Войти

Ахиллово сухожилие

17.10.2024
19 просмотров
Вопросы и комментарии

Анатомия

Ахиллово (пяточное) сухожилие является общим сухожилием, разделяемым между икроножной мышцей и камбаловидной мышцей задней поверхности ноги. Оно соединяет две мышечные группы (в совокупности, трехглавую мышцу голени) с пяточной костью. Обычно сухожилие закручивается на 90 градусов на своем пути к пятке, так что икроножная мышца прикрепляется латерально, а камбаловидная - медиально.[1] Это самое толстое сухожилие в человеческом теле, и оно способно выдерживать большие силы натяжения.[2]

Подкожная пяточная сумка позволяет коже двигаться по согнутому сухожилию. Глубокая бурса ахиллова сухожилия уменьшает трение, позволяя свободное движение сухожилия по костям.[1]

Прикрепления

Сухожилие берет начало от латеральной и медиальной головки икроножной мышцы и камбаловидной. Крепится к задней поверхности пяточной кости. Сухожилие подошвенной мышцы также сливается с медиальной стороной ахиллова сухожилия проксимальнее его точки прикрепления.[3]

Функция

Через действие трехглавой мышцы голени, которая поднимает пятку и опускает переднюю часть стопы, ахиллово сухожилие участвует в плантарном сгибании стопы (примерно 93% силы плантарного сгибания).[1] Сокращение икроножной и камбаловидной мышц приводит к передаче силы через ахиллово сухожилие, что в результате вызывает плантарное сгибание стопы. Это действие значительно важно в человеческой локомоции и движительных усилиях, ответственных за такие действия, как ходьба, бег и даже прыжки.[2][4] Эти движения оказывают наибольшую нагрузку на ахиллово сухожилие, с силой натяжения до десяти раз превышающей вес тела. Анатомия сухожилия обеспечивает как эластичность (отскок), так и амортизацию в стопе.[1] Это самое большое и сильное сухожилие в человеческом теле и способно поддерживать натяжные силы, создаваемые движением нижней конечности.[5]

Кровоснабжение

Ахиллово сухожилие получает свое кровоснабжение от продольных артерий, проходящих вдоль сухожилия от двух основных кровеносных сосудов[6]:

  1. Задняя большеберцовая артерия: которая снабжает проксимальные и дистальные участки.
  2. Малоберцовая артерия: которая снабжает среднюю часть.

В целом, сухожилие имеет относительно слабое кровоснабжение по всей длине, что измеряется количеством сосудов на квадратный сантиметр площади.[2] Кроме того, в средней части сухожилия существует относительная область гиповаскулярности, которая обычно является местом, где происходит большинство травм. Это было названо как способствующий фактор для ухудшенного заживления после травм.[2]

В целом, сухожилие имеет относительно слабое кровоснабжение по всей длине, как это измеряется количеством сосудов на квадратный сантиметр. Также существует относительно гиповаскулярная область в средней части, что коррелирует с местом многих травм: область приблизительно 2-6 см от точки прикрепления сухожилия. Некоторые также предположили, что плохая васкуляризация способствует ухудшенному заживлению после травм. Кровоснабжение сухожилия также уменьшается с возрастом.

Иннервация

Ахиллово сухожилие иннервируется нервами мышц, из которых оно формируется, и кожными нервами. Большеберцовый нерв в частности играет основную роль в его иннервации с меньшим участием большеберцового нерва.[7] Нервные окончания образуют продольный сплетение, которое снабжает афферентные волокна для большей части сухожилия.[8] Афферентные рецепторы в основном расположены вблизи остеотендинозного соединения и включают все четыре типа рецепторов: рецепторы давления тельца Руффини, чувствительные к движению тельца Паччини-Ватера, механорецепторы сухожилий Гольджи и свободные нервные окончания, служащие рецепторами боли.[7]

Патология/Травмы

Ахиллово сухожилие подвержено повреждениям при повторяющемся использовании или перегрузке. Такой тип травм обычно происходит у спортсменов и, как правило, связан со спортом или физическими упражнениями.[5]

Наиболее распространенные типы травм связаны с чрезмерной нагрузкой и нарушениями ахиллова сухожилия, из которых 55%-65% диагностируются как ахиллова тендинопатия. Проблемы вставки (ретрокальканеальная бурсит и вставочная тендинопатия) составляют 25%-35% случаев, с остальными случаями, диагностируемыми как частичные разрывы или не диагностированные полные разрывы.[5]

Полный разрыв ахиллова сухожилия, по расчетам, происходит со скоростью от 5.5 до 9.9 на 100,000 в Северной Америке и между 6 и 18 на 100,000 в Европе.[9] Примерно 60-75% разрывов происходит в спортивных мероприятиях, включая баскетбол и футбол.[5]

Клиническое обследование

Пальпация

Стопа находится в подошвенном сгибании против сопротивления или веса тела, при этом наблюдается задняя часть ноги.

Обследование

Ахиллодиния

  • Пальпация и физическое обследование

[10]

  • VISA-A — это самооценочная анкета, которая оценивает симптомы и их влияние на физическую активность у пациентов с хронической ахиллодинией.

Разрыв ахиллова сухожилия

  • Тест Матлеса — это визуальный диагностический тест для предполагаемого разрыва ахиллова сухожилия.

[11]

  • Тест Томпсона используется для выявления полного разрыва ахиллова сухожилия и проводится путем сжатия икры.

[12]

Физиотерапевтические техники

Ахиллодиния

Сводка вмешательств для лечения ахиллодинии представлена в набор инструментов для лечения ахиллодинии.

Разрыв ахиллова сухожилия

Оптимальное лечение острого разрыва ахиллова сухожилия является предметом жарких дискуссий[13], но его можно разделить на:

  • Открытое оперативное
  • Чрескожное оперативное
  • Неоперативные виды.[5]

Если врач настаивает на нехирургическом подходе, стопа обычно фиксируется в гипсе или шине в положении подошвенного сгибания. Это лечение может быть дополнено ранней физиотерапией.[14]

Совсем недавно Американская академия ортопедических хирургов (AAOS) выпустила руководства на основе доказательной медицины по лечению разрывов ахиллова сухожилия. Ни одна из рекомендаций не отмечена как "сильная", но на основе экспертных мнений рекомендуется необходимость проведения детального анамнеза и физического обследования для постановки диагноза.[9][13] Группа также рекомендует более осторожный подход в проведении оперативного лечения для некоторых пациентов, включая тех, у кого диабет и/или невропатия, 65 лет и старше, с ожирением или ведущих сидячий образ жизни, с иммунокомпрометацией и употребляющих табак.[9] Единственные рекомендации, отмеченные как "умеренные" по своей силе (качественные доказательства), касаются послеоперационных мероприятий. Эти рекомендации включают:

  1. Защитную нагрузку и
  2. Использование защитного устройства, которое позволяет передвигаться через 2-4 недели после операции.[13][9]

Обзор по этой теме настаивает на информировании пациентов о потенциальных рисках и преимуществах каждого типа лечения, включая как оперативные, так и неоперативные виды.[13]

Заживление

Метаанализ рандомизированных испытаний по восстановлению разрыва ахиллова сухожилия предполагает, что неоперативный подход, в котором используется подошвенное сгибание для создания аппозиции сухожилий, может позволить адекватное заживление. Функциональное бандажирование и модификация послеоперационной мобилизации, включая ежедневные активные упражнения на подошвенное сгибание, могут стимулировать заживление сухожилий и снижать потенциальную частоту повторных разрывов.[14]

Ресурсы

  Обзор литературы для оценки эффективности консервативных эксцентрических упражнений для лечения ахиллодинии.

  Руководство и отчет о доказательствах AAOS: Диагностика и лечение острого разрыва ахиллова сухожилия (2009)

Литература

 

  1. ↑ 1.0 1.1 1.2 1.3 Moore KL, Agur AMR, Dalley AF. Essential clinical anatomy. 4-е изд. Балтимор: Lippincott Williams & Wilkins, 2011.
  2. ↑ 2.0 2.1 2.2 2.3 Wong M, Kiel J. Анатомия, костный таз и нижняя конечность, ахиллово сухожилие. StatPearls Publishing; Январь 2020 г. Доступно с: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499917/+2018. [Доступ 30 сентября 2020 г.].
  3. ↑ Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. Gray's anatomy for students. 2-е изд. Филадельфия: Churchill Livingstone Elsevier, 2010.
  4. ↑ Williams SK, Brage M. Боль в пятке-подошвенный фасциит и ахилловый энтезопатия. Clinics in sports medicine. Январь 2004 г.; 23(1):123.
  5. ↑ 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 Järvinen TA, Kannus P, Paavola M, Järvinen TL, Józsa L, Järvinen M. Травмы ахиллова сухожилия. Current opinion in rheumatology. 1 марта 2001 г.; 13(2):150-5.
  6. ↑ Abate M, Salini V. Ахиллова тендинопатия средней части у бегунов с метаболическими нарушениями. European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology. 9 апреля 2019 г.; 29(3):697-703.
  7. ↑ 7.0 7.1 O'Brien M. Анатомия ахиллова сухожилия. Foot and ankle clinics. 1 июня 2005 г.; 10(2):225-38.
  8. ↑ Doral MN, Alam M, Bozkurt M, Turhan E, Atay OA, Dönmez G, Maffulli N. Функциональная анатомия ахиллова сухожилия. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 1 мая 2010 г.; 18(5):638-43.
  9. ↑ 9.0 9.1 9.2 9.3 Американская академия ортопедических хирургов. Диагностика и лечение острого разрыва ахиллова сухожилия. Розмонт: American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2009. Доступно по адресу: http://www.aaos.org/Research/guidelines/atrguideline.asp
  10. ↑ Clinically Relevant Technologi. Тест пальпации ахиллова сухожилия (CR). Доступно с: https://www.youtube.com/watch?v=a9FI_0HpQ5Y [Доступ 18 марта 2015 г. ]
  11. ↑ MSK Medicine. Тест Матлеса. Доступно с: https://www.youtube.com/watch?v=7Vw9g-aI5pQ [Доступ 18 марта 2015 г.]
  12. ↑ Clinically Relevant Technologi. Тест Томпсона (CR). Доступно с: https://www.youtube.com/watch?v=GtJF5cUmslI [Доступ 18 марта 2015 г.]
  13. ↑ 13.0 13.1 13.2 13.3 Pedowitz D, Kirwan G. Разрывы ахиллова сухожилия. Current reviews in musculoskeletal medicine. 1 декабря 2013 г.; 6(4):285-93.
  14. ↑ 14.0 14.1 Soroceanu A, Sidhwa F, Aarabi S, Kaufman A, Glazebrook M. Хирургическое против нехирургического лечения острого разрыва ахиллова сухожилия. J Bone Joint Surg Am 2012;94(23):2136-2143.

```

Вопросы и комментарии