Войти

Автономная дисрефлексия

19.02.2025
13 просмотров
Вопросы и комментарии

Введение

Автономная дисрефлексия (АД) - это распространенное опасное для жизни состояние после травмы спинного мозга (ТСМ), которое обычно возникает, если ТСМ находится на уровне Т6 или выше. АД характеризуется внезапным, преувеличенным рефлекторным повышением кровяного давления в ответ на вредный стимул, обычно это растяжение мочевого пузыря или кишечника, возникающее ниже неврологического уровня повреждения (НЛП) [1].

[2]

Признаки и симптомы

Острая автономная дисрефлексия характеризуется

  1. Тяжелая пароксизмальная гипертензия, связанная с пульсирующими головными болями
  1. Обильное потоотделение и пилоэрекция выше уровня повреждения
  2. Покраснение кожи выше уровня поражения (вазодилатация)
  3. Брадикардия
  4. Холодная, бледная кожа ниже уровня повреждения (вазоконстрикция)
  5. Нарушения зрения, головокружение и тревога или ощущение гибели, которые иногда сопровождаются когнитивными нарушениями[3][1][4].

Патофизиология

  • Кожные или висцеральные триггеры ниже уровня повреждения посылают афферентные сигналы в интермедиолатеральные серые столбы спинного мозга, инициируя аномальную симпатическую активность рефлекторной нервной системы от T6 до L2.
  • Симпатический ответ усиливается из-за отсутствия компенсаторной нисходящей парасимпатической стимуляции и внутрипосттравматической гиперчувствительности.
  • Приводит к диффузной вазоконстрикции, обычно в нижней 2/3 тела, и значительному повышению артериального давления, несмотря на максимальные парасимпатические усилия по вазодилатации выше уровня повреждения (в интактной автономной системе это повышенное кровяное давление активирует каротидный синус и дугу аорты барорецепторы, приводящие к парасимпатическому ответу, замедляющему сердечный ритм через вагусную нервную активность и вызывающую диффузную вазодилатацию для корректировки исходного повышенного симпатического тонуса[5].
  • У человека с травмой спинного мозга нормальный парасимпатический ответ из мозгового вазомоторного центра не может распространяться ниже уровня травмы спинного мозга и генерализованная вазоконстрикция продолжает воздействовать на спланхнические, мышечные, сосудистые и кожные артериальные циркуляционные сети.
  • Это приводит к системной гипертензии, которая часто бывает тяжелой и потенциально опасной для жизни.
  • Компенсаторная вагальная и парасимпатическая стимуляция приводит к брадикардии и вазодилатации, но только выше уровня травмы спинного мозга[4].
    Автономная дисрефлексия

Этиология

Причина этого состояния - травма спинного мозга, обычно на уровне T6 или выше. Во время исследования эпизод АД был описан как повышение систолического артериального давления по крайней мере на 20-40 мм рт.ст. или более выше исходного уровня[4]. Тяжелый эпизод обычно будет иметь систолическое артериальное давление по крайней мере 150 мм рт.ст. или более чем на 40 мм рт.ст. выше исходного уровня пациента. Чем выше уровень травмы, тем больше тяжесть кардиоваскулярной дисфункции. Тяжесть и частота эпизодов автономной дисрефлексии также связаны с тяжестью травмы спинного мозга, а также с его уровнем. Пациенты с полным повреждением спинного мозга более чем в три раза более подвержены развитию автономной дисрефлексии, чем те, у кого неполные повреждения (91% против 27%)[6].

Автономная дисрефлексия не развивается до окончания периода спинального шока, когда рефлексы восстановлены[4]. Самый ранний зарегистрированный случай произошел на четвертый день после травмы. Большинство пациентов (92%), которые в конечном итоге разовьют автономную дисрефлексию, сделают это в течение первого года после своей травмы.

Шесть "Б", которые являются распространенными триггерами автономной дисрефлексии[1]:

  1. Мочевой пузырь (блокировка катетера, растяжение, камни, инфекция, спазмы)
  2. Кишечник (запор, закупорка)
  3. Анальное отверстие (геморрой, проблемы с прямой кишкой, анальный абсцесс, трещина)
  4. Фурункулы (кожные поражения, инфицированные язвы)
  5. Кости (переломы, вывихи)
  6. Дети (беременность)

Растяжение мочевого пузыря - самая частая причина примерно 85% всех случаев и является самым распространенным триггером, за которым следует закупорка кишечника[7].

Диагностика

Наиболее распространенной начальной жалобой является сильная пульсирующая головная боль. Если пациент с травмой спинного мозга (травма спинного мозга на уровне или выше Т6) жалуется на сильную головную боль, врач должен немедленно проверить его кровяное давление. Если АД повышено, может быть поставлен предварительный диагноз автономной дисрефлексии.

Диагноз также может быть поставлен на основании истории предыдущих эпизодов автономной дисрефлексии с известным триггерным событием, мониторинга жизненных показателей и наблюдения за развивающимися признаками и симптомами. У многих пациентов с травмами спинного мозга может быть гипотензия. Ортостатическая гипотензия встречается более чем у 50% пациентов с автономной дисрефлексией[8].

К счастью, большинство эпизодов относительно легкие и могут быть управляемы дома самим пациентом и его обычными опекунами без острой медицинской интервенции[3].

Эпидемиология

Автономная дисрефлексия поражает от 48% до 70% пациентов с травмой спинного мозга выше уровня Т6 и не очень часто встречается, если травма находится ниже Т10 у пациентов с травмой спинного мозга[5]. Синдром Гийена-Барре также может вызвать автономную дисрефлексию[9].

Физиотерапевтическое управление

В случае эпизода физиотерапевт должен выполнить следующие шаги:

  1. Посадите пациента вертикально, с ногами, свисающими вниз (укладывание пациента противопоказано).
  2. Сообщите находящемуся поблизости медсестре или врачу для получения помощи.
  3. Проверьте катетер на перегиб, закупорку, наполненность (сообщите медсестре, чтобы опустошила, если нужно).
  4. Удалите любую тесную одежду или сжимающие устройства, что поможет снизить артериальное давление, вызвав выплёскивание крови в брюшные и нижние конечности, а также устранит возможные раздражающие стимулы.
  5. Ищите другой потенциально вредный стимул ниже уровня NLI.
  6. Важные показатели должны тщательно наблюдаться, а выявление стимулирующего стимула должно быть предпринято немедленно.
  7. Артериальное давление следует проверять не реже каждых 5 минут, также стоит рассмотреть возможность использования артериальной линии. Вредные стимулы должны быть исправлены как можно скорее[10][1].
  8. Документируйте.

Примечание: если врач не может найти стимулирующий стимул, и вышеупомянутые шаги не приводят к снижению систолического артериального давления ниже 150 мм рт.ст. или менее чем на 40 мм рт.ст. от обычного базового уровня пациента, врач должен немедленно сообщить медицинскому персоналу (врачу или медсестре).

Осложнения

Общие осложнения автономной дисрефлексии:

  1. Лёгочный отек
  2. Дисфункция левого желудочка
  3. Открепление сетчатки
  4. Внутричерепное кровоизлияние
  5. Судороги или смерть.
  6. Если у пациента есть заболевание коронарных артерий, эпизод автономной дисрефлексии может вызвать инфаркт миокарда[4].

Прогноз

Прогноз автономной дисрефлексии благоприятен, если состояние определяется рано, и пациенты с повреждением спинного мозга и их опекуны получают достаточное образование.

Дифференциальный диагноз

  • Острый гломерулонефрит
  • Тревожность
  • Синдром Кушинга
  • Употребление препараты или передозировка (например, стимуляторы, особенно алкоголь, кокаин или левотироксин)
  • Гиперальдостеронизм
  • Гипертиреоз
  • Внутричерепное кровоизлияние
  • Ишемический инсульт
  • Нефритический и нефротический синдром
  • Поликистозное заболевание почек

Ресурсы

Отличный бесплатный информационный веб-сайт, посвященный образованию пациентов и профессионалов о повреждениях спинного мозга, можно найти на сайте Международного общества спинного мозга (ISCoS) веб-сайт e-learning модули. Он предоставляет образовательные модули, предназначенные для всех этапов и уровней повреждения спинного мозга как для непрофессионалов, так и для медицинского персонала[4].

[11]

Ссылки

  1. ↑ 1.0 1.1 1.2 1.3 Allen KJ, Leslie SW. Автономная дисрефлексия. В StatPearls [Интернет] 2022 Feb 14. StatPearls Publishing.
  2. ↑ Dr Matt & Dr Mike. Автономная дисрефлексия. Доступно на: http://www.youtube.com/watch?v=eocOmytfg8s последний доступ 6/6/2009]
  3. ↑ 3.0 3.1 Khastgir J, Drake MJ, Abrams P. Распознавание и эффективное управление автономной дисрефлексией при травмах спинного мозга. Экспертное мнение по фармакотерапии. 2007 May 1;8(7):945-56.
  4. ↑ 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 Lakra C, Swayne O, Christofi G, Desai M. Автономная дисрефлексия при травме спинного мозга. Практическая неврология. 2021 Dec 1;21(6):532-8.
  5. ↑ 5.0 5.1 Karlsson AK. Автономная дисрефлексия. Спинной мозг. 1999 Jun;37(6):383-91.
  6. ↑ Del Fabro AS, Mejia M, Nemunaitis G. Исследование связи между автономной дисрефлексией и интратекальным баклофеном у пациентов с травмой спинного мозга. Журнал медицины спинного мозга. 2018 Jan 2;41(1):102-5.BibTeXEndNoteRefManRefWorks
  7. ↑ Shergill IS, Arya M, Hamid R, Khastgir J, Patel HR, Shah PJ. Важность автономной дисрефлексии для уролога. Международный журнал урологии. 2004 May;93(7):923-6.
  8. ↑ Gibbons CH, Freeman R. Замедленная ортостатическая гипотензия: частая причина ортостатической непереносимости. Неврология. 2006 Jul 11;67(1):28-32.
  9. ↑ Автономная дисрефлексия https://medlineplus.gov/ency/article/001431.htm
  10. ↑ Trop CS, Bennett CJ. Автономная дисрефлексия и ее урологические последствия: обзор. Журнал урологии. 1991 Dec 1;146(6):1461-9.
  11. ↑ PT Exam Prep. Темы для изучения: Автономная дисрефлексия легко. Доступно на: http://www.youtube.com/watch?v=AMjKn7w4C1o[последний доступ 25/4/2022]

Вопросы и комментарии