большинстве случаев после метода Понсети все еще требуется тенотомия.

Показания к тенотомии

Присутствуют ли все следующие признаки?

• Головка таранной кости закрыта (балл Пирани обычно = 0)
• Стопа отводится под углом 50–70 градусов
• Пятка в вальгусе или как минимум нейтральна

Если да, приступайте к тенотомии.

Если нет, стопа может требовать больше манипуляций и гипсования.

В редких случаях, когда вышеуказанные критерии достигнуты, ахиллово сухожилие не будет напряжено, и если оно позволяет тыльное сгибание более чем на 15°, тенотомии можно избежать.

Запомните: закройте таранную кость до тенотомии

Соображения

• Общайтесь с хирургом ПЕРЕД тенотомией.
• Ожидайте дату через баллы Пирани, используя график, если возможно.
• Предоставьте время для вопросов родителей.
• Решите, кто будет держать/гипсовать.
• Измерьте стопу, чтобы подготовить брейс, который будет нужен на следующем посещении.
• Документы и информированное согласие родителей или опекуна.
• Среда клиники: спокойная, тихая, кормление младенца^[2]

Необходимое оснащение

Тенотомия ахиллова сухожилия может быть выполнена в клинике Понсети под местной анестезией, некоторые команды предпочитают выполнять тенотомию ахилла в операционной. Для этого требуется следующее оборудование:

• Стерильное поле, льняное или бумажное стерильное покрытие
• Антисептик
• Небольшой шприц с тонкой иглой (25г или меньше - идеально подойдет инсулиновый шприц)
• Местная анестезия Лидокаином 1-2% (введение 0,5-1 мл)
• Перчатки
• Лезвие №15
• Стерильный марлевый тампон
• Таймер на 5 минут (давление на рану) или до остановки кровотечения
• Подходящий подкладка должна быть готова
• 2 обученных человека: 1 для выполнения тенотомии и 1 для помощи^[2]

Процедура

Это может быть сделано в клинике ортопедическим хирургом или опытным и обученным врачом. Требуется два человека, один держит стопу, другой выполняет тенотомию. Человек, держащий стопу, захватывает ногу под коленом и среднюю часть стопы, колено ребенка в разгибании. Применяется обильная антисептическая обработка пятки и голеностопа, охватывающая медиальную и латеральную стороны. Небольшое количество местной анестезии вводится медиально к ахиллову сухожилию на 1 см выше его прикрепления. Если используется слишком много анестезии, сухожилие трудно нащупать.

Вставьте нож (хорошо работает скальпель №15 или лезвие бобра) с медиальной стороны, параллельно и под (передней) сухожилию примерно на 1 см выше его прикрепления к пяточной кости. Поверните острую сторону ножа к сухожилию и выполните тенотомию. Чувствуется "расслабление", достигнутое после полной тенотомии. Часто слышен звук "щелчка". Будет получено от 10 до 20 градусов дополнительного тыльного сгибания.

Фотографии слева направо: 1. Очистка кожи 2. Введение местной анестезии 3. Тенотомия 4. Увеличение тыльного сгибания после тенотомии

Очистите кожу спиртом для удаления бетадина. Наложите стерильную повязку на рану. Наложите плотное давление на 5 минут (или до остановки кровотечения) на место разреза. Наложите гипсовую повязку после тенотомии: держите колено в согнутом положении на 90 градусов. Оборудуйте подкладкой под гипс. Наложите хорошо смоделированный гипсовый бинт на выше колена с ногой в максимальном тыльном сгибании (не менее 15 градусов) и 50-70 градусов абдукции (без эверзии). Последний гипс должен носиться 3 недели. Пациент должен оставаться в отделении на 1 час для проверки кровотечения и циркуляции.^[2]

Эффективность тенотомии

Некоторые клиницисты выражают обеспокоенность по поводу выполнения полной тенотомии (полного разреза) ахиллова сухожилия, опасаясь, что эта процедура приведет к повреждениям. Однако ультразвуковое исследование детей, перенесших тенотомию ахилла в рамках лечения косолапости, показало регенерацию сухожилия; большинство сухожилий были клинически целыми через 3 недели, и после 6 недель все были целыми.^[3] Перкутанная тенотомия ахилла безопасна, недорога, эффективна и является легкой процедурой, используемой для ускорения коррекции эквинусной деформации при идиопатической косолапости с очень низким уровнем осложнений.^[4]

Тенотомия у детей старшего возраста является противоречивой областью. Исследование детей старшего возраста (7-11 лет), прошедших тенотомию ахилла, показало, что ни у одного из участников не было слабости икроножной или камбаловидной мышц.^[5] Однако максимальный возраст, до которого может использоваться тенотомия, не установлен, предполагается, что процедура удлинения с использованием трех разрезов может заменить полную тенотомию у детей старшего возраста.^[5] Эта тема требует дальнейшего исследования.

Ошибки при тенотомии

Преждевременная коррекция эквинус - Попытки исправления эквинус до того, как исправлены варус пятки и супинация стопы, приведут к деформации "рокер-боттом" (плоской стопы). Эквинус через подтаранный сустав можно исправить только в случае абдукции пяточной кости. Тенотомия показана после полной коррекции кавуса, аддукции и варуса.

Неудача в выполнении полной тенотомии - Внезапное удлинение с "щелчком" или "хлопком" сигнализирует о полной тенотомии. Неудача в достижении этого может указывать на неполную тенотомию. Повторите маневр тенотомии, чтобы обеспечить полную тенотомию, если нет "щелчка" или "хлопка."^[6]

Управление после тенотомии

Гипс после тенотомии остается на 3 недели. Перед тенотомией важно заказать брейсы и записаться на примерку брейса. Ступня должна быть в положении дорсифлексии и абдукции для установки в брейс. Последний гипс накладывается со стопой в 50-70 градусов абдукции и не менее 15 градусов дорсифлексии. После снятия последнего гипса через 3 недели происходит коррекция кавуса, аддукции, варуса и эквина (CAVE).

После гипсования назначается брацею абдукционного ортоза для стопы (FAO), состоящий из пары прямых высоких ботинок и соединенной шины, чтобы предотвратить рецидив деформации.

Физиотерапия после тенотомии:

Цель должна быть в том, чтобы восстановить каждого ребенка до его максимальной функциональной способности^[7].

1. Упражнения на диапазон движений :
   • в проксимальных суставах бедра и колена.
   • постепенно от пассивных к активным на голеностопе — предплюсне и среднем отделе стопы (по согласованию с хирургом, выполняющим процедуру)
2. Упражнения на опору:
   • Сосредоточиться на сенсорных данных и обратной связи через ноги, и предоставлять ребенку возможность поддерживать контакт с поверхностью всей подошвенной поверхностью.
   • Попробуйте установить ребенка в нейтральное положение ноги до нагрузки.
3. Укрепление: Начать укрепление как проксимальных, так и дистальных мышц нижних конечностей.
   • позволяйте игровые активности, такие как пинание мяча.
4. Тактильное/Проприоцептивное переобучение:
   • Представьте ребенку различные текстурированные поверхности, укладывая под ноги, чтобы ребенок мог почувствовать и взаимодействовать с ними (мягкое одеяло, резиновый коврик, динамодиск).
   • Способствуйте опоре на разных поверхностях.
5. Тренировка походки.
   • Консультируйте родителей о необходимости использования соответствующих ортопедических изделий для поддержания коррекции.

Ссылки